Бесценное звено

Всероссийская научно-практическая конференция с очень емким названием «Амбулаторно-поликлиническая практика -платформа женского здоровья», состоявшаяся в Москве, собрала более 1000 врачей из более чем 100 городов 63 регионов страны. В ее работе участвовали руководители органов управления здравоохранением территорий, ведущие ученые научно-исследовательских институтов, кафедр акушерства и гинекологии вузов, врачи не только акушерско-гинекологического профиля, но и других специальностей (онкологи, иммунологи, урологи). Были участники из Белоруссии, Молдавии, Украины.

Организатором конференции выступил Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова совместно с Министерством здравоохранения и социального развития РФ, Российским обществом акушеров-гинекологов, Российской ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии, Российским обществом по контрацепции. Руководители конференции - директор НЦАГиП им. В.И.Кулакова академик РАМН Геннадий Сухих, заместитель директора центра профессор Вера Прилепская. Цель конференции - улучшение качества амбулаторно-поликлинической помощи, внедрение новых медицинских технологий путем обучения практикующих врачей и руководителей акушерско-гинекологической службы.

Программа конференции оказалась обширной и многообразной, как и задачи самой амбулаторно-поликлинической службы, - оказание акушерско-гинекологической помощи, профилактика, реабилитация, диспансеризация, амбулаторная хирургия и всё, что стоит за этими понятиями, а именно: предупреждение абортов и их осложнений, контрацепция и качество жизни женщины, профилактика рака шейки матки и молочных желез, вопросы гинекологической эндокринологии, репродуктивного здоровья и бесплодного брака и конечно же патология беременности, проблемы невынашивания беременности, экстрагенитальной патологии и инфекционных заболеваний...

Ориентир - на пациента

Куда обращается женщина в первую очередь со своими проблемами? Конечно же в женскую консультацию. От того, как ее встретят, насколько квалифицированно окажут помощь, зависит и дальнейший контакт, и приверженность лечению, и даже здоровье будущих поколений. Как заметил директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии академик РАМН Геннадий Сухих, в известной мере наше здоровье закладывается в первые 4-16 недель гестации. Многие болезни взрослых уходят корнями во внутриутробный период. Если беременная перенесла, скажем, преэклампсию, то у ее наследника огромен риск развития в последующие годы метаболического синдрома, гипертонической болезни, диабета 2-го типа. Вот почему так важны подготовка к беременности и правильное ее ведение, вот почему так велика роль специалистов амбулаторно-поликлинического звена. Даже этот небольшой пример дает ключ к раскрытию названия конференции.

- Платформа - это, как трактует толковый словарь, устойчивое основание или программа, выдвигаемая государством или общественной организацией, - поясняет сопредседатель организационного и научного комитетов конференции, заместитель директора НЦАГиП, руководитель поликлинического отделения, профессор Вера Прилепская. - Действительно, только программа, которая зиждется на устойчивом основании, способна решать проблемы, в том числе и в области поликлинической практики.

Многие десятилетия, как сказала В.Прилепская, основная ориентация здравоохранения была направлена на развитие стационарной помощи, а поликлинические учреждения оказались на втором плане, что вылилось в недостаточную обеспеченность поликлиник врачами, порой в невысокую их квалификацию и плохое оснащение, а это привело к росту хронических и запущенных заболеваний репродуктивной системы, наряду с плохими показателями здоровья женщин.

Но с января 2006 г. стартовал Национальный проект «Здоровье», основными и приоритетными задачами которого явились повышение уровня медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности медицины, оборудование поликлинических учреждений, повышение финансирования первичного звена и в целом улучшение качества амбулаторно-поликлинической службы.

- Руководством страны была проведена беспрецедентная работа в рамках Национального проекта «Здоровье» в отношении развития поликлинической помощи, - отметила В.Прилепская. - Можно считать этот этап нацпроекта выполненным, что сказалось на совершенствовании чрезвычайно важного звена здравоохранения.

Сложившаяся ныне ситуация со здоровьем населения требует решения ряда проблем в области организации и практического осуществления профилактики болезней репродуктивной системы. И основную роль в этом будет играть поликлиническая служба.

- Пациенториентированная медицина, пациенториентированная поликлиническая помощь - то, что необходимо сегодня, - считает Г.Сухих. - И конечно, важно общение женщины на протяжении беременности с одним врачом. Женщине спокойнее, когда тот доктор, который подготовил ее к беременности, затем ведет ее и завершает беременность рождением здоровогоребенка.

