Где пределы нашей компетенции и возможностей?

Медицинская общественность нашей страны с нетерпением ждала вариант новой Концепции развития здравоохранения до 2020 г., которая определила бы направления осуществляемых преобразований в отрасли с учетом политических требований и экономических возможностей государства и российского общества.

Кстати, само слово «концепция» латинского происхождения и означает замысел. И естественно, очень важным представляется знать, какой замысел имеет Министерство здравоохранения и социального развития РФ для того, чтобы изменить существующие тенденции в здоровье населения и вывести Россию по соответствующим показателям на одно из достойных мест в  мире.

Как повлиять на демографическую ситуацию?

Одними из главных целей данной концепции провозглашены прекращение к 2011 г. убыли населения Российской Федерации и доведение численности до 145 млн человек к 2020 г., а также увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет. Вот об этом стоило бы поговорить отдельно.

Нет нужды напоминать о том, что это главная и благородная задача государства и общества, но она и под силу только государству, так как ее осуществление возможно только в результате реализации целой серии мер, осуществляемых от имени государства. Здесь и жилье, и зарплата, и питание, охрана внешней среды, участие профсоюзов, министерств и ведомств, уменьшение стрессов, механизация труда и многое-многое другое.

Поэтому следует понимать, что решение демографической проблемы выходит далеко за пределы компетенции здравоохранения. Об этом, в частности, свидетельствует опыт и других стран, во многих из которых, имеющих, по общему мнению, весьма эффективно функционирующие системы здравоохранения, наблюдаются процессы естественной убыли населения, а в отсталых странах с соответствующим уровнем медицинской помощи с численностью населения может быть всё в порядке. И поскольку речь в нашем случае идет о концепции развития не страны, а системы здравоохранения РФ, вряд ли можно всерьез рассчитывать на успехи отрасли в этом плане.

К тому же увеличение рождаемости, о котором много говорится в последнее время, в том числе и в предложенной концепции, на самом деле таковым является весьма условно, поскольку речь идет о большем количестве родившихся детей, обусловленном в настоящее время большим количеством женщин, находящихся в детородном возрасте. Однако коэффициент плодовитости, то есть количество детей, которое в среднем рожает каждая из них, не растет, а значит, впереди, после выхода этой когорты из детородного возраста, нас может ожидать снижение рождаемости.

Конечно, не может не радовать снижение смертности. Но, во-первых, достигнутый прогресс пока не очень впечатляет, а во-вторых, и этот процесс неоднозначен. Поскольку смертность как таковую ликвидировать вообще невозможно, речь идет, прежде всего, о снижении преждевременной или предотвратимой смертности на определенном этапе, что может соответственно привести к увеличению средней продолжительности жизни. Однако это вызывает, в свою очередь, нарастание доли лиц старших возрастных групп и определенную деформацию возрастной структуры населения, что, с одной стороны, может отрицательно повлиять на показатели рождаемости, а с другой, в перспективе и к увеличению смертности, даже если в структуре причин ее будет увеличиваться удельный вес смерти от старости.

Так что основная надежда в плане численности населения остается на миграцию, но здравоохранение тут вряд ли поможет. Скорее, наоборот, следует учитывать необходимость адаптации отрасли к миграционным процессам, связанным с перераспределением населения внутри страны, этническими, эпидемиологическими и другими аспектами. Так же, кстати, как и влияние изменений демографической структуры на здравоохранение, что связано, с одной стороны, с выбытием больших групп населения из активной экономической деятельности и снижением их платежеспособности, а с другой, с увеличением в целом объемов потребления медицинской помощи. Так, расчеты показывают, что только за счет изменений возрастно-половой структуры населения к 2020 г. объемы медицинской помощи возрастут как минимум на 10%.

Всё это свидетельствует о том, что о таких важных показателях, как средняя продолжительность предстоящей жизни, рождаемость или смертность населения, следует, во-первых, судить не за отдельные месяцы, а за годы, так как важны тенденции, которые не проявляются за короткие промежутки времени, а во-вторых, с позиций возможностей системы здравоохранения.

