Есть только миг...

Среди главных специалистов Минздравсоцразвития России он занимает особое место. Это не только кардиолог, получивший мировое признание за разработку тромболитической терапии, и выдающийся организатор, один из лучших министров здравоохранения СССР, но и просто легенда нашей медицины. Сегодня, 10 июня, генеральному директору Российского кардиологического научно-производственного комплекса, главному специалисту кардиологу Минздравсоцразвития России, академику РАН и РАМН Евгению Чазову исполняется 80 лет. Накануне юбилея мы попросили его высказаться по наиболее актуальным проблемам кардиологии.

- Евгений Иванович, сердечно-сосудистые заболевания были и остаются основной причиной смертности в развитых странах. Но если за последние два-три десятилетия в США и большинстве европейских стран смертность от болезней системы кровообращения сократилась вдвое, то в России она почти вдвое возросла. В чем вы видите причины?

- Начну с того, что проблема борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями давно переросла сугубо медицинские рамки и стала проблемой государственной. Уровень смертности от этих заболеваний в значительной степени определяет продолжительность жизни. Наши исследования показывают, что решающую роль в беспрецедентно высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний сыграл психосоциальный фактор, поэтому мы выдвинули новый фактор риска - психосоциальное состояние общества. В конце 90-х годов я направил письмо в правительство с предложением на молекулярно-клеточном уровне изучить механизмы влияния на сверхсмертность этой психосоциальной ситуации - массового обнищания, потери жизненных интересов и т.д. В 2004 г. я выступил с докладом о роли психосоциального фактора на Международном конгрессе по медицинской социологии в Майнце (Германия). И все присутствующие на нем ученые согласились со мной - да, эту проблему надо серьезно изучать.

В то время было проведено многоцентровое исследование в 35 поликлиниках различных регионов страны, которое показало, что 24% пациентов, обратившихся за медицинской помощью, имели тяжелую депрессию, требующую лечения. Оказалось, что у этих больных повышается содержание противовоспалительных цитокинов, изменяется состояние тромбоцитов и имеется целый ряд других факторов, способствующих повышению тром-бообразования. Думаю, что психосоциальный фактор будет признан как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, и тогда ни у кого уже не останется сомнений в том, что это один из важных моментов, определивших сверхсмертность в нашей стране.

Второй фактор - это разрушение в 90-е годы системы кардиологической помощи, которая начала создаваться в середине 70-х годов по поручению Брежнева после моего обращения к нему. Представители старшего поколения врачей помнят, что у нас тогда появились специальные машины с кардиореанимацией, отделения интенсивной терапии в больницах, разработана четкая система этапности оказания помощи - от кардиолога в поликлинике до кардиологических санаториев, в которых больные после инфаркта миокарда и аорто-коронарного шунтирования лечились бесплатно. Это позволило вдвое снизить смертность и больничную летальность (до 15-18%) от инфаркта миокарда. Разрушение этой стойкой системы отбросило нас на три десятилетия назад по показателям смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Сейчас смертность от инфаркта миокарда, например, у нас 39% (для сравнения в США - 25%). Характерно, что пики повышения смертности приходились на 1992-1993 гг. и на 1998-1999 гг., что лишний раз подчеркивает значимость психосоциального фактора.

Третья и, пожалуй, главная причина - это разрушение системы профилактических мероприятий. У нас раньше были медсанчасти, бесплатная для пациентов санаторная система, дома отдыха, пионерские лагеря санаторного типа. В СССР профилактическими осмотрами ежегодно было охвачено 130 млн человек, более 60 млн проходили диспансеризацию. Больные, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, брались под особое наблюдение. В 90-е годы уже никто этим не занимался, а в результате по уровню смертности Россия оказалась на одном из последних мест в мире, позади не только развитых, но и большинства развивающихся стран.

- Но в последние годы, кажется, появились, изменения в лучшую сторону.

- Что касается настоящего, то я скажу без подхалимажа (в моем возрасте и положении подхалимаж не нужен), что после прихода к власти нынешних лидеров страны ситуация стала действительно меняться. Они поняли, что тяжелая демографическая ситуация - это угроза всему государству, и обратили внимание на здравоохранение, инициировали Национальный проект «Здоровье». Как организатор здравоохранения со стажем я считаю, что курс был взят правильно: первичное звено здравоохранения и, с другой стороны, высокотехнологичные методы. Это два кита, нужен третий -восстановление профилактики и диспансеризации. Пусть потихоньку, но и эти проблемы пытаются решить. И результаты уже есть - в 2006-2007 гг. началось снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. За эти два года удалось сохранить более 100 тыс. жизней. Конечно, если учитывать, что у нас в год умирает около 1 млн человек, это кажется мало. Но всё же это подтверждение того, что приоритеты были выбраны верно.

Но эффект от предпринимаемых усилий мог бы быть больше, если бы руководители регионов занимали более активную позицию в вопросах охраны здоровья граждан. Децентрализация здравоохранения привела к тому, что оно стало в значительной степени региональным. Каждый регион «по одежке протягивает ножки», поэтому у одних медицина развивается хорошо, а у других ситуация остается на уровне 90-х годов. Я говорил и на слушаниях в Думе, и в других выступлениях, что центр приложения наших усилий надо сместить на региональный уровень. К сожалению, некоторые губернаторы рассуждают так: я хочу построить дорогу, и значит, будет дорога, а на здравоохранение денег уже не остается.

- А как вы оцениваете уровень врачей?

- К сожалению, подготовка врачей у нас не соответствует современным требованиям. Мы покупаем оборудование и строим центры высоких технологий, но в них некому работать. Медицинское образование у нас сегодня поставлено плохо, практическая подготовка хромает на обе ноги, и сегодня даже на 6-м курсе всё ограничивается чтением лекций и прохождением тестов.

- Какой вклад вносит в подготовку кадров Российский кардиологический научно-производственный комплекс?

- Наши ведущие специалисты проводят школы кардиолога в разных регионах страны, знакомят своих коллег с современными методами лечения. Я только за последние два месяца читал лекции в Краснодаре, Ханты-Мансийске, Твери, Волгограде. Мы считаем, что надо не только повышать квалификацию кардиологов, но и увеличивать их число. Вы знаете, сколько в нашей великой стране врачей-кардиологов? Всего 10 тыс., то есть один кардиолог приходится более чем на 10 тыс. населения. Ведь что сегодня происходит? Если толковый выпускник медицинского вуза хочет стать кардиологом, то ему предлагают сначала закончить интернатуру по терапии. В результате он становится терапевтом и идет работать в участковое звено, где хорошая зарплата...

- И это издержки национального проекта - узкие специалисты чувствуют себя обиженными...

- Да, но с другой стороны, в последние годы стала возрождаться диспансеризация, и узким специалистам поликлиник ввели за нее надбавки к зарплате. Она же позволила ввести регистр больных в поликлиниках, анализировать ситуацию с той или иной патологией. Возьмем, например, артериальную гипертонию. Оказалось, что эффективными препаратами лечится 58% больных.

- Это еще неплохо, ведь раньше было значительно меньше...

- Да, благодаря реализации программы «Артериальная гипертония» и обучению врачей эту цифру удалось существенно увеличить. Но разве можно быть спокойным, имея всего 58% больных, которых лечат правильно? Из них на диспансерном наблюдении находится 41%. Но самое интересное - что с этими 41% будет через год? Оказалось, что остается только 21% пациентов, имеющих целевое давление. Остальные вышли из поля зрения врачей, и, скорее всего, нормального давления у них нет. Вот уровень работы поликлиники. Поэтому наша главная задача - повысить ответственность и квалификацию врачей первичного звена.

- Много было споров о создании центров высоких технологий....

- Это я считаю правильным с учетом того, что теперь их решено не строить с нуля, а создавать сосудистые центры в первую очередь на базе республиканских и областных больниц, где есть кадры для лечения больных с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда, возможности быстрого развертывания оборудования. И сейчас в 24 регионах под нашей опекой ведется создание таких сосудистых центров. Принцип их финансирования прост - из федерального бюджета закупается оборудование, а из регионального - расходные материалы. Уверен, что эта система позволит восстановить ту кардиологическую службу, которая у нас была в советские времена.

- Но есть проблема квотирования - далеко не все нуждающиеся больные могут попасть на лечение. Более того, недавно открытый Пензенский центр сердечно-сосудистой хирургии сейчас простаивает, исчерпав выделенные ему квоты...

- Это проблема не только пензенского центра, и я надеюсь, что будет найден выход из сложившейся ситуации. Но хочу привести другой пример - Краснодарского центра сердечно-сосудистой хирургии. Он успешно функционирует благодаря поддержке губернатора, ведь в бюджете края расходы на здравоохранение превышают 20%. Российский кардиологический научно-производственный комплекс тоже работает по квотам. И мы часто боремся даже не за нее, а чтобы получившие квоты регионы направляли нам больных. Вот последний пример -Дагестан. Мы вынуждены им звонить и чуть ли не уговаривать: «Ваша квота не исчерпана, присылайте пациентов».

Но квоты - это вопрос финансовый, а я говорю об организации. Сосудистые центры должны взять на себя в первую очередь инсульт и ишемическую болезнь сердца -именно эти два заболевания уносят больше всего человеческих жизней. Из 1,1 млн смертей в год от сердечно-сосудистых заболеваний 600 тыс. приходится на ИБС и 400 тыс. - на инсульт. Если мы эти две болезни сумеем обуздать, снизить заболеваемость и смертность, то решим многие проблемы. Здесь высокотехнологические методы могут помочь, но, конечно, они не решат проблему. У моих американских коллег была программа борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Они за 20 лет снизили смертность вдвое и проанализировали, за счет чего этого удалось добиться. Оказалось, что наибольший вклад (44%) дают профилактика и борьба с факторами риска, а высокотехнологичная медицинская помощь - всего 11%. Надо создавать не только медицинскую систему профилактики, но и государственную, использовать возможности телевидения, которое сегодня играет больше разрушительную, чем созидательную роль.

- Над чем вы сейчас работаете как главный кардилог?

- Завершается работа над проектом двух приказов Минздравсоцразвития России - по совершенствованию кардиологической помощи и о неотложной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Работали над ними вместе с регионами, опираясь на их предложения.

Сейчас у нас очень много проблем с оказанием догоспитальной помощи. Современные методы лечения инсультов и инфарктов миокарда требуют как можно более быстрого поступления больного в стационар и оказания специализированной помощи. К сожалению, у нас эта помощь приходит довольно поздно. И в значительной степени нам необходимо повышать знания среди населения об основах оказания первой помощи этим больным, ведь погибают люди очень часто в общественных местах. А пока медицинская грамотность населения удручает. Типичный пример - у человека начинаются боли в сердце, он мучается, но врача 2-3 часа не вызывает: авось пройдет. Поэтому СМИ должны не только рекламировать частных гинекологов и наркологов, а с помощью врачей повышать уровень знаний людей о своем здоровье, давать социальную рекламу, как надо себя вести в случаях тех или иных проблем со здоровьем.

В своем приказе о неотложной помощи мы обращаем внимание на работу врачей. Например, у нас много фельдшерских бригад скорой помощи, ведь в регионах врачей не хватает. И очень часто фельдшер приезжает на вызов и не знает, что делать. Мы считаем, что на каждой станции скорой помощи должен быть создан консультационный центр, где любой фельдшер или даже врач, который столкнулся с трудной клинической ситуацией, может позвонить и посоветоваться со специалистом.

- Каково ваше отношение к стандартизации?

- Специалисты РКНПК разрабатывают стандарты лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Хорошему специалисту стандарт не нужен, но ведь врачи бывают разные. Еще наш корифей профессор Ланг говорил, что для слабого врача стандарт обязателен. В стандарт нужно включать современные подходы к лечению - они должны применяться не только в Москве, но и на Чукотке, в Туве. Но при этом стандарт должен укладываться в определенные финансовые рамки, чтобы его можно было реально осуществлять. Вопрос этот непростой, идут споры. Но стандарты мобилизуют врачей. Помимо стандартов врачи должны руководствоваться и клиническими рекомендациями, дающими более широкий взгляд на ведение больных с той или иной патологией.

- А что вы думаете о новых методах лечения, например о применении стволовых клеток при инфаркте миокарда?

- Клинические аспекты клеточной биологии находятся в стадии изучения, и конечно, в ближайшие годы мы не сможем внедрить эти методы в широкую практику. Но можно поставить вопрос шире: а какой будет схема лечения сердечно-сосудистых заболеваний через 10, 20, 30 лет? Я уверен, что она будет персонифицированной. Сейчас уже точно известны генетические маркеры при опухоли сердца. Придет время, когда по данным изучения экспрессии генов врач сможет ставить точный диагноз так, как это сегодня делается с помощью коронарографии. Это звучит фантастично, но совсем недавно фантастической казалась идея о стентировании коронарных сосудов, которое сегодня проводят амбулаторно. Постановка диагноза по характеру экспрессии генов - это качественно новый уровень врачебного мышления.

Еще один прорыв обещают нано-технологические методы. На их основе в РКНПК мы уже сегодня создаем два принципиально новых лекарственных средства - антитромботическое и против отека легких.
  
Как поется в известной песне, «есть только миг между прошлым и будущим, именно он называется жизнь». Да, это на самом деле так, но когда смотрю на свой «миг» в медицине, то не перестаю удивляться. За те 56 лет, что я работаю врачом, в медицине произошли поистине революционные изменения. Можете написать, что главный кардиолог не понимает, как он за этот миг успел попасть из одной ситуации в совершенно другую.

- Евгений Иванович, от имени коллектива «МГ» примите поздравления с вашим юбилеем. Не могу не спросить, в чем cекрет вашей прекраcной формы в таком возрасте?

- Главное - это трудиться, трудиться и трудиться. Даже не помню, когда я последний раз был в отпуске. Если и отдыхал, то максимум 3-5 дней. У каждого человека обязательно должна быть цель в жизни, мозги должны постоянно работать. И когда ты думаешь о том, что надо сделать сегодня, завтра, послезавтра, то о болячках мысли нет.

Но, конечно, при этом надо ответственно относиться к своему здоровью. Вот сейчас у нас в РКНПК активно идет амбулаторная ангиопластика. А ведь первым на себе ее испытал я, как когда-то разработанный нами фибриноли-зин. Это замечательный малоин-вазивный профилактический метод. Я пошел в операционную прямо из кабинета и хотел сразу после этой процедуры приступить к работе, но коллеги уговорили немного полежать. Хотя бы до утра следующего дня. Я согласился, но на следующий день уже в 8 утра был в своем рабочем кабинете.

И еще очень важна закалка нервной системы. Я столько всего в жизни пережил, неприятностей у меня хватало с молодости, но они не только не выбивали меня из колеи, а наоборот, повышали устойчивость к стрессам. Поэтому никогда не входил в число тех самых 24% наших сограждан, находящихся в тяжелой депрессии.

...Когда-то мы беседовали с моим пациентом Константином Симоновым, которого в то время уговаривали уйти на необходимый покой. Он прочитал мне четверостишие из одной из своих поэм:

Как будто есть последние дела!
Как будто можно, кончив все заботы,
В кругу семьи усесться у стола
И отдыхать под старость от работы!

Это стало моим девизом.

Беседу вел Фёдор СМИРНОВ.