Новые вызовы службы крови

Сапер может ошибиться один раз, но он рискует своей жизнью. Трансфузиолог ошибаться не может, поскольку ценой ошибки может быть жизнь реципиента крови. С формальной точки зрения для качественной работы достаточно соблюдать положения нормативных документов. Но жизнь идет вперед, появляются новые знания, новые, более эффективные технологии, появляются новые угрозы и, как принято сейчас говорить, - новые вызовы. Соответственно должна изменяться и работа службы крови, и ее нормативная база.

В Институте усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова состоялся семинар «Новое в трансфузиологии: руководящие документы и технологии». В семинаре приняли участие более ста представителей трансфузиологического сообщества России и Украины.

Открывая семинар, заведующий кафедрой трансфузиологии Пироговского центра профессор Евгений Жибурт напомнил, что в центре множества субъектов службы крови (общество, доноры, центры крови, клиники, бизнес) должен находиться пациент. Ему нужно переливать то, что возмещает дефицит функции крови, и не переливать то, что ненужно.

Соответственно центр крови должен готовить компоненты, необходимые клинике, избегая избыточной заготовки и неоправданного списания трансфузионных сред. Сбережению донорского потенциала способствуют методы афереза. Поставка аппаратов для сбора плазмы и клеток по Национальному проекту «Здоровье», соответствующие закупки в субъектах Российской Федерации, создание плазмацент-ров привели к ситуации, когда необходимо менять нормативную базу. Настала пора отменять дискретный плазмаферез - устаревшую процедуру, при которой периодически происходит перепутывание эритроцитов, реинфузируемых донорам, сидящим в соседних донорских креслах. Полученная с помощью дискретного афереза плазма на 25% состоит из гемоконсерванта. В аппаратной плазме антикоагулянта - 7-10%.

Главный врач Самарской областной станции переливания крови доктор медицинских наук Александр Косов поделился опытом отказа от дискретного плазмафереза. Все донации плазмы в Самаре выполняются аппаратным методом, в максимально возможной дозе. В стране средняя доза плазмы в 2008 г. составила 360 г, а в США, в зависимости от массы тела донора, - 705-900 г. При этом два отгула, которые может получать донор однократного плазмафереза, ложатся дополнительным бременем на экономику. То есть однократный плазмаферез нужно прекращать в первую очередь.
 
Интересна практика приглашения на семинар лекторов смежных клинических специальностей. На этот раз взглядом со стороны на эффективность трансфузий поделился исполнительный директор научного общества «Клиническая гемостазио-логия» доктор биологических наук Евгений Ройтман. Он отметил, что обязательным условием коррекции коагулопатии является диагностический мониторинг. С целью поддержания противосвертывающего потенциала алтайскими гемостази-ологами разработан способ добавления 500 единиц гепарина к донорской плазме с последующим образованием комплексов гепарин - антитромбин III. Проблема лишь в том, что действующими нормативами добавлять что-либо в контейнер с донорской плазмой запрещено. Соответственно оценить клиническую эффективность модифицированной плазмы проблематично.

Стандартная процедура переливания крови также содержит предпосылку к ошибке. Качество реагентов, хранящихся в лечебном отделении для проведения лабораторных исследований перед переливанием, ежедневно не контролируется. Практически кровь перед операцией заказывает лечащий врач, решение о трансфузии во время операции принимает анестезиолог, пробы на совместимость выполняет третий врач, не участвующий в операции. В такой ситуации только строгое соблюдение правил позволит избежать ошибки. Официальной статистики посттрансфузионных осложнений в России нет. В Евросоюзе система сбора и анализа данных о таких осложнениях является обязательной. И профессионалы, и общество должны быть информированы о возможных рисках переливания крови и принимать профилактические меры. Подробная информация о 13 142 посттран-сфузионных осложнениях в Европе находится в открытом доступе на сайте ehn-org.net. Интересно, что Европейская директива о гемобезо-пасности - 2005 копирует приказ Минздрава    России    №    82    от 16.02.2004 «О совершенствовании работы по профилактике посттран-сфузионных осложнений». Но нашей системе еще только предстоит начать работать.

