Сдвигаясь в детский возраст

Реализация Национального проекта «Здоровье» приостановила массовый отток медицинских работников из учреждений первичного звена, значительно улучшилось его техническое оснащение. Должное внимание этому направлению будет уделено и в последующие годы, о чем свидетельствует Концепция развития здравоохранения до 2020 г., где укреплению первичной медико-санитарной помощи уделяется приоритетное внимание. Однако положение с оказанием медицинской помощи населению в амбулаторных условиях остается весьма напряженным.

Сложная ситуация в поликлиниках определяется многими факторами, в том числе и теми, на которые указывает академик РАМН Ю.Лисицын. Прежде всего - неравномерность и неадекватность расходов. Так, 1/5 часть населения, получающая стационарную помощь, поглощает почти 70% всех средств здравоохранения, тогда как амбулаторно-поликлинической службе, обеспечивающей медицинскую помощь 80% населения, остается минимальная их часть.

Тем не менее необходимость оптимизации работы учреждений первичного звена, в том числе и амбулаторной педиатрии, очевидна. С этой целью Министерством здравоохранения и социального развития РФ вводятся стандарты диспансеризации, с включением многих «узких» специалистов для профилактических осмотров всех детей. Последнее продиктовано неготовностью участковых педиатров к своевременной первичной диагностике специализированной («парапедиатрической») патологии, что и неудивительно: все их знания и навыки в этом направлении ограничены кратковременным пребыванием (в свое время) на специализированных кафедрах в период вузовского обучения.

Следует сказать, что в прежние времена, когда отсутствовала современная специализация медицины, эта минимальная подготовка врачей, в том числе и для участковой работы, не вступала в противоречие с запросами общества и педиатрической практики. Однако бурная специализация последних десятилетий, к сожалению, у нас не сопровождалась адекватной трансформацией в системе подготовки медицинских кадров, особенно применительно к первичному звену.

При подготовке врачебных кадров в странах Западной Европы, например в Швеции и Финляндии, основой является установка, что более целесообразно и рентабельно обучить одного способного оказать необходимую первичную, начальную помощь по всему спектру медицинской патологии, чем привлекать многочисленных узких специалистов в первичное звено для рутинных осмотров. Специалисты используются только для консультации врача общей практики по его запросам, что составляет всего 10-15% от общего состава больных. В наших условиях эта цифра участкового врача возрастает до 70-80%.

Между тем курс на специализацию первичного звена впервые был взят именно в нашем государстве более полувека назад, когда медицинскую помощь детям стали осуществлять участковые педиатры. В этих условиях именно для подготовки специалистов первичного звена, для создания и развития амбулаторно-поликлинической службы и были созданы педиатрические факультеты.

О рентабельности и целесообразности подобных преобразований в здравоохранении применительно к детскому возрасту свидетельствуют и прошедшие два десятилетия, с потрясениями переходного периода, когда удалось, в отличие от других служб здравоохранения, не только удержать, но и улучшить основные показатели педиатрии, особенно по снижению младенческой смертности.

Кадры - это главное

Вместе с тем следует подчеркнуть, что должным образом возможности нашей отечественной системы педиатрической помощи детям в первичном звене еще не исчерпаны. Существенный резерв - это необходимость принципиальных изменений в системе подготовки врачей к работе в амбулаторных условиях. Не случайно в Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г. качественная подготовка медицинских кадров определяется как главная задача развития.

Начальные попытки в этом плане были предприняты Минздравом России еще в середине 80-х гг., но в 90-е гг. они были приостановлены, особенно после приказа № 227 МЗ РФ в 1992 г. Так, на вузовском этапе обучения это направление было сокращено в 2 раза. Последнее связывалось с тем, что в соответствии с международными стандартами по медицинскому образованию было необходимо введение ряда новых курсов (кафедр), что осуществлялось за счет сокращения учебного времени преимущественно профильных кафедр, особенно по поликлинической педиатрии. Хотя закономерно здесь возникает вопрос: почему, включаясь в международную систему подготовки врачебных кадров на вузовском этапе, не учли зарубежный опыт по формированию послевузовского этапа из двух потоков? К сожалению, у нас подобного разделения не произошло, и всё обучение участкового врача в интернатуре совершается по общей, единой стационарной программе, где только 20% времени выделяется для амбулаторной педиатрии.

