Тупики медицины и образ жизни

Трудно оказалось остаться «над схваткой», постоять в сторонке от разгорающейся на страницах газеты дискуссии, поводом для которой послужили сразу две публикации в № 52 от 17.07.2009. Речь о статье Юрия Мишустина «Летальный тупик кардиологии» и «нашем ответе Чемберлену» - статье Юрия Лисицына «Образ жизни определяет заболеваемость». Не оставил равнодушным и эмоциональный призыв главного врача кардиологического санатория «Березовая роща» в Пензенской области Леонида Кашлевского высказаться на столь животрепещущую тему (см.«МГ» № 65 от 02.09.2009 - «Что скажете, коллеги?»).

И как тут не вспомнить крылатую фразу классика марксизма-ленинизма: «Чтобы объединиться, надо сначала размежеваться!» Но в медицине, где всё больше правит бал узкая специализация, куда уж дальше «размежевываться». Может, поэтому и не хватает широты и целостности охвата в комментариях весьма именитых, но корпоративно «зашоренных» экспертов? Притчу о слоне и трех слепцах, полагаю, нет нужды напоминать. Предлагаю свое видение предмета спора.

Надеюсь, что солидный стаж терапевта, годы работы врачом линейной бригады скорой медицинской помощи с усовершенствованием по неотложной кардиологии, специализация по психиатрии-наркологии, высшая категория врача-психотерапевта, занимающегося лечением зависимостей, а также опыт организатора здравоохранения позволят непредвзято, без претензий на роль третейского судьи взглянуть на проблему под более широким углом зрения.

Немного фантасмагории
Давайте поиграем в ненаучную фантастику. Итак, под градом критических стрел кардиологи не выдержали, собрались, и всей своей ассоциацией навалились на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Но не будем забывать, что в соответствии с парадигмой узкой специализированно-сти они ответственны лишь за первую «С» в аббревиатуре, то есть за «сердечность».

Навалились и победили, в структуре смертности на первое место вышел инсульт. За него, как известно, «отвечают» неврологи и иже с ними, поскольку это уже исключительно «сосудистость». Нетрудно предположить, что незамедлительно «на ковер» будут вызваны двое: главный кардиолог и главный невролог. Одного наградят, другому укажут.

Фантазируем дальше. Вся неврологическая рать встает в рост за честь мундира и, со временем, передает эстафету лидерства в структуре смертности онкологам. (Поправки в сентенции «на ковер вызываются...» сделайте сами.) Далее ситуация тиражируется, но!.. Каждая узковедомственная инстанция впредь зубами держит взятые профессиональные высоты в негласном соперничестве - не стать козлом отпущения в конъюнктуре политических игр и общественного мнения. И наконец, через сколько-то десятилетий пальма первенства в структуре смертности народонаселения России торжественно, всё на том же затоптанном ковре, вручается... алопеции! Ура! Сбылась мечта человечества - раз уж вечно жить не выходит, то хотя бы умирать здоровенькими. Пусть от досадного, но безболезненного косметического дефекта.

Вам уже смешно, коллеги? Так зачем же тогда с поистине мазохистским рвением заниматься самобичеванием и друг в дружку пальцами тыкать?! Увы, в обозримом будущем человек будет обязан умирать. И «структура причин смерти у нас и в других экономически развитых странах, - согласно доводам Ю.Лисицына, - примерно одинакова». И кардиология со всеми ее возможностями всё еще «заточена» не столько на увеличение продолжительности жизни, сколько на качество остающегося, после манифестации болезни, ее отрезка. Косвенным свидетельством тому статистика смертности в целом и такой ее параметр, как ожидаемая продолжительность жизни. Кто не помнит, для современных мужчин в России - не долее 60 лет.

