Взгляд на работу на бюджетной и внебюджетной основе

Вопрос о совершенствовании оказания медицинской помощи и системы оплаты труда возникает давно и постоянно. Об этом много говорил и писал академик Святослав Фёдоров. В Московском государственном медико-стоматологическом университете он значительное время работал заведующим кафедрой глазных болезней, которая находилась на базе МНТК. В прошлом году Святославу Николаевичу исполнилось бы 80 лет, и прошедший год был посвящен памяти этого великого человека. Фёдоров мечтал ввести в медицину сдельную оплату, а если «по разумным стандартам врач будет работать не два часа в день, а всю смену, то за каждого пролеченного пациента будет получать сколько положено по нормативам и цене. А каждый участник бригады - от хирурга до санитарки - получать свой процент. Причем качество работы может проверить отдел врачебного контроля».

Мировая медицина давно действует по определенным стандартам: что, как и когда надо делать с пациентом в той или иной ситуации. Так, в МНТК «Микрохирургия глаза» медикам было разрешено зарабатывать не фактом явки на работу по часам, а быстрым и хорошим лечением пациентов.

Очень радостно, что на IX съезде Российского союза ректоров, который проходил в конце марта, Президент РФ Д.Медведев поставил вопрос о создании условий для зарабатывания денег и в связи с этим предложил открывать малые предприятия в вузах России. Эта идея не нова, она хорошо работала несколько лет назад, до прихода министра М.Зурабова, который прикрыл их деятельность. Но кризис дает и положительные моменты. В первую очередь - мысли и пути решения выхода из кризиса. Кризис является не финансовым по своей сущности, а кризисом мышления, и это дает надежду, что мир поймет, что не рынок должен быть в чистом виде, а регулируемые рыночные отношения в разумных пределах.

Что же получается в стоматологии? Все врачи, которые находятся на бюджетном финансировании, получают так называемую зарплату в рублях, и имеется план, определяемый и учитываемый не в рублях, которые выработал врач за определенные манипуляции, а в условных или трудовых единицах, которые ориентированы на время, затраченное на выполнение каких-либо процедур, манипуляций без учета возраста пациента (взрослые, дети, дети с врожденной патологией зубочелюстной системы), степени выраженности заболевания (например, в ортодонтии степень выраженности зубочелюстных аномалий), степени сложности проведения необходимого лечения, на каком оборудовании (новом, старом, отечественном, импортном) работает врач.

Таким образом, сформировалась порочная система, которая и была при советской власти: государство вроде бы платит, а доктор вроде бы лечит. Причем государство оценивает труд врачей и специалистов хуже, чем раньше. Если в СССР на зарплату профессора (500 руб.) можно было приобрести по госценам 250 кг мяса (2 руб. за 1 кг), то сейчас тот же труд оценивается зарплатой в 5-7 раз ниже. Это привело к тому, что в государственных учреждениях, в вузах невыгодно работать, нет стимула к повышению уровня своих знаний, и получается, что преподаватели вузов живут значительно хуже, чем раньше, а самое главное, имеется большое желание работать в частных клиниках.

В свое время было принято разумное решение об открытии малых предприятий и возможности оказывать врачебную помощь на одном и том же рабочем месте, но и это было запрещено.

В последнее время появилась возможность работать как на бюджетной основе, так и на внебюджетной. Но где критерии, по которым можно определить, что этому больному оказана помощь на бюджетной основе, а другому - на внебюджетной?

Согласно Постановлению Правительства РФ № 885 от 30.12.2006 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2007 г.» на одно посещение в амбулаторно-поликлинической организации норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи составляет в среднем 116,9 руб, а объем медицинской помощи определяется из норматива посещений, который составляет 9,198 в год. Таким образом в год на одного пациента государство гарантирует финансовое обеспечение в размере 1075,2 руб. В то же время для проведения ортодонтического лечения необходимо 1-2 посещения в месяц, а в год, соответственно, - 12-24, что значительно выше показателей, указанных в постановлении. Поэтому оказать ортодонтическую помощь только за счет государственного финансирования нереально. Кроме этого, совершенно не учитываются возраст пациента, степень выраженности зубочелюстных аномалий, наличие или отсутствие врожденных пороков развития, а отсюда - сложность проведения ортодонтического лечения.

Врач может оказывать медицинскую помощь на бюджетной и внебюджетной основе. Оценка труда работы врача должна производиться по выполненным манипуляциям, выраженным в рублевом эквиваленте. Врач должен рассчитаться с затратами, которые были заложены государством при работе на бюджетной основе. Так, согласно приведенным расчетам, на оказание медицинской помощи тратится 116,9 руб. Сюда включены затраты на медикаменты, оборудование, зарплату, налоги, амортизацию, коммунальные услуги. В соответствии с нормами врач должен принять в день 16 пациентов, в неделю - 80, за месяц - 320. Общая сумма затрат составляет 37 408 руб.

