Бедность - порок

Качество российских законов, ведомственных приказов и инструкций не критикует разве что ленивый. Но документы ни в чем не виноваты. Виноваты люди, которые их готовят. Неудивительно, что на мою статью в «МГ» «От нищеты до туберкулеза - один шаг» (см. № 68 от 08.09.06) откликнулся бывший чиновник, руководитель отдела бывшего Минздрава СССР, кандидат медицинских наук Л.Капков, ныне руководитель отдела статистики Центрального НИИ туберкулеза РАМН. Видимо, к сонму циркуляров, которые Л.Капков перечисляет в своем отклике «В чем провинился документ?» (см. «МГ»№ 2 от 12.01.07), он непосредственно приложил руку. Поэтому реакция с его стороны естественна.

Не все, конечно, приказы и инструкции плохие или ненужные. Однако противоречий, нечетких формулировок, позволяющих двояко толковать некоторые документы, предостаточно. В частности, это касается приказа № 50.

Но я бы не стал по этому поводу еще раз браться за перо и бумагу. И возмутила меня не сама реакция Л.Капкова, а ернический, оскорбительный тон по отношению к некому «большинству» главных врачей и автору. Суть его резюме примерно такова: нет плохих законов, есть плохие исполнители. Но тем не менее заканчивается статья Л.Капкова словами «должны быть составлены новые инструкции по вводимым учетно-отчетным статистическим документам». Так если приказ хорош, то зачем нужны новые инструкции?

Терминами делу не поможешь

А лейтмотивом моей статьи было совсем не то, о чем пишет мой оппонент. В своей статье я утверждал, что победить туберкулез в наших условиях мы пока не можем, потому что в России много бедных и обездоленных людей. Более четверти населения находится за порогом бедности. Именно эти слои населения являются «поставщиками» наиболее тяжелых, запущенных форм болезни, и именно в этой категории населения отмечается самая высокая смертность от инфекции. Никакие технические средства, в том числе цифровая флюорография и новые технологии выявления и лечения туберкулеза, не решат эту проблему. Ликвидировать его невозможно, пока не будет устранена главная проблема в стране бедность.

И это подтверждает наука, которая не стоит на месте. Фундаментальное, очень интересное исследование провела группа ученых Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН, возглавляемого членом-корреспондентом РАМН В.Медиком. Была изучена так называемая исчерпывающая заболеваемость, то есть выявляемая по обращаемости плюс в ходе тотального обследования больших групп населения. Было установлено, что «скрытая» заболеваемость среди, казалось бы, здоровых людей, которые и не думали обращаться к врачу с жалобами на здоровье, составляет практически 15-20% от уровня официальной зарегистрированной по той или иной нозологии. Это подтвердило необходимость возобновления и финансирования целевых профилактических осмотров в нашей стране, а также необходимость диспансеризации населения.

Но самое главное, что в ряду причин высокой заболеваемости населения области ученые назвали низкое качество жизни, алкоголизацию и вредные привычки, что в свою очередь привело к депопуляции населения, низкой продолжительности жизни (у мужчин 54,9 года, у женщин - 71,4 года) и деградации физического и умственного здоровья детей.

Говорит об этом открыто и Президент РФ В.Путин. Он неоднократно высказывался о необходимости ликвидации социального разрыва между богатыми и бедными. Собственно, на это нацелены и национальные проекты, действующие в нашей стране. Хотя они и не решают проблему бедности, но, несомненно, повысят качество жизни россиян.

Кстати, я неоднократно затрагивал в своих статьях эту тему. Однако медицинские «верхи» словно не слышат этого призыва и наложили своеобразное табу на понятия «бедность» и «нищета». Аналогичная ситуация и в нашей фтизиатрии. На всех конференциях, официальных совещаниях на слуху термины «флюорография», «полирезистентность», «схемы лечения». Словно только этим можно решить все проблемы туберкулеза. Однако дело совсем в другом.

Тревога остается

Ситуация по заболеваемости и смертности от туберкулеза по-прежнему остается напряженной и сложной, как в России в целом, так и в Новгородской области в частности. Особенно это касается социально дезадаптированных категорий населения, таких как мигранты, беженцы, лица без определенного места жительства.

Кстати, никто сегодня в России не может четко сказать, сколько у нас так называемых бомжей. Подсчитали официальных мигрантов, беженцев, а вот сколько же на самом деле этих бедолаг по всей стране, никто не знает. И как проводить среди них противотуберкулезные мероприятия, если они неизвестны? Органы милиции разводят руками, нет законных оснований для их учета. Социальная опека отвечает почти то же самое. Опять же для примера сошлюсь на свою область. В Великом Новгороде создана и действует гостиница на 25 коек для бездомных. В ней они могут найти кров, ночлег и разовое питание в течение месяца. В год набирается 200-250 человек. В то же время по области умерло от туберкулеза 44 человека из числа бездомных, которые в этой гостинице никогда не проживали.

Если экстраполировать заболеваемость и смертность среди заключенных на бомжей (по социальной близости), то получится, что количество последних в Новгородской области составит несколько тысяч человек. Видимо, подобная ситуация по всей стране. Вот такие невеселые выводы можно сделать из этого.

Повторюсь: это теоретические подсчеты, сколько таких лиц на самом деле, неизвестно. Поэтому я и предложил, что одной из главных мер борьбы с туберкулезом должна быть избрана разработка государственной программы по борьбе с бедностью.

Что касается моих взглядов на лечение лекарственной устойчивости, то я здесь никаких Америк не открывал. Я передал все возрастающую тревогу многих участников научной конференции в Москве и свою собственную о том, что интенсивное лечение инфекции не всегда приведет к желаемым результатам. Тем более что ряд выступавших ученых не только на этой конференции, но и на других, вообще считают, что интенсивное лечение туберкулеза в том виде, в котором оно проводится сейчас, путь в никуда. МБТ быстрее приспосабливаются к меняющимся условиям среды, чем изобретаются новые противотуберкулезные препараты. Кстати, такие препараты, в том числе и дорогостоящие, наносят иногда ущерб организму не меньше, чем сама инфекция. В моей практике были случаи, когда люди теряли зрение или слух, или зарабатывали токсические гепатиты. И это, к сожалению, совсем не редкость.

Но это не значит, что я противник активной терапии туберкулеза. Совершенно нет. Взамен же я предлагал внедрять новые методы лечения, возможно, восстановить старые, оправдавшие себя, но уже на новой научной основе. Да, имеется огромное количество методик, рекомендаций, поступающих из наших НИИ туберкулеза. Они неплохие. Некоторые даже очень полезные, особенно по патогенетической терапии. Но в основном они все же посвящены схемам химиотерапии в тех или иных вариациях. А вот ноухау в лечении туберкулеза медицинская наука пока не дает, хотя предпосылки и научные наработки в этом направлении имеются. Надо смелее их внедрять. А для этого нужна опора на фундаментальные исследования. Взять, к примеру, низкоинтенсивную лазерную терапию. Она широко применяется в медицине, в том числе и во фтизиатрии, но официальных научных рекомендаций по этому вопросу мало.

Неприятные примеры

А теперь я хочу ответить на некоторые комментарии и высказывания Л.Капкова. Конечно, в любой статье можно взять отдельную фразу и найти в ней существенные изъяны, что, собственно, и сделал оппонент. Но я писал статью не ради ведомственного спора (это действительно можно сделать на очередной нашей конференции), а ради того, чтобы привлечь внимание общественности, чиновников всех уровней к проблеме борьбы с туберкулезом в стране.

Итак, вопрос мнения большинства и меньшинства сложный, неоднозначный. И я могу согласиться с Л. Капковым, что не всегда большинство бывает право. Но это лишь до тех пор, пока оно не стало квалифицированным в каком-то вопросе. Ну, скажем, если бы колхозное собрание обсуждало вопрос эстетики искусства французских импрессионистов и вынесло вердикт «не нравится!», это понятно. Другое дело, когда обсуждают проблему знающие люди, хотя они тоже могут ошибаться, но как показывает практика, делают они это значительно реже, чем меньшинство. Так что к большинству надо прислушиваться.

Что касается комментариев Л.Капкова относительно приказа № 50, то я мог бы привести массу контраргументов в свою защиту. Остановлюсь лишь на некоторых.

В частности, по формам учета и отчетности о больных туберкулезом. Форма-то действительно одна № 03-ТБ/у. Но состоит она из 42 параметров. И чтобы ее заполнить, нужны сведения, которые берутся из других источников из журналов лабораторной регистрации микроскопии и посевов мокроты (формы ТБ-04 (02) и ТБ-04 (01), и т.д. Таких «первичных» форм учета набирается как раз 8. Но еще существует и медицинская карта лечения больного туберкулезом (форма № 01-ТБ/у). Если больной лечится амбулаторно, фтизиатр обязан ее заполнять. Она, в свою очередь, состоит из 20 блоков. Так что кто здесь лукавит, это еще вопрос.