Ну а для тех, кому мои фантазии покажутся слишком вольными и некорректными, предлагаю абзац из статьи коллектива авторов «Какая судьба ждет центры здоровья?» (см. «МГ» № 74 от 02.10.2009). «Резервы здоровья людей могут различаться не только количественно, но и качественно, формируя разную предрасположенность к заболеваниям - одни склонны к атеросклерозу, другие - к раку и т.д. Поэтому одни и те же факторы риска могут у них по-разному влиять на жизнеспособность. Например, высокий холестерин крови и избыточная масса увеличивают риск смерти от ИБС. Но одновременно они уменьшают риск смерти от новообразований. Значит, едва ли правомерно снижение высокого холестерина у пациентов с предрасположенностью к раку. Что хорошо кардиологу, то может оказаться плохо онкологу. Такой эффект, обозначаемый термином «перекачка смертности», хорошо известен специалистам, но почему-то скрывается от медицинской общественности».
В качестве резюме придется еще раз процитировать академика Ю.Лисицына, тем более что приводимые им факты никто не оспаривает. Ни вверху, ни внизу. «Многолетние исследования позволили определить формулу обусловленности здоровья, в которой главную роль (сегодня это 56-57%) играет образ жизни как субъективный фактор. Среди других факторов установлено значение загрязнения внешней среды (20-25%), генетического риска (15-20%), здравоохранения (10-15%)». То есть, коллеги, мы с вами в самом хвосте института общественного здоровья. Кто-нибудь видел хвост, виляющий собакой? Напрашивается и другая метафора. Как известно, паровоз внешне весьма могучая и впечатляющая машина, да вот коэффициент его полезного действия - аккурат наши с вами 10-15% и составляет. А мы еще добрую часть пара в свисток выпускаем. Да ладно бы, в нужные уши свистели!..

А всё ли объяснит статистика?
До чего же мы до нее падки! До статистики. И сыплем, порой, и сыплем цифирью. На одну газетную полосу, на вторую... А всё потому, что еще на школьной скамье вколочено: «Статистика знает всё!» Положим, согласимся. Но добавим: всё-то, может быть, и всё, но точно не всех. И уж тем более не каждого. И нет сомнений, что моего деда, умершего от острой коронарной недостаточности 74 лет от роду, она записала в нужную графу. Нет сомнений и в том, что годовой демографический отчет тех времен подобающим образом анализировался. Правда, из него никак не следовало, что первый (в ряду последующих) инфаркт дед перенес в 43 года. Что до болезни он вел здоровый образ жизни: не пил, не курил, много ходил пешком, ежедневно физически трудился на свежем воздухе, «сидел» на низкокалорийной обезжиренной диете, словом, соблюдал все классические врачебные рекомендации... в условиях сталинских лагерей (о соотношении образа жизни с ее условиями см. статью академика Ю.Лисицына). После инфаркта, случившегося уже на свободе, дед вел еще более здоровый и активный образ жизни. Ничего, кроме нитроглицерина и валидола, не принимал. Умер в дороге, во время 300-километрового мотоциклетного пробега, в полном соответствии со своим пониманием качества жизни.

Вот почему лично мне статистика напоминает опоздавшего на поезд пассажира, который, в лучшем случае, видит лишь стоп-сигналы последнего вагона ушедшего состава. И это, заметим, если она «добросовестно заблуждается». А если она из каких-либо своекорыстных соображений привирает, то ничего, кроме одной единственной достоверной картинки - демографических ножниц, - от нее не ждите. Аргументы? Извольте.

Совсем недавно сам Президент РФ озаботился масштабами российского пьянства. Действительно, 18 л чистого алкоголя на душу населения в год, включая «пионеров и пенсионеров», цифра запредельная. Теперь позволю себе задать кардиологам риторический вопрос: а что, диагноз алкогольной миокар-диодистрофии уже отменен? А как часто он выносится? И следом задам такой же риторический вопрос патологоанатомам: а как часто ваши свидетельства о смерти начинаются с фразы «Хроническая алкоголизация...»? Хорошо, хоть с острой алкогольной интоксикацией как причиной летальных исходов всё более ли менее понятно. Лесковский Левша тому порукой.

Таким образом, не удержусь еще от одного сравнения. Статистика -что коробка с оловянными солдатиками - похоже, но безжизненно. Особенно это относится к медицинской статистике, где сама идея беспристрастной объективной систематизации наталкивается на массу субъективных погрешностей. Как учитываемой единицы, так и учитывающей.
 
Пси-фактор
Итак, под флагами доказательной медицины на теперешнего кардиологического пациента ополчились и высокие технологии, и фармация с таким реестром пилюль, который моему деду и не снился. Результат? Цитата из академика Е.Чазова, ставшая уже едва ли не хрестоматийной: «Почему, несмотря на появление новых методов диагностики, колоссальный арсенал различных лекарственных средств, хирургических и эндоваскулярных методов, эффективность лечения сердечно-сосудистых заболеваний не только не увеличивается, но, судя по росту больничной летальности, даже уменьшается?»
Так в чем дело? - вопрошает и Ю.Мишустин. И видит проблему в агрессивном диктате фармацевтической промышленности. И в готовности медицины принимать правила коммерческой игры. Но при этом игнорирует охотное желание самого пациента стать разменной пешкой в многоходовой партии.