Улучшать здоровье и качество жизни

В плане компетенции отрасли то же самое относится и к такой провозглашенной цели концепции, как формирование здорового образа жизни населения, в том числе снижение распространенности употребления табака до 25% и снижение потребления алкоголя до 9 л в год на душу населения. И это наводит на мысль о необходимости четкого определения предмета самой концепции: развитие здравоохранения как отрасли или охраны здоровья в целом. Иначе как взвесить проценты и литры, за которые отвечает здравоохранение, а за которые - политика, экономика, общество и т.д.

Если же рассматривать здравоохранение как отрасль, основным предметом деятельности которой является предупреждение заболеваний с помощью медицинских мероприятий (так называемая медицинская профилактика) и лечение уже возникших заболеваний, то есть восстановление утраченного здоровья, то, может быть, целесообразнее говорить не о том, сколько у нас будет населения и сколько лет оно в среднем проживет, а о том, как оно проживет эти годы - в больницах и инвалидных колясках, любой ценой борясь за лишний день, или ведя полноценный образ жизни, сохраняя (исходя из известного определения ВОЗ) физическое, психическое и духовное благополучие. И тогда главной целью концепции следовало бы скорее провозгласить улучшение качества жизни населения за счет улучшения состояния здоровья, обеспечиваемого эффективной деятельностью системы здравоохранения, повышением качества и доступности медицинской помощи, что оказалось почему-то на последнем месте в перечне провозглашенных целей. При этом достижению такой цели в полной мере способствовало бы решение задач, сформулированных в концепции.

Причем нельзя не согласиться с приоритетностью создания условий, возможностей и мотивации населения России для ведения здорового образа жизни. Вообще представляется, что раздел, относящийся к формированию здорового образа жизни и обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, является украшением концепции. Он продиктован сложившимися условиями и носит конкретный, значимый характер, чему, к сожалению, на предыдущих этапах не придавалось должного внимания.

Ведь именно население является тем самым системообразующим элементом, удовлетворению потребностей которого в медицинской помощи и служит вся система здравоохранения. И никакие самые современные клинические и организационные технологии не позволят добиться желаемого результата без осознанного и активного участия в этом каждого пациента, каждого человека, всего населения.

Что это значит - современная медицинская помощь?

Принципиально важной является и задача перехода на современную систему организации медицинской помощи, хотя это понятие требует серьезного анализа и обоснования содержащихся в концепции предложений.

Ведь системы здравоохранения имеют свои особенности в каждой стране, и системы организации медицинской помощи даже в таких развитых странах как, например, Германия, Великобритания, Франция или США, отличаются друг от друга. Общим является только то, что государство во всех странах больше и больше функций по регулированию системы берет на себя. Анализируя сегодняшнюю ситуацию, можно сказать, что в России последнее время мы поступали наоборот. И отсутствие надлежащих государственных гарантий и их обеспечения, наряду с развитием частного и особенно «теневого» сектора в здравоохранении, в условиях социального неравенства населения делает доступность медицинской помощи далеко неодинаковой для состоятельных и низкооплачиваемых групп населения, не говоря уже о детях, стариках и безработных.

Приведенный в начале концепции анализ не дает в этом плане полного представления о том, что происходит в реальной деятельности учреждений здравоохранения, как влияют на нее имеющиеся стоимостные показатели, что происходит в первичном звене, где так и не отрегулированы вопросы взаимоотношений участковой службы, врачей общей практики и других специалистов.

К сожалению, не всегда есть ответ на эти вопросы и в последующих разделах концепции. Так, если необходимость расширения хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения не вызывает сомнений, то повышение их ответственности за экономические результаты своей деятельности должно как минимум сочетаться с не меньшей ответственностью за достижение медико-социальных результатов.