О чем говорят показатели

- Несмотря на то что очень много внимания уделяется нашей специальности, - отметила главный специалист по акушерству и гинекологии Минздравсоцразвития России академик РАМН Лейла Адамян, - основные показатели качества работы - перинатальная и младенческая смертность - остаются неудовлетворительными, хотя и имеется тенденция к их улучшению. Материнская смертность преимущественно связана с кровотечениями, сепсисом, экстрагенитальными заболеваниями.

- Если проанализировать, в чем причины таких результатов, то все укладывается в модель «трех задержек», - считает Л.Адамян. - Первая сопряжена с недооценкой состояния как самой беременной, так и членами ее семьи, медицинским персоналом. Вторая – задержка доставки пациентки в медучреждение из-за отсутствия мобильного и высокооснащенного транспорта и большой удаленности территорий от центра. Третья - это задержка получения адекватной медицинской помощи.

Структура причин материнской смертности, по словам заведующего кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов профессора Виктора Радзинского, находится на пещерном уровне, потому что 26,5% беременных женщин погибают от сепсиса (послеродового и послеабортного). Причем число септических абортов не имеет тенденции к снижению, скорее, наоборот. Поэтому, как полагает профессор, сегодня нет большей проблемы амбулаторного акушерства, чем профилактика смертности от сепсиса. Анализ свидетельствует: 70% умерших при жизни обращались в амбулаторную сеть, однако не только не были госпитализированы, но и получали неадекватные рекомендации. Около 40% женщин были госпитализированы не в гинекологические, а в другие отделения (реанимационные, травматологические) уже в состоянии септического шока. Мы теряем большое число женщин из-за абортов - отмечалось на конференции. Еще большее число женщин получают осложнения после аборта. Поэтому предупреждение нежелательной беременности по-прежнему остается актуальной проблемой наряду с внедрением в практику медикаментозного аборта, который дает в 100 раз меньше осложнений, чем хирургический (однако системой ОМС он не предусмотрен). Задачами акушеров-гинекологов являются минимизация послеабортных последствий, цивилизованный переход от аборта опасного к безопасному, а от безопасного - к рациональной, индивидуализированной контрацепции. Среди причин высокого числа абортов докладчики назвали недостаточное использование современных эффективных контрацептивных средств, что определяет необходимость усиления работы в этом направлении.

- Это всё наши или профессиональные, или человеческие, или социальные недоработки, - считает Г.Сухих.

Справедливости ради следует отметить, что абсолютное число абортов снизилось и увеличилось количество родов, но процент самопроизвольных прерываний беременности и криминальных абортов возрос, что не может не настораживать.

- Это требует особого внимания амбулаторно-поликлинической службы, - подчеркнула профессор В.Прилепская.

Ключ для решения проблем

Остается высокой смертность от рака шейки матки и молочной железы. Вместе с тем очень много сделано за последние 20-30 лет в данной области. Но, к сожалению, не реализована возможность ранней диагностики злокачественных новообразований, случаи позднего их выявления достигают 40%.

Увеличилась заболеваемость раком шейки матки молодых. Необходимо внедрение программы профилактики рака шейки матки, которая должна предусматривать снижение факторов риска, раннее выявление изменений эпителия шейки матки и внедрение вакцинации.

Проблеме вакцинации против вируса папилломы человека как составной части профилактики рака шейки матки было посвящено заседание экспертного совета в составе акушеров-гинекологов, онкологов, цитологов, врачей лабораторной практики. Отмечено успешное начало пилотных программ вакцинации в Московской области, Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, в Москве.

Большой интерес врачей вызвало национальное «Руководство по профилактике рака шейки матки», утвержденное Минздравсоцразвития России, которым были обеспечены все территории. Безусловно, работа в отношении профилактики рака шейки матки должна быть усилена, и ведущую роль в ней должны играть гинекологи при кооперации с врачами других специальностей.

Во многих докладах говорилось о необходимости укрепления репродуктивного здоровья населения, снижения уровня материнской и младенческой смертности, правильной организации акушерско-гинекологической помощи, повышения квалификации медицинских кадров, внедрения новых технологий, тесного взаимодействия различных видов служб.

Большой интерес слушателей вызвали образовательные тематические семинары, симпозиумы, школы лекторов-экспертов, доклады ведущих ученых страны. Так, сообщение члена-корреспондента РАМН Ираиды Сидоровой касалось ранней диагностики гестоза в условиях женской консультации. Показаниями к профилактике этого угрожающего состояния, как отметила профессор, являются наличие факторов риска и начальные признаки появления гестоза (отеки, снижение диуреза, повышение АД до 140/90 и т.д.).

- В работу женской консультации должно быть внедрено суточное мониторирование, - считает И.Сидорова. - Оно дает возможность оценить динамику артериального давления.

