Жизнь после инсульта

Конгресс, организованный Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (НАБИ) и Российской ассоциацией по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, открылся выступлением заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ, вице-президента НАБИ, члена-корреспондента РАМН Вероники Скворцовой, представившей концепцию развития реабилитационной помощи больным с церебральным инсультом в РФ.

Глядя из космоса

В первый день работы форума были заслушаны пленарные доклады. Профессор Алла Гехт (Российский государственный медицинский университет) посвятила свое выступление стратегиям восстановительной терапии инсульта. Если в странах Запада средняя продолжительность жизни после установления инвалидности составляет 10 лет, то в России она вдвое короче. Что касается нейрореабилитации, то надежды на улучшение ее результатов связаны с внедрением достижений фундаментальных наук. Например, изучение пластичности мозга у обезьян помогает разработать параметры соматосенсорной стимуляции при реабилитации церебральных инсультов в условиях клиники. Многолетнее сотрудничество кафедры нервных болезней РГМУ с Институтом медико-биологических проблем РАН привело к освоению технологий гравитационной медицины в городской клинической больнице № 12 Москвы. Методики нейровизуализации, такие как трактография, также способствовали новому пониманию компенсаторных процессов в головном мозгу больного инсультом. Например, было показано негативное влияние активации дополнительных моторных зон и вклад перекрещивающихся и неперекрещивающихся волокон пирамидного тракта в восстановление двигательной активности. Благодаря этим исследованиям удалось показать, что преодоление парезов при инсульте наиболее эффективно в первые 14-16 недель. Кроме того, были выявлены новые мишени для фармакологического воздействия. Анализ ней-ротрансмиттеров позволяет проводить дифференцированную терапию. При дефиците норадренергических рецепторов назначается амфетамин, а при нехватке дофаминергических рецепторов рекомендуется прием малых доз леводопы в сочетании с физическими тренировками. Холинергические механизмы связаны с когнитивными функциями. Более чем в 70% случаев в позднем периоде инсульта развивается депрессия, связанная с недостатком серотонинергических нейротрансмиттеров. Назначение соответствующих антидепрессантов, таких как флюокситин, способствует восстановлению двигательных функций. В среднем каждый больной, перенесший инсульт, принимает 10 препаратов. Подобная полипрагма-зия связана с тем, что инсульт часто сочетается с другой патологией. Но всегда ли их назначение оправдано с позиции доказательной медицины?
 
Ромашка Монро

Большую роль в ознакомлении российских коллег с английской системой реабилитации больных после инсульта сыграла Полина Монро (P.Monro, Великобритания). При ее содействии 120 петербургских медиков (врачей и медсестер) прошли стажировку в лондонских клиниках при финансовой поддержке британского фонда «Ноу-хау». В своем кратком выступлении она остановилась на необходимости создания мультидисциплинарных бригад. В такую бригаду, помимо невролога, входят психолог, логопед, инструктор ЛФК и эрготерапевт, который помогает больному осваивать практические навыки, например приготовление еды. Единственным слайдом, иллюстрирующим данное выступление, была «ромашка», в центре которой располагается больной и его семья, а «лепестками» являются специалисты мультидисциплинарной бригады.

Трансплантация подобных идей на российскую почву стартовала в С.-Петербурге. Академик РАМН Александр Скоромец (С.-Петербургский государственный медицинский университет) поделился опытом работы мультидисципли-нарных бригад в инсультном отделении и районной поликлинике. При этом происходит общение врача не только с больным или его родственниками, но и между всеми членами бригады, которые встречаются раз в неделю для обсуждения состояния больных и планирования их выписки. «Мультидисциплинарная бригада - это не штатное расписание, а особая организация труда», -подчеркнул А.Скоромец. За 10 лет работы не было отмечено ни одного случая пневмонии у инсультных больных. В двух районах С.-Петербурга междисциплинарные бригады работают в поликлинике. Каждый член бригады навещает больного на дому. В результате удалось уменьшить число повторных плановых госпитализаций, стало меньше осложнений. Проблема заключается в том, что нужны дополнительные ставки, не предусмотренные в штат-ном расписании российских больниц и поликлиник (например, там отсутствует должность эрготера-певта). Необходимо обучать не отдельных специалистов, а всю бригаду сразу. Ключевое значение име-ет совместная постановка целей. Больной должен быть активен в течение всего светового дня. Цели реабилитации должны быть специфическими (specific), измеряемыми (measurable), достижимыми (attainable), реалистичными (realistic) и определенными по времени (timed) - сокращенно SMART.