Но дело не в их количестве, а в том, что для заполнения требуемой формы участковому фтизиатру (районному фтизиатру) требуется проделать большую работу. И самое главное все нужно делать вручную, так как компьютеров у районных и участковых фтизиатров нет. Да что районные, если в областном диспансере они не всегда имеются в достатке. Но даже не это останавливает работу, а то, что нет соответствующего программного обеспечения. Сколько раз нам обещали сделать единую удобоваримую программу? Но ее фактически нет. А представьте, если раньше районные фтизиатры и областные специалисты давали отчет о заболеваемости раз в год, то теперь они обязаны делать это как минимум четыре раза, да еще с массой дополнительной информации, которую постоянно запрашивают вышестоящие организации институты и министерство.

Вот последний пример. Совсем недавно пришел запрос из С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии: подготовить информацию о выполнении программы «Предупреждение, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа». По моим данным, этот запрос «родился» в недрах Минздравсоцразвития России. Так в этом запросе все: и эпидемиология по 22 индикаторам, и демография, и социальные показатели, в том числе данные по безработице и прочее, не имеющее к фтизиатрии прямого отношения. Там же ставилась задача охарактеризовать политическую поддержку, финансирование, человеческие ресурсы этой программы и т.д. Одним словом это серьезный научный труд, который не всегда под силу даже подготовленному главному врачу. В моей службе две недели несколько специалистов вместе со мной занимались тем, что составляли этот отчет. Размером он получился более 10 листов убористым шрифтом с примечаниями и огромным количеством цифрового материала. И работа велась не только специалистами организационно-методического отдела. Потребовались многочисленные показатели от специалистов районного, областного уровня и многих других ведомств и служб. В общем, хочу сказать, что фтизиатры не сидят без дела. А что будет, если будут упразднены должности районных фтизиатров, как, впрочем, и других узких специалистов, таких как наркологи, психиатры? Вопрос об этом фактически решен. Кто вообще тогда будет вести всю эту статистику, учет и лечение больных туберкулезом на районном уровне? Врачи общей практики или участковые терапевты? Вот над чем, как мне кажется, нужно работать организаторам и специалистам высокого уровня.

Последний пункт, по которому дает свой комментарий Л.Капков, мягко говоря, меня умилил. Лев Петрович ни больше ни меньше чуть ли не обвинил меня в нелюбви к программам ВОЗ по туберкулезу, да и вообще к международным организациям, работающим в России по этой проблеме. Как говорится, дело хозяйское: верить или не верить. Тем более что я особой любви, это правда, к программе DOTS-терапии, в том виде, как ее начинали подавать в России, действительно не испытывал. Выступал с этой позицией на страницах «МГ» и на научных конференциях, международных симпозиумах, совещаниях. Дело дошло до смешного. Когда делегация новгородских организаторов здравоохранения приехала в США для знакомства с работой по программе DOTS, ее встретили в Нью-Йоркском аэропорту плакатом с моим портретом и надписью: «Противники DOTS».

Но время шло, программы ВОЗ, в том числе и DOTS, были действительно адаптированы к нашим российским условиям, и неплохо работают, в том числе и в Новгородской области. И я горжусь, что внес, хоть может и маленькую, но свою лепту в это дело. И сейчас наша область успешно сотрудничает с рядом международных организаций в деле борьбы с туберкулезом. В частности, с «Глобальным фондом», «Комитетом Зеленого Света» по нескольким большим проектам. В нас, в наших врачах зарубежные коллеги видят надежных партнеров и грамотных специалистов. Мы со своей стороны отвечаем им взаимностью. Так что и этот пункт обвинений скорее надуманный, чем реальный.

В качестве заключения хочу сказать несколько слов о статистике и работе со статистическими материалами. Как говорила мой учитель по медицинской статистике Н. Гаудосинская, ученица известного медицинского статистика в области фтизиатрии Мигдаловича, «статистика это самая точная наука по весьма приблизительным данным». Я лично с уважением отношусь к статистике, но считаю, что она должна быть простой, удобной и достоверной. И документы, которые ее регламентируют, должны быть точно такими же. Тогда и не нужно будет каждый раз придумывать новые инструкции к действующим приказам.

Анатолий КАРПОВ, профессор.
Великий Новгород.