Низложен, но не побеждён

О первом народном комиссаре здравоохранения РСФСР, организаторе отечественной системы здравоохранения Николае Семашко имеется достаточно много литературы. При чтении ее создается впечатление, что о наркоме известно всё. Однако это не так. Свидетельство тому - новые сведения, полученные давним автором «МГ» Львом КАПКОВЫМ. Изучая материалы Государственного архива, Льву Петровичу удалось обнаружить ранее не публиковавшиеся факты, дополнительно подтверждающие высокую оценку выдающейся личности.

Из документальных источников видно, с какой болью Н.Семашко говорит о «беспризорности здравоохранения», сколь решительно он критикует неэффективно работающую систему. Но главное - подвергает сомнению так называемый классовый принцип оказания медицинской помощи. Бесспорно, в те времена это означало подписать себе смертный приговор. Поэтому-то работа Наркомздрава была признана неудовлетворительной, а Н.Семашко поплатился местом.

Сегодня мы знакомим читателей «МГ» с открывшимися материалами.

Он шагал впереди

11 июля 1918 г. был создан Народный комиссариат здравоохранения РСФСР во главе с Н.Семашко. В тот период волна различных инфекционных заболеваний буквально захлестнула Россию. Вновь утвержденный Наркомздрав принял правильное решение - сосредоточить основное внимание на борьбе с инфекциями проведением оздоровления страны. В августе того же года при Наркомздраве создается центральная комиссия по борьбе с эпидемическими заболеваниями, в октябре в его структуре организуется секция борьбы с туберкулезом, в ноябре -секция борьбы с вензаболеваниями.

Основной деятельностью здравоохранения стало проведение широких оздоровительных и санитарных мероприятий с целью профилактики заболеваний.

Заместитель наркома З.Соловьёв, выступая на V Всероссийском съезде здравотделов (28.06.-04.07.1924) заявил, что «начало слитности и санитарных, и лечебных задач, объединяемых понятием задач лечебно-профилактических, проводимых до сих пор лишь ограниченным циклом специальных учреждений по борьбе с социальными болезнями (туберкулез и венерические болезни) и по охране материнства, детства и младенчества, должно лечь в основу всех без исключения лечебных учреждений». По сути дела, это подразумевало организационную перестройку всей системы здравоохранения. И через несколько лет стали образовываться так называемые единые диспансеры.

Наибольшее распространение они получили в Москве, Ленинграде и Харькове. В их состав входили противотуберкулезный, кожно-венерологический диспансеры, поликлиника, женская и детская консультации, пункты первой медицинской помощи и амбулатории на промышленных предприятиях. К сожалению, не было четкой диспансерной методики обследования населения по отдельным специальностям лечебного дела. Не хватало врачей и среднего медицинского персонала, не во всех ЛПУ имелись необходимая аппаратура и оборудование.

Выполняя работу по профилактическому обследованию граждан, каждый из «единых диспансеров» апробировал свои методики с учетом собственного понимания и имеющихся средств.

Суровое время

В конце 20-х годов страна, не успев залечить раны Гражданской войны, приступила к строительству гигантских промышленных объектов первой пятилетки. В городах имелся дефицит врачей. Некоторые предприятия возводились в необжитых местностях, где вообще не было медицинских работников. Амбулатории и медпункты формировались в ходе строительства.

Вопрос об освоении советской системой здравоохранения методов профилактики и общей диспансеризации обсуждался давно, поэтому и было принято волевое решение о повсеместном внедрении «единых диспансеров». При этом разработанных инструкций о новой форме не  существовало.

В 1928 г. Наркомздраву рекомендовано объединить функции профилактического управления по борьбе с социальными болезнями и лечебного, что означало распространение опыта «единых диспансеров» повсеместно. 02.08.1928 Совнарком принял соответствующее постановление.

IV туберкулезный съезд

Это волевое решение предшествовало IV Всесоюзному туберкулезному съезду, который прошел 16-21 сентября 1928 г. в Тифлисе. Для разъяснения позиции о «единых диспансерах» на съезд прибыл Н.Семашко. Он считал, что основание новой структуры нуждается в тщательной доработке, и убедил делегатов в неприемлемости в данное время предложений Совнаркома. Одновременно сформулировал условия, на которых вновь созданное объединение могло бы функционировать. Для начала следовало провести оценку всех медицинских учреждений и местных условий, определить правильное направление деятельности вновь созданного учреждения. Туберкулезная служба как в центре, так и на местах должна быть сохранена. Необходимо издание соответствующей инструкции.

IV Всесоюзный туберкулезный съезд не согласился с предложениями Совнаркома, одобрил рекомендации Н.Семашко и постановил ускорить издание инструкции об объединении функций учреждений по борьбе с социальными болезнями и других ЛПУ с сохранением при этом сети противотуберкулезных учреждений.

Совнарком, в свою очередь, отменил прежнее постановление и 12.12.1928 принял новое о подготовке соответствующей инструкции об объединении. После съезда в Тифлисе Наркомздрав продолжил работу по внедрению в практическое здравоохранение «единых диспансеров».

Решение коллегии Наркомздрава рекомендовало органам здравоохранения на местах при пересмотре пятилетнего плана народного хозяйства обратить особое внимание на оказание медицинской помощи застрахованным, занятым в индустриализации страны и коллективизации сельского хозяйства. Во всей работе предлагалось руководствоваться четкой классовой линией и перейти на диспансерные методы обследования и наблюдения работающих.

Последний вариант положения о «едином диспансере» № 91/61, под- писанный Н.Семашко, был издан 08.01.1930. Согласно п. 12 этого документа, диспансер входил в состав «единого диспансера» на правах отделения, но за ним сохранялся его бюджет, а следовательно, и самостоятельность. На практике это положение действовало недолго.
10 октября 1929 г. состоялось заседание оргбюро ЦК ВКП(б) «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян». Мы располагаем данными стенографического отчета Н.Семашко на 10 страницах и тезисов на 14 страницах машинописного текста. Свое выступление нарком начал с прочтения поручения, которое он получил за несколько дней до отче- та от заведующих краевыми и областными отделами здравоохранения: «Мы все, работники здравоохранения, ждем чрезвычайно резкого изменения в той беспризорности и недостатке внимания, в котором до сих пор находилось дело здравоохранения».

Доклад наркома посвящен трем основным узловым вопросам, по идеологическим соображениям считающимся наиболее важными, - проведение классовой линии, о кадрах и руководстве, об участии общественности в деле здравоохранения.

Фтизиатрия и классовый подход

1. «Проведение классовой линии в области здравоохранения», по мнению Н.Семашко, зависело от двух причин: «...объективного и субъективного порядка. Объективные причины, т.е. от нашей воли не зависящие, заключаются в исключительно узких лимитах, в которые поставлена наша работа». Н.Семашко дал реальную оценку, но в то время такая точка зрения противоречила идеологии ВКП(б). «За последние годы рост бюджета здравоохранения резко сократился», - констатировал он.

Наряду с сокращением финансирования практиковалось изъятие финансовых средств. «Изъятие средств в середине 1927/28 г. вызвало закрытие ряда медико-санитарных учреждений, снижение норм обеспечения учреждений, приостановку строительства и т.д. В 1928/ 1929 г. снова проделана операция изъятия из ФМП, причем это изъятие в сумме около 34,0 млн руб. произведено лишь в марте, что еще больше ухудшило положение с медицинской помощью для застрахованных. Это ухудшение медико-санитарного обслуживания особенно резко отразилось на индустриальных центрах ... остается много предприятий без пунктов первой помощи, потому что нет возможности и средств строить новые пункты этой помощи». «...Первым средством ликвидации эпидемии является изоляция заразного больного. Мы подсчитали, что минимально на это нужно прибавить 80 000 коек, а по пятилетке нам дается 36 000; это означает, что мы будем находиться под угрозой срыва ликвидации эпидемий».

«Субъективная причина... невыполнения классовой линии», по мнению Н.Семашко, - «это неудовлетворительность кадров, которыми мы располагаем».

2. О кадрах и руководстве.

В 1927 г. численность врачей всех специальностей составляла 32 140 человек. В городе на одного врача приходилось 843 жителя, в сельской местности - 12 418 человек. Низкая зарплата составляла 47% от довоенного уровня, и она ниже зарплаты квалифицированного рабочего».

Подготовка врачебных кадров находилась в ведении Наркомпроса и проводилась по старой системе. Докладчик высказал свое критическое мнение по поводу подготовки кадров: «Студенты вечно «вертятся» в кольце чисто лечебных заведений и никакого образования в смысле советской медицины не получают, но если и получают, то только по моей кафедре специальной гигиены». «Постановлением Союзного Совнаркома стажирование уничтожено. Это означает, с одной стороны, что снижается квалификация медицинского персонала, это означает, с другой стороны, вырывание одного из лучших средств планового распределения медицинского персонала».

Имелись большие трудности в обеспечении кадрами органов здравоохранения на местах и в самом Наркомздраве. Не было денег на командировочные расходы, не было средств для обеспечения нормальным жильем сотрудников органов здравоохранения.

3. Об участии общественности в деле здравоохранения.

Н.Семашко говорил: «...нам удалось достаточно раскачать общественность. Наши комиссии по оздоровлению труда и быта работают на предприятиях. За последнее время удалось развернуть достаточно широкую общественность в деревне. Несмотря на эти достижения, мы замечаем, что за последнее время у нас с общественностью, по крайней мере в городах, дело обстоит неблагополучно». Выход из создавшейся ситуации он видел в следующем: «Если мы в промышленных районах приналяжем в области жилищного строительства, в области строительства водопроводов, канализации и т.д., если мы развернем сеть пунктов по обслуживанию населения, если развернем агитацию среди населения - встречной волной пойдут местные средства и поднимется интерес к вопросам личной гигиены. Это будет целенаправленная энергия населения, не вообще - ходи в баню, мойся, повышай культурность, а будет цель, ради которой работают все органы».

Сравнивая выступление Н.Семашко с выступлениями его оппонентов, можно увидеть существенное различие. Нарком посвятил выступление анализу системы здравоохранения, причинам, препятствующим развитию отрасли, и путям повышения эффективности медицинского обслуживания населения. Оппоненты почти не пытались опровергнуть его доводы.

22 декабря в «Правде» было опубликовано постановление ЦК ВКП(б) «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян». Работа Наркомздрава по руководству здравоохранением признана неудовлетворительной. ЦК рекомендовал наркомздравам союзных республик коренным образом перестроить всю практическую работу в области здравоохранения, более четко проводить в ней классовую, пролетарскую линию.

26 декабря 1929 г. Совнарком принял постановление «О больничном строительстве в промышленных районах». Работа Наркомздрава в области больничного строительства также признана неудовлетворительной. Политбюро ЦК ВКП(б) от 05.01.1930 приняло решение: «Освободить т. Семашко от работы в Наркомздраве». Причины освобождения и сведения о дискуссии по обсуждаемому вопросу в протоколе отсутствуют. Постановлением Президиума Всероссийского центрального исполнительного комитета от 25.01.1930 он был назначен на работу в Президиум ВЦИК.

Новые рельсы...

В журнале «Вопросы здравоохранения» (№ 1, 1930) опубликована статья Н.Семашко «На новые рельсы». По смысловому содержанию она существенно отличается от его выступления на заседании оргбюро ЦК ВКП(б). В статье названы основные недочеты Наркомздрава: «Темпы развития дела здравоохранения значительно отстают от роста всего народного хозяйства страны», дефицит медицинских кадров и т.д. Наряду с этим автор указал на критические замечания в свой адрес, которых нет в тезисах и стенографическом отчете его выступления: несоблюдение классовой линии при руководстве здравоохранением, недостаточное привлечение общественности и использование планирования, неправильное распределение функций среди всех звеньев системы здравоохранения. Мы не можем назвать причины, по которым его статья отличается от тезисов доклада и стенографического отчета, хранящихся в Государственном архиве РФ. Полагаем только, что это результат воздействия на выдающуюся личность представителя властных структур того времени. Известны же многочисленные факты, когда выдающиеся личности России, находясь в условиях репрессий, оговаривали не только себя, но и свих близких. Поэтому названную статью следует считать своеобразным оговором Н.Семашко.

Рекомендации Н.Семашко, сделанные им во время выступления на заседании оргбюро по поводу подготовки медицинских кадров, борьбы с эпидемиями, улучшения санитарных условий быта и труда населения возымели свое действие и стали реализовываться. Но предпочтение по-прежнему отдавалось классовой линии. Согласно положению Наркомздрава «О борьбе с туберкулезом на производстве» (1931), больные активным туберкулезом могли быть обеспечены жильем, но не все. В первую очередь ударники производства, имеющие бацилловыделение.

Коллегия Наркомздрава

13.06.1931 утвердила новое положение «О диспансерном объединении». Права пункта здравоохранения на предприятии были расширены, ему отводилась роль ведущего звена диспансерного объединения. А о функциональных правах и обязанностях тубдиспансеров, опыт которых был взят за основу, в положении ничего не сообщалось. По-видимому, это было сделано не случайно. За период с 1930 по 1933 г. произошла ликвидация ряда туберкулезных учреждений: 45 диспансеров превращено в туботделения, 16 диспансеров закрыто. Аннулировали 15 вспомогательных учреждений на 800 коек и 12 санаториев на 1400 коек. Закрытые противотуберкулезные учреждения были отданы под другие ЛПУ, общежития, столовые и квартиры.

Только после специального постановления Совнаркома № 1176 от 10.12.1934 «О мероприятиях по борьбе с туберкулезом» фтизио-служба постепенно стала возрождаться. Единые диспансеры, не имея теоретического обоснования и материально-технического обслуживания, себя не оправдали и были ликвидированы. Н.Семашко оказался прав в том, что, руководствуясь только классовой линией, без адекватного выделения финансовых средств невозможно улучшить состояние дел в здравоохранении.

Лев КАПКОВ,
заведующий отделением обработки
медицинской информации
и статистики Центрального
НИИ туберкулеза РАМН,
кандидат медицинских наук.