Рабочее место больного

Профессор   Галина   Иванова (РГМУ) в начале своего выступления упомянула Национальную программу помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях. Ежегодное предполагаемое число ишемических инсультов составляет около 300 тыс. новых случаев. При этом рассчитывать на тромболизис могут не более 3,5 тыс. больных. ВОЗ выдвинула следующую задачу: более 79% больных, выживших в течение первого месяца, должны быть полностью независимы через 3 месяца после острого инсульта. Реабилитационные мероприятия нужно начинать на 23-и сутки и продолжать до тех пор, пока есть положительная динамика. Больной с инсультом госпитализируется, минуя приемный покой, сразу поступая в рентгеновское отделение, где определяется тип инсульта и, при необходимости, проводится консультация нейрохирурга. Оттуда пациенты с ишемическим инсультом поступают в отделение реанимации, а затем переводятся в отделение нейрореабилитации. Обычные неврологические койки в таком случае не нужны. Площадь в расчете на одного реабилитируемого больного составляет 9 м2. Он находится на трехсегментной функциональной кровати с прикроватным столиком. Имеются залы для кинезотерапии с параллельными брусьями для обучения ходьбе, тренажеры, бассейн. Отсутствие должного ухода за больным является фактором, ограничивающим проведение реабилитационных мероприятий. Реабилитационный диагноз включает, во-первых, обследование на уровне повреждения (топическая диагностика, оценка дыхания и глотания) и, во-вторых, обследование на уровне приспособления (балльная оценка по Канадской неврологической шкале, эргометрическое тестирование, оценка уровня тревоги и депрессии и т.д.). Вероятность достижения намеченных целей в отведенный отрезок времени называется реабилитационным прогнозом.

Профессор Виктор Шкловский (Федеральный центр патологии речи и нейрореабилитации, Москва) в своем докладе рассказал об истории организации реабилитационной помощи в СССР, а также остановился на сегодняшних организационных проблемах. В настоящее время реабилитацией занимается у нас 1127 медицинских учреждений, но само понятие «нейрореабилита-ция» трактуется по-разному. Квалифицированных специалистов катастрофически мало. Согласно существующим нормативным документам, больной с инсультом может находиться в стационаре не более 3 недель. Призвав изменить «вредное постановление правительства», Шкловский остановился на проблемах поддержки инвалидов, констатировав «абсолютную холодность общества» к их нуждам и чаяниям.

Член-корреспондент РАМН Константин Лядов (Лечебно-реабилитационный центр, Москва) акцентировал внимание на мифах о вреде ранней нейрореабилитации. Программа интенсивной реабилитации должна занимать минимум 30% терапевтического времени в реанимационном отделении.

Пример Австрии

Австрийская система оказания помощи инсультным больным считается одной из лучших в мире (см. «МГ» № 22 от 27.03.2009). Поэтому доклад профессора Кристиана Банхера (С.Bancher, Австрия), посвященный организационным вопросам нейрореабилитации в этой стране, вызвал особый интерес. Согласно Европейской инсультной инициативе (European Stroke Initiative -EUSI), все больные с инсультом дол-жны лечиться в специализированных  инсультных  отделениях  (1-й уровень доказательности). Такое отделение, рассчитанное на 4-8 коек (stroke unit), обслуживается мультидисциплинарной бригадой (см. выше). При выполнении всех требо-ваний за каждого пролеченного больного бригаде выделяется дополнительное финансирование в размере 1000 евро. Для визуализации пенумбры и решения вопроса о тромболи-зисе больным проводится перфузи-онная компьютерная томография. Создан регистр всех больных, госпитализированных с диагнозом «ишемический инсульт». Восстановительное лечение инсультных больных продолжается в отделениях нейрореабилитации, которых в 8-миллионной Австрии насчитывается 7. Там имеется Австрийское общество нейрореабилитации (Oesterreichische Gesellschaft fuer Neuro Rehabilitation) и проводятся ежегодные конференции совместно с аналогичными немецким и швейцарским обществами.

На одной такой конференции, состоявшейся в декабре прошлого года в Вене, мне довелось побывать благодаря приглашению профессора Франца Герстенбранда (F.Gerstenbrand). Не стану расстраивать читателя рассказом о венском форуме, наглядно продемонстрировавшем наше безнадежное отставание в этой области. Упомяну лишь выступление Невилла Хогана (N.Hogan, Массачусетский технологический институт, США) о применении роботов для реабилитации парезов верхней конечности после инсульта, в котором автор провел аналогию между современной реабилитационной техникой и авиастроением в 1910 г. В таком случае российская нейрореабили-тация до сих пор находится в позапрошлом веке. Излишне говорить, что российское общество нейрореабилитации отсутствует даже в проекте, как, впрочем, нет и официального признания этой специальности.
*   *   *
На второй день конгресса прошли 13 секционных заседаний и 4 мастер-класса.

По словам президента Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов профессора Бориса Поляева (РГМУ), подобные форумы по нейрореабилитации будут проходить ежегодно.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
корр. «МГ»,
кандидат медицинских наук.