Болезнь и синдром мойамойа

Синдром мойамойа представляет собой цереброваскулярное заболевание, которое предрасполагает к инсульту, ассоциированному с прогрессирующим стенозом внутримозговой внутренней сонной артерии. Уменьшенный поток крови в больших сосудах передней циркуляции мозга приводит к развитию компенсаторных коллатералей мелких сосудов вблизи апекса сонных, поверхностных кортикальных, лептоменингеальных и ветвей наружной сонной артерии, снабжающей твердую мозговую оболочку и основание черепа. В редких случаях в этот процесс вовлекается задняя мозговая циркуляция, включая базилярные и задние церебральные артерии.

Впервые описанная в 1957 г. «гипоплазия билатеральных внутренних сонных артерий», характеризующаяся ассоциированной патологической дилатацией коллатеральных сосудов по данным ангиографии, была позднее уподоблена «некоей дымке, похожей на ту, что выпускается при курении сигареты», что по-японски звучит как «мойамойа». Хотя термин «спонтанная окклюзия Виллизиева круга» был признан более приемлемой альтернативой, в Международной классификации болезни приведено название «мойамойа».

Характерная васкулопатия мойамойа, которая сопровождается выраженными ассоциированными патологическими состояниями, обозначается термином «синдром мойамойа». Больным, у которых неизвестны ассоциированные факторы риска, следует ставить диагноз «болезнь мойамойа».

Патогномоничные ангиографические находки являются билатеральными при болезни мойамойа, хотя тяжесть поражения сосудов может быть разной. Больным с односторонними поражениями сосудов ставят диагноз «синдром мой-амойа», даже если у них нет ассоциированных факторов риска. Однако контралатеральное поражение фактически развивается у 40% больных, первоначально имевших одностороннее поражение. Как бы ни было расценено описываемое патологическое состояние - синдром или болезнь, диагноз «мойамойа» определяется на основании данных ангиографии мозговых сосудов, независимо от вызвавших его причин.

Эпидемиология. Первоначально описанная у лиц азиатского происхождения, мойамойа теперь отмечается повсеместно у лиц самых разных этнических групп, включая американцев и европейцев. Пик частоты заболевания приходится на детей в возрасте около 5 лет и взрослых от 40 до 50 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.

Клиника. Симптомы и жалобы могут быть обусловлены изменениями кровотока вследствие стеноза внутренней сонной артерии. Природа этих симптомов может быть двоякая: одни вызваны ишемией головного мозга (инсульт, транзиторные ишемические атаки, припадки), другие - последствиями компенсаторных механизмов в ответ на ишемию (геморрагии из мелких коллатеральных сосудов, головная боль из-за дилатации трансду-ральных коллатералей). Индивидуальные вариации степени вовлечения артерий, прогрессирования стеноза, участков ишемии коры головного мозга и реакции на снижение кровотока объясняют большое разнообразие клинических проявлений.

В США у большинства заболевших взрослых и детей преобладают ишемические симптомы, хотя частота геморрагий среди взрослых встречается приблизительно в 7 раз чаще, чем у детей (20% против 2,8%). У детей чаще отмечается осложненный инсульт. Это связано с тем, что у них незрелая вербальная функция, они не могут ясно сообщить о транзиторной ишемической атаке, что приводит к более поздней диагностике и увеличивает вероятность осложненного инсульта.

Симптомы церебральной ишемии при мойамойа ассоциированы с участками головного мозга, снабжаемыми внутренними сонными артериями и средними церебральными артериями. Это лобная, теменная и височная доли. Гемипарезы, дизартрия, афазия и когнитивная недостаточность являются наиболее частыми симптомами.

У больных могут быть также припадки, дефицит зрения, синкопе или изменения личности, которые могут быть приняты ошибочно за психическое заболевание.

Ишемические симптомы могут быть транзиторными или иметь постоянный характер. Транзиторные ишемические атаки могут расцениваться как обычные для детей явления, например такие, как гипервентиляция с криком. Симптомы церебральной ишемии могут быть результатом напряжения или анестезии при малых хирургических вмешательствах. Предполагаемый механизм этих явлений состоит в том, что нормальные кортикальные сосуды, уже максимально дилатированные у больных с хронической ишемией, сокращаются в ответ на уменьшение парциального давления СО2, что вызывает гипервентиляцию, приводящую к уменьшению церебральной перфузии. Дегидратация также может вызвать ишеми-ческие симптомы. Внутричерепные геморрагии - обычное явление у взрослых с мойамойа, но они описаны и у детей. Локализация их может быть внутрижелудочковой, интрапаренхиматозной (особенно часто в область базальных ганглиев) или субарахноидальной. Гистологически кровотечение представлено разрывом хрупких коллатеральных сосудов, ассоциированных при мойамойа со стенозом внутренних сонных артерий. Усиленная циркуляция в основании головного мозга приводит к развитию церебральных аневризм (обычно в верхушке базилярной артерии или задней соединительной артерии). Это может быть другой причиной ге-моррагий при мойамойа.

У больных часто присутствует головная боль. Предполагают, что дилатация менингеальных и лепто-менингеальных коллатеральных сосудов может стимулировать ноци-цепторы твердой мозговой оболочки. Головная боль носит мигрене-подобный характер по качеству и рефрактерности к медикаментозной терапии. Она персистирует у почти 63% больных даже после успешной хирургической реваскуля-ризации. У некоторых больных головная боль снижается в течение 1 года после операции, отражая, вероятно, регрессию базальных коллатеральных сосудов.

Нарастающие ассоциированные с мойамойа коллатерали сосудов в области базальных ганглиев приводят к развитию хорееподобных движений, представляющих собой симптом этого заболевания у детей. Как пишут R.M.Scott и E.R.Smith в New England Journal of Medicine, в литературе нет публикаций на тему клинического течения этих двигательных нарушений при рассматриваемой болезни, но в серии больных, которую они наблюдали, в 8 из 10 случаев разрешение этих симптомов наступило спустя 1 год после хирургической реваскуляризации, что совпало с уменьшением мойамойа-ассоции-рованных коллатералей в базальных ганглиях.

Офтальмологические находки, случайно выявленные при болезни мойамойа, представляли собой «утреннее сияние диска» (morning glory disk) - расширение оптического диска вместе с ретиноваскулярны-ми аномалиями. Если такой симптом обнаруживается, следует подумать о диагнозе болезни мойамойа. Визуализация церебральной васку-ляризации может помочь в этом.

Болезнь в значительной мере ассоциируется с радиотерапией на область головы или шеи (особенно радиотерапия по поводу глиомы оптического нерва, краниофа-рингеомы и опухоли гипофиза), хотя доза облучения, способная вызвать такой эффект, неизвестна и время между терапией и началом болезни может колебаться от нескольких месяцев до десятилетий. Синдром Дауна, нейрофиброматоз 1-го типа (с опухолью гипоталамо-оптического отрезка или без) и серповидно-клеточная анемия, как уже сообщалось, также ассоциированы с болезнью мойамойа. Имеются сообщения о связи между рассматриваемой болезнью и широким кругом других нарушений.

Патогенез. Ангиографические изменения, ассоциированные с болезнью мойамойа, оказались совместимыми с разнообразной «коллекцией» генетических и приобретенных состояний. Гетерогенность патогенетических процессов, лежащих в основе этих радиографических находок, отражают четкость клинических симптомов и способность ответить на лечебные вмешательства.

У больных стеноз имеет место в дистальных частях внутренней сонной артерии, часто вовлекаются проксимальные передние и средние мозговые артерии. Гистологическое исследование выявляет, что пораженные сосуды не имеют признаков атеросклеротических или воспалительных изменений, которые бы приводили к их окклюзии. Скорее, окклюзия сосудов является результатом комбинации гиперплазии гладкомышечных клеток и тромбоза просвета сосудов. Медиа часто истончена с неправильной lamina elastica. Каспаза-зависимый апоптоз выступает как дополнительный механизм, приводящий к деградации артериальной стенки и развитию микроаневризм. Эти находки позволяют объяснить, почему у некоторых больных имеют место геморрагии. Другие связанные с мойамойа сосудистые изменения представляют собой коллапс и тромбоз их просвета, чем можно объяснить причину ишемических симптомов.

Генетические факторы играют большую роль при этой болезни. Пропорция больных, у которых имеются страдающие этой болезнью родственники первой степени родства, в Японии составляет 10%, в США - 6%. Ассоциация имеет место с локусами в хромосомах 3, 6, 8 и 17, а также со специфическими HLA-гаплотипами. Большинство семейных случаев является полигенными или наследуются по ауто-сомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Однако, несмотря на очевидность генетической основы болезни, остаются важные возражения. Например, сообщения об идентичных близнецах, из которых только один болен мойамойа, что поддерживает мнение о том, что факторы окружающей среды способствуют клиническим проявлениями болезни у восприимчивых людей.

Уровни многих факторов роста, энзимов и других пептидов, по данным ряда сообщений, повышен при мойамойа: фактор роста фибро-бластов, трансоформирующий фактор роста бета-1, фактор роста гепатоцитов, эндотелиальный фактор роста сосудов, матрикс металлопротеиназ, внутриклеточные адгезивные молекулы и фактор альфа-1, индуцирующий гипоксию. Исследования патогенеза болезни дают основание полагать, что кини-ческая картина у больных может быть результатом нарушения паритета между генетическими и экологическими факторами.