Следует сказать, что немало авторитетных и уважаемых профессоров-педиатров убеждены, что врач, хорошо освоивший практику в стационарных условиях, сумеет уверенно справиться и с поликлиническими обязанностями. Однако эта установка не срабатывает: врач не в состоянии применить стационарные навыки по диагностике и лечению в амбулаторных условиях, не говоря уже о профилактике и реабилитации в семье, доме ребенка, школьно-дошкольном учреждении и др. Понятно, что освоение всех этих разделов в стационарных условиях нереально. Более того, исключительно стационарная подготовка будущих участковых врачей по патологии детского возраста формирует и другую опасность. Дело в том, что в больницу, как правило поступают тяжело больные дети. Это 15-20% от всех заболеваний, а остальные заканчивают свое лечение в амбулаторных условиях. Таким образом, в стационаре концентрируется самая тяжелая патология, и постоянное обучение в этих условиях формирует у будущих врачей «сигнал тревоги» именно на тяжелое состояние ребенка. Следовательно, начальные проявления болезни, легкое ее течение (а они преобладают в амбулаторной практике) не мобилизуют должного внимания и наблюдения участкового врача.

С другой стороны, отсутствие должной готовности участковых врачей к выполнению необходимых профилактических задач в какой-то мере тормозит и снижение заболеваемости детей. В результате дефицит необходимых знаний и навыков для работы в первичном звене, нарастающие диспетчерские функции участкового врача формируют неудовлетворенность своим положением. Этому способствует и развитие «синдрома эмоционального сгорания», когда участковому врачу приходится ежедневно реагировать на постоянно меняющийся состав пациентов, их жалобы, а нередко – и на необоснованные претензии. Здесь особенно сказывается отсутствие знаний по общей медицинской психологии. Всё это вместе взятое и формирует стремление врача к возвращению в привычную, стационарную обстановку. Последние финансовые вливания несколько затормозили этот отток, но и в настоящее время, по данным Минздравсоцразвития России, дефицит врачей в первичном звене весьма велик. Более того, даже в Москве, где создан Московский факультет, нацеленный на подготовку врачей первичного звена, педиатрическая служба укомплектована только на 70% и в основном людьми предпенсионного возраста.

Не случайно Концепция развития здравоохранения до 2020 г. утверждает, что акценты в подготовке кадров должны быть смещены в сторону первичного звена, особенно его профилактического блока. Для решения этой задачи необходимо радикально пересмотреть послевузовскую подготовку участковых врачей, но одногодичная интернатура осуществить ее в необходимом объеме уже не в состоянии. В лучшем случае в интернатуре будут освоены только педиатрические разделы, упущенные на вузовском этапе обучения (в том числе и из-за вышеуказанных сокращений), но изучение основ первичной специализированной («парапедиатрической») медицины останется уже вне возможностей одногодичной интернатуры, и участковый педиатр по-прежнему 70-80% своих больных будет направлять к «узким» специалистам, которые также вынуждены будут привлекаться к всеобщим профилактическим осмотрам. По мере дальнейшего развития специализации в медицине их число в условиях первичного звена будет возрастать. Короче говоря, в условиях одногодичной интернатуры трудно рассчитывать на радикальный прорыв в работе участковой службы.

Ускорить процесс!

Вывод напрашивается такой - участкового педиатра нужно готовить по «всей медицине, сдвинутой в детский возраст» (образное выражение Г.Н.Сперанского), то есть по общей педиатрической практике, что возможно только в ординатуре, при условии выделения самостоятельной специальности - педиатр общей практики.

Таким образом, в настоящее время для первичного звена формируется следующая перспектива: в городах и населенных пунктах, при численности детского населения свыше 400-500 человек, первичную медицинскую помощь должен оказывать педиатр общей педиатрической практики. В небольших поселениях, в отдаленных районах с небольшим составом детей необходим и востребован единый для всех возрастов семейный врач (врач общей практики). Введение последней специальности, а главное - создание системы подготовки семейных врачей общей практики (она функционирует уже более 15 лет) - это большой вклад в развитие нашего здравоохранения, особенно применительно к сельскому населению, которое составляет более 27% граждан России. В данном процессе велика роль лидера и организатора этого направления академика РАМН Игоря Денисова. В отношении первичной педиатрической службы никаких новаций в эти годы не произошло, чему способствовал, как уже упоминалось, приказ № 227 1992 г., который, фактически ее проигнорировал. Вместе с тем трудно рассчитывать, что с помощью ординатуры можно быстро удовлетворить запросы всех учреждений первичного звена в специалистах общей педиатрической практики.

Ускорить процесс, как свидетельствует и отечественный опыт, можно путем специализации работающих участковых педиатров, имеющих достаточный опыт участковой службы (не менее 5-10 лет). Методические основы подобной специализации детально представлены в ряде публикаций.