После того как врач выработает эту сумму денег, он должен иметь возможность оказывать помощь на внебюджетной основе. Такой подход позволяет дифференцировать виды оказания медицинской помощи, стимулировать работу не только врача, но и всего персонала. Это, по сути, сдельная работа врача. Государству не надо постоянно повышать зарплату, так как с такими темпами и уровнем повышения врачам очень долго придется быть малоимущими.

Первое, что необходимо понимать, что нет и никогда не было бесплатной медицинской помощи. И неприятно слышать и читать о том, что надо добиться бесплатности оказания этой помощи. За всё надо платить. То, что многие специалисты понимают под бесплатной медициной, есть не что иное, как оказание помощи на бюджетной основе. Пациенту помощь может быть оказана на бюджетной основе (все платят налоги), по страховке и на внебюджетной основе.

Очень кстати возможность открытия малых предприятий в вузах, что вполне можно рассматривать как внебюджетную деятельность.

Особо следует отметить вопросы, касающиеся профессиональных медицинских осмотров детей в дошкольных и школьных учреждениях. Сегодня ни у родителей, ни у руководителей учреждений нет заинтересованности в проведении профосмотров и организации диспансерного наблюдения. Специалистам просто невозможно попасть в детские учреждения для проведения профилактической работы.

Хотелось бы создать такие условия и выработать такие правила игры, чтобы родители сами несли ответственность за состояние здоровья своих детей. Например, предложить родителям раз в год обращаться к ортодонту, и если у ребенка выявлены аномалии зубочелюстной системы, то проводить ортодонтическое лечение на бюджетной основе. Если же родители не посещали ортодонта и не начинали лечение до 12 лет, то оказывать ортодонтическую помощь на платной основе. Такой подход будет дисциплинировать родителей и повышать их ответственность за здоровье своих детей.

Конечно, видно желание государства произвести компенсационные выплаты в связи с инфляцией, кризисом, но повышение зарплаты на 10-30% не решит проблемы, чтобы врач мог жить достойно, повышать свой образовательный уровень, стремился овладеть современными методами профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний и зубо-челюстных аномалий (конкретно в стоматологии).

Во многих публикациях говорится, что врачи берут дополнительные деньги (так называемые взятки), не оказывают достойную помощь на «бесплатной» основе. Именно сейчас надо предоставить возможность врачам зарабатывать деньги. Государство должно четко показать уровень бюджетного финансирования: при каких болезнях, какими методами, в каком возрасте и при какой степени выраженности аномалий и сложности их лечения врач должен оказывать квалифицированную помощь на бюджетной основе. А дальше должна появиться возможность оказывать помощь на внебюджетной основе. Но стоимостные оценки по бюджету и внебюджету должны быть сопоставимы, все манипуляции должны иметь достойный рублевый эквивалент. Надо разработать такие стандарты оказания медицинской помощи, чтобы было ясно, что на имеющийся затратный механизм(зарплата, коммунальные услуги, налоги, амортизация оборудования) врач должен оказать определенный объем медицинской помощи, но выражен он должен быть не в условных единицах (у.е.), трудовых единицах, а в рублях. И получается, что врач как бы «расплатился» с затратами государства, а дальше не бегал бы в другие учреждения, а оказывал бы помощь на внебюджетной основе и, - как говорил один государственный деятель, «заплатил налоги и спи спокойно»... после того как честно заработал деньги на государственном оборудовании, которое, в принципе, является народным. Вот таким подходом повышается авторитет государства, которое дает возможность достойно работать и зарабатывать на жизнь, появляется здоровая конкуренция между государственными и частными учреждениями, а самое главное - закончится трагедия с дефицитом врачей, медсестер, санитарок в лечебных государственных учреждениях; им не надо никуда бежать подрабатывать, а значит, они будут держаться за работу.

И сейчас все-таки хотелось бы, чтобы повысилась роль Минздрава, чтобы издавались указания и приказы, которые способствовали бы развитию отрасли, и чтобы эти документы готовили не чиновники, а профессионалы, профессиональные общества, ассоциации и другие общественные организации. И чтобы главный врач не задумывался над тем, отпускать или нет врачей на всероссийские мероприятия, например съезд ортодонтов, так как повышение образовательного уровня возможно только на мероприятиях, проводимых не только профессионалами нашей страны, но и ведущими специалистами мира.

Олег ЯНУШЕВИЧ, ректор Московского государственного медико-стоматологического университета, профессор.
Леонид ПЕРСИН,
заведующий кафедрой
ортодонтии МГМСУ,
президент профессионального
Общества ортодонтов России,
профессор.