Течение заболевания вариабельно. Оно может медленно прогрессировать, с редкими интермит-тирующими обострениями, или быть фульминантным с быстрым нарастанием неврологической симптоматики. Однако в любом случае мойамойа неуклонно прогрессирует у большинства больных. Медикаментозная терапия не останавливает прогрессирования болезни. У 2 из 3 больных симптомы прогрессируют в течение более чем 5 лет. Без лечения прогноз плохой. После хирургического лечения прогрессирование болезни отмечается только у 2,6% больных.

Диагноз. О болезни следует подумать в случае быстро нарастающей неврологической симптоматики или необъяснимых симптомов церебральной ишемии (особенно у детей). Хотя дифференциальный диагноз этих симптомов обширен, наличие болезни мойамойа может быть быстро подтверждено посредством радиографических исследований. КТ выявляет мелкие очаги снижения плотности мозговой ткани, что позволяет думать о наличии геморрагий или инсульта в зоне кортикального водораздела, ба-зальных ганглиев, глубоко в белом веществе или перивентрикулярных зонах. Однако КТ может быть в норме, особенно у больных с транзиторными ишемическими атаками. КТ-ангиография может выявить внутричерепной стеноз. Этот метод может быть полезным, если недоступна МРТ. Ангиография должна охватывать исследование 5-6 сосудов, включая наружные сонные артерии, обе внутренние сонные артерии и 1-2 вертебральные артерии в зависимости от видимых коллатералей.

Другие исследования при мойа-мойа могут включать ЭЭГ, исследование мозгового кровотока. Специфические изменения на ЭЭГ, особенно часто наблюдаемые у детей, состоят из задних или центрально-височных замедлений или диффузного паттерна индуцированных гипервентиляцией медленных волн.

Такие методики, как транскраниальная допплерография, МРТ с накоплением ксенона, позитронно-эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография и од-нофотонная эмиссионная КТ с аце-тазоламидом, также применяются в диагностике болезни мойамойа. Они могут помочь в количественной оценке кровотока, служат основанием для решения вопроса о лечении.
 

Лечение. Пока неизвестно лечение, которое было бы способно обратить вспять первые проявления болезни. Текущее лечение направлено на предупреждение инсульта путем улучшения кровотока в пораженной мозговой гемисфе-ре, оно может уменьшить образование коллатералей и частоту симптомов болезни.

Медикаментозное лечение может быть показано, когда хирургическое представляет собой большой риск или больной имеет относительно легкие проявления болезни. Однако мало данных относительно долговременности эффекта такой терапии. Антитромбоцитарные средства могут быть применены как превентивная мера образования эмболов из микротромбов, формируемых в местах стеноза сосудов. Антикоагулянты (варфарин) применяются редко. Есть опыт применения низкомолекулярного гепарина. Блокаторы кальциевых каналов могут быть полезными, так как уменьшают интракраниальные головные боли или мигрень, которые характерны при болезни мойамойа, а также уменьшают частоту и тяжесть транзиторных ишемических атак.

Хирургическое лечение проводится на наружных сонных артериях как источнике нового потока крови к ишемической гемисфере. Применяются два метода реваскуляризации - прямой и непрямой. При прямом методе ветвь наружной сонной артерии (обычно поверхностная височная артерия) напрямую анастомозируется с кортикальной артерией. Непрямой метод направлен на васкуляриза-цию тканей, снабжаемых наружной сонной артерией (твердая мозговая оболочка, височные мышцы или поверхностная височная артерия), что приводит к росту новых кровеносных сосудов в мозговой коре.

Прямая методика применяется у взрослых, у которых немедленное увеличение кровотока к ишемизи-рованному головному мозгу приносит наибольшую пользу. Улучшение церебрального кровотока не достигается в течение нескольких недель при непрямой методике. Однако прямой метод реваскуля-ризации часто трудновыполним у детей из-за малого калибра сосудов как донора, так и реципиента. В некоторых клинических центрах выполняют комбинацию прямого и непрямого методов.

Лечение острых симптомов церебральной ишемии включает оксигенацию и быстрое улучшение церебрального кровотока, чтобы уменьшить вероятность того, что транзиторная ишемическая атака разовьется до осложненного инсульта. По сути, это предоперационная подготовка: внутривенная инфузия изотонического раствора в ежедневной дозе 1,25-1,5 л в поддерживающем темпе и оксиге-нация. Следует предотвращать гипервентиляцию, нормализовать электролитный баланс и уровень глюкозы. Судорожная готовность, если она имеет место, лечится противосудорожными препаратами. При отсутствии геморрагий могут применяться антитромбоци-тарные средства. Аспирин применятся во многих клиниках в суточной дозе 325 мг для взрослых и 81 мг для детей до 10 лет.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.
Москва.