При реализации этого направления особого внимания заслуживает опыт Оренбурга, где в 90-е гг. при поддержке администрации города стали проводить групповую подготовку участковых педиатров детских поликлиник города по принципам общей педиатрической практики (заведующая кафедрой педиатрии профессор С.Лебедькова, ректор Оренбургской государственной медицинской академии профессор С.Павловичев). В результате уже к концу 1990-х годов появились отчетливые положительные сдвиги в работе детских поликлиник города. Участковые врачи освоили практику оказания первичной специализированной помощи детям, и на 30-40% были снижены затраты поликлиник на содержание врачей-специалистов. Это позволило увеличить состав педиатров и довести число детей на участке до 550 человек (вместо прежних 800). В итоге сократились заболеваемость, количество вызовов скорой помощи, удвоилась доля естественного вскармливания, возрос авторитет участкового педиатра, прекратился (уже в те годы) отток врачей из детских поликлиник. Однако в дальнейшем отсутствие нормативных документов для врачей этого направления явилось тормозом для дальнейшего развития, хотя соответствующее ходатайство в Минздрав России в свое время и было направлено, но оно осталось без внимания.

Вместе с тем подобный опыт свидетельствует, что на переходный период, пока система ординатуры не сможет обеспечить всеобщую потребность в специалистах такого уровня, целесообразно одномоментно готовить группы участковых врачей по этому профилю. Естественно, для групповой подготовки работающих врачей необходима определенная поддержка, в том числе и со стороны территориальной администрации, позволяющая путем взаимозаменяемости и через систему очно-заочного обучения обеспечить эту специализацию.

Целесообразность групповой подготовки работающих врачей связана с тем, что педиатр общей практики нуждается в иной организации своего труда: иная численность детей на участке, иное взаимодействие с узкими специалистами, лабораторной службой, скорой помощью и пр. Естественно, в поликлинике такой врач в единственном числе не может найти себе применение, о чем свидетельствуют отдельные примеры (Астрахань, Ярославль), так как нереально для одного врача создавать специальные условия и перестраивать структуру всей поликлиники. Но группа подготовленных врачей -это уже коллектив нового отделения, для которого в соответствии с имеющимися нормативными документами Минздравсоцразвития России можно организовать работу в детской поликлинике.

Два потока, два направления

Итак, необходимо готовить педиатра общей практики. Только такой подход освободит участкового врача от диспетчерских функций, восстановит его лидирующее положение и престиж должности, а при расширении его возможностей по оказанию первичной специализированной помощи обеспечит и дальнейший рост его материального благополучия. Таким образом (с учетом отечественного и зарубежного опыта) постдипломная специализация для выпускников педиатрического факультета должна складываться из двух примерно равных потоков: для одного - это двухгодичная ординатура педиатров общей практики, для другого -стационарная интернатура по главным профилям педиатрии.

Хорошо известно, что состояние медицинской помощи детскому населению, особенно в амбулаторном звене, во многом зависит от работы медицинских сестер. Понимая эту зависимость, в Концепции развития здравоохранения планируется увеличение их численности в соотношении 1 врач и 3 медсестры. В настоящее время благодаря Национальному проекту «Здоровье» появилась возможность привлечь и удержать медицинских сестер в детских поликлиниках. Однако только увеличение их численности еще не обеспечит улучшение результативности их труда, его качества, если не произойдут радикальные изменения в их подготовке. К сожалению, в медицинских колледжах и училищах не предусмотрена их должная подготовка по работе с детьми.

Так, сестринское отделение колледжа ориентировано главным образом на проблемы взрослого человека. Достаточно сказать, что за 3 года обучения медицинских сестер на освоение непосредственно педиатрических проблем выделяется всего около 4% общего учебного времени.

В медицинских вузах в свое время были созданы педиатрические факультеты, но аналогичные структуры в среднем медицинском образовании не появились. В результате педиатры фактически лишились изначально адекватно подготовленных помощников - медицинских сестер педиатрического профиля. Поэтому, полагаю, в медицинских колледжах необходимо создание самостоятельного отделения «Сестринское дело в педиатрии» (возможно и другое название - «Педиатрическое отделение»); кроме того, на заключительном этапе обучения по специальности «Сестринское дело в педиатрии» следует предусмотреть два направления, одно из которых было бы ориентировано на стационарную педиатрию, а другое - на амбулаторно-поликлиническую.

Антонина ГРАЧЁВА,
профессор Российской медицинской
академии последипломного
образования.