Рассмотрение предпосылок к возможным осложнениям входит в круг вопросов, рассматриваемых Комитетом по трансфузиологии Пироговского центра. Кандидат медицинских наук Евгений Шеста-ков рассказал, что одним из результатов внедрения ограничительной тактики гемотрансфузий, основанной на достижениях доказательной медицины, стало сокращение количества трансфузий вообще, а интраоперационных трансфузий - в первую очередь. В расчете на одного пациента количество плазмы, перелитой в Пироговском центре в течение 3 лет, сократилось более чем в 4 раза.

Одним из показателей поиска лучших практик переливания крови является соотношение перелитых эритроцитов и плазмы. В целом по России он увеличивается: в 2006 г. - 0,72, в 2007 г. - 0,76, а в 2008 г. -0,79. Для сравнения, в США этот показатель равен 3,7, в Великобритании - 6,8, во Франции - 7,4.

В Приволжском окружном медицинском центре, как рассказала кандидат медицинских наук Наталья Заречнова, соотношение перелитых эритроцитов и плазмы достигло 1,15. При этом клиника является центром хирургии печени, то есть местом концентрации пациентов с дефицитом факторов свертывания. Внедрение доказательных  критериев назначения компонентов крови и переливание плазмы только при лабораторно верифицированном дефиците факторов свертывания привели к сокращению трансфузий и изменению их структуры. В немалой степени сокращение трансфузий плазмы связано с внедрением специальных размораживателей плазмы, поставляемых по Национальному проекту «Здоровье». Аппаратное подогревание плазмы обеспечивает функциональную полноценность факторов свертывания лучше, чем размораживание при комнатной температуре или в горячей воде.

Избыток плазмы центры крови всего мира продают заводам по производству препаратов крови. Президент России Дмитрий Медведев определил необходимость запуска такого предприятия в Кирове в качестве государственной задачи.

В соответствии с Законом «О донорстве крови и ее компонентов» (ст. 15) предстоит определить «порядок взаимодействия организаций, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, и биопредприятий по производству препаратов из донорской крови». На планете распространены две схемы такого взаимодействия - прямые продажи или контрактное фракционирование -возврат в клиники региона препаратов, приготовленных из плазмы, собранной в регионе.
Запасы плазмы для передачи на фракционирование в России возрастают. В 2008 г. запас плазмы, хранящейся в центрах крови, впервые превысил годовое потребление (на 6%). В 2006 г. запас плазмы был меньше годовой выдачи на 29%, в 2004 г. - на 57%. Целесообразно определить оптимальную величину этого запаса, ведь хранение плазмы требует дорогого оборудования, расхода электроэнергии, трудозатрат и в конечном счете увеличивает расходы на здравоохранение. Во Франции в 2007 г., например, из-за дороговизны отказались от карантинизации плазмы в пользу вирусинактивации. Нет больших запасов плазмы в Бельгии, Норвегии и Финляндии, полностью перешедших на вирусинактивацию плазмы. Нет карантинизации плазмы и в США, где полагаются на отбор безвозмездных доноров и качество лабораторного скрининга инфекций.

Большое внимание на семинаре традиционно было уделено проблеме инфекционной безопасности крови, методам инактивации патогенов. Сургутская станция переливания крови, по сообщению ее главного врача Юрия Чемакина, приготовила уже более тонны вируси-нактивированной плазмы, обеспечив родильные и детские отделения этим безопасным продуктом. С интересом ожидается регистрация в России ультрафиолетовой инактивации патогенов в концентратах тромбоцитов - без химической обработки клеток.

Президент Всеукраинской ассоциации службы крови Анатолий Чугриев привел результаты исследований о прямой корреляции снижения материального благополучия населения и донорской активности.

Эффективное развитие донорства возможно только в результате постоянных комплексных усилий власти, общества и медиков. Главный врач череповецкой станции переливания крови Анна Белоконева поделилась опытом ограничения донорского потока. В условиях полной обеспеченности клиник региона избыточная заготовка крови не нужна, появляется возможность планового приглашения доноров необходимых групп крови.
В заключение на семинаре подвели итоги VI Всероссийского конкурса «Лучший донор России -2009». Представители региональных служб крови получили дипломы, которые будут вручены лучшим донорам.

Сергей СИДОРОВ.
Кафедра трансфузиологии ИУВ Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.
Москва.