Взять хотя бы статины. Исходя из здравого смысла, бороться с гипер-липидемией разумнее, физиологичнее, да еще и материально выгоднее методом диетотерапии. Это если ориентироваться на идеального пациента, возводящего любой врачебный совет в ранг железного пожизненного принципа. Но, увы, психология большинства людей настроена на иной, потребительский всего и вся подход - «лучше переесть, чем недоспать». Поэтому нетрудно догадаться, какому из двух алгоритмов, имеющих сопоставимый эффект, последует обыватель: «минус майонез» или «майонез плюс таблетка». Ну а там, где есть спрос, будет и предложение. Афи-лированность с фармкомпаниями ученых умов оставим на их совести. Дай бог, чтобы хотя бы сами пропагандисты свято верили в свойства рекламируемого товара.

А каким психологически желанным елеем вливаются в уши граждан легенды о так называемой средиземноморской диете и живительном для сердца ресвератроле, кладезем которого является красное вино! И о пользе ежедневной поллитра пива! Результат? Одна из моих пациенток, 35 лет, бизнесву-мэн, 2-3 раза в неделю «расслабляется» - выпивает по 5-6 л (!) пива за 3 часа сидения перед телевизором. А начиналось всё с «бутылочки». Теперь не знает, от чего хотелось бы избавиться в первую очередь - от тяги к спиртному или от кошмарного сна. Последнее, при такой перегрузке объемом, немудрено. Не говоря уже об алкогольных механизмах инсомнии. Ну и каким, спрашивается, |3-блокатором ее потом лечить, когда сердечно-сосудистая система и почки декомпенси-руются? Тем более что запивать таблетку она, не исключено, будет всё тем же пивом.

Прав, конечно, Ю.Мишустин, утверждая: «...15-20 лет назад пациенты кардиологических отделений были точно такими же «неправильными». Только почему-то умирали они гораздо реже». Прав, но только отчасти. Разумеется, слабости людей остались прежними. Зато как возросли возможности им потакать! И в социальном плане, и в материальном. А если иметь в виду спиртное, то еще и повсеместно и круглосуточно. Со всеми вытекающими из этого последствиями, включая «частоту умирания».

Не стреляйте в пианиста...
В заключение нельзя не затронуть и так называемую организационную составляющую. Порадовало интервью с руководителем частной клиники Александром Бронштейном, который «независим от вышестоящего начальства, поэтому от него всегда можно услышать авторитетное и откровенное мнение о ситуации в российском здравоохранении» (см. «МГ» № 70 от 18.09.2009 -«У пациента должна быть альтернатива»). Профессор А.Бронштейн сетует: «Согласно Конституции наше государство обеспечивает бесплатную общедоступную высококвалифицированную медицинскую помощь. Понятно, что это только декларируется и не выполняется на практике». Так сегодня никто и не удивляется, ни рядовой пациент, ни врач-практик, тому, что одна юридическая бумага манифестирует всеобщую доступность, а другая, тоже вполне официальная, устанавливает на эту доступность квоты. Понятия эти априори не совместимые. Удивляется, похоже, лишь академик Е.Чазов, что кардиологический «арсенал» не работает. А чему удивляться? Как и положено арсеналу, он на замке, под ключом, и ключик этот золотой. Не раз доводилось через СМИ слышать мнение академика РАМН Лео Бокерия о возможностях отечественной кардиохирургии, лейтмотив которого - и нужно оперировать больше, и можем оперировать больше, да денег нет.

Одно успокаивает. Согласно исследованиям сравнительной эффективности (см. «МГ» № 71 от 23.09.2009 - «План Обамы и доказательная медицина»), «...у большинства больных ИБС аортокоро-нарное шунтирование и коронарная ангиопластика не имеют преимуществ перед современной медикаментозной терапией в плане выживаемости и риска повторных инфарктов». Чему подтверждение история болезни моего деда.

И что же в таком случае нам, коллеги, делать? А просто-напросто не заниматься самобичеванием под стенания о стандартах. Страховая медицина без них немыслима. И поскольку смены ее вектора не предвидится, привыкайте. С профессиональным достоинством сами, и пациентов просвещайте и приучайте. Для чего, может быть, и стоит по примеру того пресловутого тапера повесить в кабинете на видном месте табличку: «Не пеняйте медицине, она лечит, как сказано». И как умеет. Хотя наверняка когда-нибудь будет уметь и лучше. При стремлении к здоровью самого человека.

Юрий СУПРУНОВ,
заведующи лечебно-
диагностическим центром
Новосибирского областного
госпиталя № 2 ветеранов войн.