Не совсем понятно, как провозглашенное развитие территориально-участкового принципа оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению сочетается с декларируемым в условиях обязательного медицинского страхования принципом свободного выбора врача и учреждения. И вообще, каковы будут судьба поликлиник и их место в системе организации медицинской помощи?

Требует пояснения тезис о рациональном распределении функциональных обязанностей стационаров. Так же, как и соображение об интенсификации работы стационарной койки за счет внедрения стационарозамещающих диагностических технологий на амбулаторно-поликлиническом уровне и организации поэтапного восстановительного лечения (патронажная служба, система долечивания и реабилитации), которые без соответствующих управленческих решений могут привести к обратному эффекту в виде недогруженности имеющегося коечного фонда.

Несомненно, более детальной проработки требует и такая новация, как предложение о создании «парагоспитальной» службы, включающей подразделения экстренной помощи и маршрутизации больных, базирующиеся при многопрофильных стационарах, а также участковые патронажные подразделения первичного амбулаторно-поликлинического звена. Во всяком случае, не совсем понятно, как такое объединение может привести «...к более прогрессивным конкурентным отношениям между всеми уровнями единой системы».

Опять кадры и финансы...

В разделе, посвященном кадровой   политике,   по   существу, обойденным остался вопрос о потребности страны в медицинских кадрах, а отсюда возникает, например, вопрос, как будет достигнуто соотношение 1 врач к 7-8 человекам среднего медицинского персонала - за счет роста количества средних медицинских работников или сокращения количества врачей?

Одобрения требует раздел об инновационном развитии здравоохранения. Особого внимания требует положение о том, что медицинская наука является основой обеспечения улучшения здоровья населения и демографических показателей. Однако существующая практика свидетельствует об обратном даже в отношении научных коллективов, которые непосредственно связаны с вопросами общественного здоровья и демографического развития страны.

Важнейшее значение имеет раздел, посвященный финансовому обеспечению оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, поскольку он во многом должен дать ответ на интересующий всех ключевой вопрос, какую систему здравоохранения мы все-таки хотим построить. К сожалению, ничего принципиально нового пока увидеть не удается. То ли всё та же критикуемая бюджетно-страховая модель, то ли переход на одноканальное финансирование через ОМС, но и одноканальность пока в полной мере не просматривается, да и страховые принципы не обозначены. Всё тот же механизм распределения конкретного объема средств, построенный на принципах авансирования по безналичному расчету и общественной солидарности, что было присуще и системе бюджетного финансирования. В основном усилия предполагается направить на совершенствование сложившейся модели: выравнивание условий по территориям, введение полного тарифа, мотивация профилактической работы и т.д. При этом в концепции не отражен еще один существенный недостаток сегодняшнего механизма финансирования - стимулирование затратного типа здравоохранения, хотя переход на подушевое финансирование может сыграть в этом плане положительную роль.

Многие из этих вопросов не в меньшей мере могут проявиться и в рамках проблемы лекарственного обеспечения населения, которую предлагается решать за счет введения программы лекарственного страхования.

Любая система функционирует настолько эффективно, насколько эффективно управление этой системой. К сожалению, авторы концепции в силу каких-то причин не только не сочли нужным выделить специальный раздел, посвященный управлению здравоохранением, но даже не сформулировали каких-либо концептуальных положений в этом плане, если не считать нескольких тезисов о врачебном самоуправлении и корпоративной ответственности.

Высказанные соображения вызваны не желанием подвергнуть критике очень важный и нужный документ, затрагивающий многие актуальные проблемы системы здравоохранения, а лишь стремлением обратить внимание на некоторые концептуальные положения, которые, на наш взгляд, требуют своего безотлагательного внимания и более детальной проработки с целью поиска путей к улучшению здоровья и качества жизни населения.

Олег ЩЕПИН, академик РАМН.
Александр ЛИНДЕНБРАТЕН, профессор.
Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН.