В чем виновата медсестра?

Сегодня внимание общественности обращено к реализации Национального проекта «Здоровье», кризису лекарственного обеспечения льготников. А проблемы сестринского дела попадают в фокус внимания лишь в связи с трагическими ситуациями, которые, к великому сожалению, возникают все чаще. Обсудить эти вопросы накануне 12 мая - Международного дня медицинской сестры - мы решили с президентом Ассоциации медицинских сестер России (РАМС) Валентиной САРКИСОВОЙ.

Условия новые, а нормативы старые

Нельзя не признать, что качество сестринской помощи не всегда соответствует современным стандартам и требованиям, но и в первую очередь следует разобраться в причинах этого. Одна из основных - критическая нехватка сестринских кадров. Хотя статистические данные свидетельствуют о достаточно благополучной ситуации - в среднем по стране обеспеченность ЛПУ медицинскими сестрами составляет 97%.

Но насколько справедлива система расчетов? Показатель кадрового обеспечения исчисляется на основе морально устаревших нормативов нагрузки на сестринский персонал, согласно которым считается приемлемым, когда на одну медсестру терапевтического отделения приходится 25-30 пациентов, на медсестру детского отделения - 15-20, на медсестру хирургического отделения - 25 пациентов.

Надо помнить, что медицинские сестры - тоже люди, они уходят в отпуска, на больничный, в декрет. Нехватку в клиниках младшего медицинского персонала восполняют они же. В результате мы получаем ситуацию в отделениях, где одна медицинская сестра разрывается между выполнением врачебных назначений 40-60 пациентам, санитарной обработкой помещения и бесконечной документацией. За последние 30 лет (с тех пор как были утверждены существующие нормативы) в здравоохранении произошли серьезные изменения - появились новые технологии и методики лечения, в том числе и такие, которые позволяют спасать пациентов в самых критических состояниях, изменилось оснащение. Тем не менее никто не учел, что следовало соответственно менять и нормативы сестринской работы. Ведь именно медицинские сестры на практике осуществляют выполнение усложнившихся технологий, используют современное оборудование, оказывают помощь тяжелым пациентам. Само собой разумеется, что при такой нагрузке совершенно не реально все делать одинаково хорошо. Невозможность качественного выполнения своей работы вызывает колоссальный стресс. В итоге одни медсестры уходят в частное здравоохранение, у других - опускаются руки, наступает апатия...

С предложениями по изменению нормативов нагрузки на сестринский персонал Ассоциация медицинских сестер России обращалась в Министерство здравоохранения неоднократно в разные периоды его существования. Однако до сего дня наши предложения поддержки не получили. Основной аргумент чиновников состоит в том, что изменение нормативов кадровой проблемы не решит, трансформация численных показателей лишь продемонстрирует остроту нехватки специалистов, но восполнить кадровый потенциал будет по-прежнему некому. А по моему глубокому убеждению, изменение нормативов может стать принципиальным шагом к решению кадровой проблемы. Сам факт признания государством дефицита медицинских сестер продемонстрирует сестринскому персоналу, что это -не личное его дело, а государственное.

В течение нескольких лет в России действует приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ, согласно которому каждое лечебное учреждение вправе самостоятельно регулировать численность медицинского персонала в различных отделениях. Изменение нормативов нагрузки на медсестер на федеральном уровне станет стимулом к использованию данного регламентирующего документа и принятию более эффективных кадровых решений в ЛПУ.

Затраты окупаемы с лихвой

Снижение нормативов нагрузки должно переломить ситуацию, однако решающую роль в повышении качества сестринской помощи могут сыграть только сами медсестры. В первую очередь - за счет инновационных подходов к организации работы сестринской помощи и вспомогательных служб. Сегодня есть множество прекрасных примеров создания в ЛПУ центров обезболивания, которые одномоментно решают сразу несколько проблем: во-первых, медицинские сестры отделений освобождаются от многочисленной документации по учету наркотических средств, во-вторых, ограничивается круг лиц, имеющих допуск к наркотикам, в-третьих, только одно отделение обеспечивается решетками, металлической дверью, сигнализацией, а это большая экономия средств. Важно, что такая централизация высвобождает время у сестринского персонала и руководителей сестринских служб, которое можно с большей эффективностью использовать во благо пациентов. При этом система контроля и учета лекарственных средств в значительной мере упрощается.

Такие центры успешно действуют в крупнейших клиниках Омска, Тюмени, Ленинградской области и ряде других ЛПУ.

Одной из эффективных организационных стратегий является создание современных пищеблоков. В феврале мне посчастливилось побывать в клинике Югры - окружной больницы Ханты-Мансийска, главный врач которой Аркадий Белявский решился на серьезные инвестиции в создание современной системы питания пациентов. Благодаря покупке конвейера, посудомоечных машин система питания пациентов приобрела централизованный характер. В клинических отделениях были упразднены буфеты и мини-столовые, все буфетчицы переведены в единый центр-пищеблок. Каждый пациент теперь получает на подносе индивидуальное питание. Вложенные средства окупили себя всего за 6 месяцев работы конвейерной линии! При этом качество питания существенно улучшилось.

Значительной экономии ресурсов и кадров можно достичь и за счет модернизации прачечных и реорганизации работы хозяйственной службы. В той же клинике Ханты-Мансийска ответственность за обеспечение отделений постельным бельем была возложена на центральное стерилизационное отделение. Сестра-хозяйка любого подразделения ЛПУ сдает в прачечную использованные простыни и полотенца и получает в упаковке необходимое количество чистых комплектов. Благодаря этому пропажа нового белья полностью исключена, а использование современных порошков повысило качество его обработки и срок службы.

В том же Ханты-Мансийском автономном округе в Нижневартовске в детской окружной больнице главный врач без указания сверху решил, что под наблюдением постовой медсестры должно быть не более 10-12 пациентов, создал прекрасные условия труда, решил вопрос с утилизацией отходов, которая также отбирает массу рабочего времени.

Конечно, реализация указанных стратегий требует определенных затрат, но они стопроцентно окупаемы,  так как освобождают сестринские кадры для оказания помощи пациентам.

Говоря об организационной и материально-технической стороне здравоохранения, не могу не коснуться еще одного вопроса, а именно - тендеров на поставку в ЛПУ расходных материалов. Практически повсеместно конкурсы проводятся в ущерб качеству и в угоду сиюминутной экономии. В долгосрочной же перспективе закупки дешевых материалов наносят колоссальный экономический ущерб - многие старшие и главные медсестры постоянно говорят о том, что закупаемое постельное белье имеет не стандартные размеры, после нескольких стирок начинает рассыпаться. Есть примеры поставок некачественных шприцев, которыми в принципе невозможно выполнить инъекцию. Тендеры на продукты питания способны оставить наших пациентов вообще без питания! Закупка дешевых дезинфицирующих средств одной и той же марки приводит к полной безрезультатности обработки помещений, так как бактерии легко приспосабливаются к однотипным реагентам. Говорить об инфекционной безопасности ЛПУ, обвинять медсестер в халатности в таких случаях просто бессмысленно! Думаю, что механизмы проведения тендеров необходимо совершенствовать - решения о закупках должны приниматься в каждом конкретном ЛПУ в зависимости от его потребностей, должна быть обеспечена абсолютная прозрачность тендеров и привлечение к участию в конкурсных комиссиях широкого круга сотрудников, в том числе главных медсестер, если вопрос касается предметов ухода и дезинфекции.

Хотелось бы обратить внимание руководителей здравоохранения на необходимость качественного оснащения рабочих мест медицинских сестер. Безопасность пациентов и результативность лечения определяются не только возможностью выполнения сложнейших операций на самом высоком уровне, но и послеоперационным уходом, который часто страдает как от нехватки медсестер, так и от отсутствия у сестринского персонала средств малой механизации. В идеале каждое отделение должно быть укомплектовано механизмами, позволяющими перемещать пациентов. Отсутствие таких приспособлений - серьезный риск и для пациента, и для медицинской сестры.

Существенного повышения качества сестринской помощи можно достичь, если реорганизация сестринских служб будет сопровождаться изменением стереотипов мышления самих медсестер. В течение последних лет ассоциация ведет диалог с медицинскими сестрами по поводу сокращения дежурств с 24 до 12 часов. К сожалению, понимания в этом вопросе пока не достигнуто. Хотя давно доказано, что продолжительность рабочей смены, превышающая 12 часов, ведет к повышению риска медицинских ошибок и причинению вреда здоровью самой медсестры. