Как одолеть гремучую смесь?

И туберкулез, и ВИЧ-инфекция, к сожалению, занимают особое место среди всех социально значимых инфекционных патологий. В нашей стране, да и во всем мире заболеваемость ими не имеет положительных динамических изменений. Проблема ВИЧ-инфекции усугубляется резким ростом заболеваемости больных туберкулезом, который находится на первом месте среди причин летальных исходов - до 60% пациентов погибают именно от него.

Объединяясь «два в одном», ВИЧ-инфекция и туберкулез образуют столь гремучую смесь, что подчас такому больному не в состоянии помочь даже опытные специалисты. Для современного врача большую сложность представляет одновременная терапия этих болезней. Не меньшая сложность и в постановке диагноза туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда его течение нетипично. Спасти жизнь такого человека чрезвычайно сложно.

Надо особо подчеркнуть, что положение с туберкулезом имеет дальнейший неблагоприятный прогноз в связи с финансово-экономическим кризисом и неуклонным распространением туберкулеза с лекарственной устойчивостью его возбудителей.

Сделано впервые

Учитывая столь тяжелую ситуацию, Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздравсоцразвития России при поддержке фонда «Российское здравоохранение» в рамках программы развития стратегии лечения населения РФ, уязвимого к туберкулезу, провел 3-ю Всероссийскую научно-практическую конференцию «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией». Казалось бы, каждое из обозначенных заболеваний заслуживает проведения отдельной конференции, но организаторы объединили обе актуальные темы, причем сделали это впервые. Подобных материалов пока не представлено нигде в мире. Проведенная конференция стала попыткой обобщить накопленный российскими специалистами опыт диагностики, лечения, исходов этих заболеваний, организации диспансерного наблюдения, оказания своевременной помощи таким контингентам больных и т.д.

Еще одна особенность конференции в том, что в ее работе впервые приняли участие совместно инфекционисты и фтизиатры России и Федеральной службы исполнения наказаний. Важность и необходимость их встречи очевидна, поскольку они решают общие задачи. Свыше 200 специалистов съехались практически из всех субъектов Федерации с целью поделиться ценной информацией о состоянии проблемы на местах.

Стоит также подчеркнуть, что первые две конференции были подготовлены при участии сотрудников Всемирной организации здравоохранения. Прежде всего - доктора Виеслава Якубо-вяка, который в течение 10 лет активно и довольно успешно возглавлял программу ВОЗ по борьбе с туберкулезом в нашей стране, а с недавних пор работает в Женеве, в штаб-квартире этой уважаемой организации.

По основным направлениям обозначенной темы 10 докладов представили ведущие сотрудники Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Рос-потребнадзора. Особое внимание к проблеме проявила Федеральная служба исполнения наказаний.

Первый заместитель начальника Управления медицинской службы ФСИН Алла Кузнецова ознакомила коллег с состоянием дел в учреждениях пенитенциарной системы. Благодаря системной работе ситуацию с распространением туберкулеза здесь удалось взять под контроль. Да, «эпидемиологический насос» смертоносной инфекции продолжает работать, тем не менее сегодня практически полностью развеян миф о том, что именно тюрьмы являются основным ее рассадником. Более того, по оценочным данным последних 3 лет, опубликованным в аналитических изданиях, эпидемиологическая ситуация в стране улучшилась благодаря огромной работе, которую проделала ФСИН.

Это результат создания собственной лабораторно-диагнос-тической службы и обеспечения абсолютно всех больных необходимыми лекарственными препаратами. Фтизиатры уголовно-исполнительной системы проходят обучение на базе собственной кафедры усовершенствования врачей, открытой Московским государственным медико-стоматологическим университетом. Вот почему заболеваемость и смертность от туберкулеза удалось снизить в 2-2,5 раза. Без совместных усилий этого бы не произошло. Опыт показывает, что только вместе с гражданским здравоохранением благодаря активным усилиям можно выработать тактику ведения больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, определить вектор дальнейшего движения. Только сообща можно одолеть беду.

Делиться опытом, избавляться от ошибок

В 2005 г. «МГ» рассказала о старте в нашей стране проекта развития стратегии лечения населения, уязвимого к туберкулезу, в целях снижения количества больных и смертности от этой инфекции. Срок реализации проекта рассчитан на 5 лет. В конце будущего года запланировано подвести первые итоги общих усилий. Однако уже на этой конференции сотрудник фонда «Российское здравоохранение» Владлена Лофицкая представила промежуточные результаты деятельности одного из направлений Глобального фонда борьбы с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией, которое касается совершенствования организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Вне всякого сомнения, важным приоритетом стало развитие системы профилактики туберкулеза и оказания помощи больным ВИЧ-инфекцией, причем как на федеральном, так и на региональных уровне. За прошедшие 3,5 года сделано немало - в 30 территориях проведены ремонтные работы кабинетов для приема больных ВИЧ-инфекцией, 79 ЛПУ получили оборудование для инфекционного контроля, а также гранты для создания кабинетов референс-диагностики. Кроме того, в рамках всей страны начато внедрение компьютерной программы для обеспечения мониторинга лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Проведен 71 тренинг-семинар для обучения почти 7 тыс. специалистов. С помощью общественных и иных организаций при непосредственном участии доктора медицинских наук О.Фроловой разработаны пособие для врачей по организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, учебный модуль «Система мер профилактики и лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией», увидели свет 7 выпусков информационного бюллетеня «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией», информационно-просветительские материалы. Огромное количество докторов разных специальностей, организаторы здравоохранения, больные и их родственники на себе ощутили помощь и поддержку фонда. При этом он не является застывшей догмой. Фонд не стоит на месте, постоянно развивается и совершенствуется, активно распространяя накопленный опыт и избавляясь от ошибок.

Руководитель центра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздравсоцразвития России Ольга Фролова отметила, что, как ни парадоксально, Россию относят к странам с наиболее благополучной ситуацией в мире по частоте распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией. На самом же деле это не так. Сказывается отсутствие дефиниций, которые позволяли бы объективно оценивать ситуацию.

Повод серьезно задуматься

Отсутствие единого определения и понимания дефиниций в нормативных документах мешает успешной работе медиков. Доктора по-разному трактуют те или иные понятия. Нередко больных ВИЧ-инфекцией называют ВИЧ-инфицированными, что противоречит системе медицинских знаний. Хотя инфицированность и болезнь - понятия разные. И врачи порой не в состоянии осознать, как это инфицированным, которых не принято считать больными, проводить лечение 3 препаратами? Такой сумбур очень часто приводит к стигме. Кстати, даже в государственных учреждениях Минздравсоцразвития России до сих пор используют различные классификации, не рекомендованные ни высшим медицинским ведомством страны, ни международной классификацией болезней, что противоречит базисному положению системы здравоохранения.

По данным Росстата, из года в год в стране отмечается рост заболеваемости сочетанной инфекцией. В 2008 г. зарегистрировано 7387 новых случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (5,2 на 100 тыс. населения). Тем не менее обследование больных ВИЧ-инфекцией на туберкулез проводится неудовлетворительно. Только 72% из числа прошедших диспансерное обследование по поводу ВИЧ-инфекции обследовались на туберкулез. Если же рассматривать все случаи ВИЧ-инфекции, этот показатель и того ниже - 42%. Вот повод, чтобы призадуматься
Центром, который возглавляет О.Фролова, разработаны порядок оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, модели выявления и лечения туберкулеза с учетом стадии ВИЧ-инфекции, модели диспансерного наблюдения больных и т.д. Эти документы были обсуждены и скорректированы участниками конференции.

Среди положительных моментов следует отметить введение подпрограммы «Туберкулез» в Национальный проект «Здоровье». Это свидетельство того, что данные мероприятия являются приоритетными и не будут подлежать сокращению. Подпрограмма по разделу «ВИЧ-инфекция» предусматривает скрининг как больных туберкулезом на ВИЧ-инфекцию, так и ВИЧ-инфицированных на туберкулез, разработку методов совершенствования диагностики на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и многое другое.

Но как бы ни хотелось успокоить себя оптимистичными прогнозами, опыт показывает, что, несмотря на предпринятые шаги по борьбе с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, работы в ближай-
шие годы только прибавится. Приходится признать, что пока специалисты вынуждены занять круговую оборону для эффективного наступления.

Александр ИВАНОВ, корр. «МГ».