На основании суточного мониторирования можно подобрать правильную антигипертензивную терапию. Медикаментозную профилактику рекомендуется начинать со второго триместра беременности (с 14-16 недель). Исследования свидетельствуют, что при соблюдении правильной тактики ведения женщин с артериальной гипертензией гестоз у них не развивался.

Директор Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии член-корреспондент РАМН Владислав Краснопольский остановился на проблеме гестационного диабета, которая «подзабыта» и научным сообществом и практическими врачами, между тем она чрезвычайно важна. Проведение сплошного скрининга в Клину Московской области позволило выявить, что гестационный диабет составляет 4%. Экстраполируя эти данные на всю область, можно сделать вывод, что им страдают 3 тыс. беременных из Подмосковья. Репродуктивные потери у этих женщин достигают 23%. Следовательно, своевременная диагностика и лечение гестационного диабета - один из резервов снижения перинатальной смертности.

В.Краснопольский подчеркнул, что диагноз гестационного диабета должен устанавливать акушер-гинеколог (причем это необходимо делать в 24-25 недель беременности), после чего к лечению, назначению диеты, инсулинотерапии и т.д. должен подключаться эндокринолог.

- Обязательно нужно привлекать в акушерство и гинекологию представителей других областей медицины, - заметил президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАМН Владимир Серов, сообщение которого было посвящено метаболическому синдрому.

С этой точкой зрения согласен и заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова профессор Александр Макацария.
 
- Считаю, что поликлиническая помощь может быть успешной, если наука придет в поликлинику, если дородовая диагностика будет учитывать современные достижения науки, - заметил он.

По словам А.Макацария, огромным успехом явилось внедрение в клиническую практику современных знаний о тромбофилии, что позволило перевернуть представление о патогенезе многих заболеваний, и не только в акушерстве (ведь частота пациентов, у которых выявлена тромбофилия, достигает 20%).

«Дородовая диагностика тромбофилии - профилактика акушерских осложнений» - таков основной смысл сообщения профессора.

Большой интерес, как всегда, вызвал доклад академика РАМН Галины Савельевой, который касался вопросов возможности применения органосохраняющих операций при миоме матки, что позволит сохранить репродуктивную функцию женщин.

Раньше считалось, что миома в основном встречается у женщин позднего репродуктивного возраста, но сейчас она наблюдается даже у 18-25-летних. Г.Савельева напомнила врачам женских консультаций, как важно знать локализацию узлов, особенности клинического течения заболевания, так как от этого зависит тактика лечения и его исход.

В ходе конференции, которая продолжалась 5 дней, ее участники имели возможность не только обновить свои знания, но и пополнить багаж новыми данными, обменяться опытом, присутствовать на мастер-классе по кольпоскопии, который провела врач научно-поликлинического отделения НЦАГиП кандидат медицинских наук Марина Костава.

Отзывы участников конференции лишний раз свидетельствуют о том, сколь значима она для практических врачей.

- Общение с такими компетентными людьми, как Г.Сухих, В.Прилепская, В.Серов, Г.Савельева, информация, которую они нам дают, очень важны для докторов из регионов, - сказала акушер-гинеколог из Орла Татьяна Сергиенко. - Езжу на этиконференции ежегодно. Целью моего нынешнего приезда было послушать лекции, посвященные профилактике рака шейки матки, сопряженного с вирусом папилломы человека.

Вместо послесловия

Успешное функционирование амбулаторно-поликлинической службы возможно, когда есть стремление к совершенствованию, оптимизации организационной составляющей, когда есть обучающиеся в постоянном режиме медицинские кадры, когда происходит развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения и когда, безусловно, имеется новое нормативно-правовое обеспечение. Все эти вопросы нашли широкое отражение в ходе конференции.

Конечно же обсуждалась и Концепция развития здравоохранения до 2020 г. В ней, по мнению акушеров-гинекологов, есть некоторые противоречия, касающиеся поликлинической службы. С одной стороны, планируется развитие территориально-участкового принципа оказания амбулаторно-поликлинической помощи, с другой - свободный выбор врача и учреждения, независимо от территориальной принадлежности. Остаются неясными некоторые вопросы взаимоотношения участковой службы, врачей общей практики и узких специалистов. В целом же концепция, предусматривающая акцент на профилактику, диспансеризацию, заслуживает всяческого одобрения. Хотелось бы, чтобы амбулаторно-поликлиническая служба рассматривалась как одно из ключевых звеньев медицинской помощи в решении проблем женского здоровья. В заключение участники конференции приняли резолюцию, которая будет опубликована в специализированных журналах.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».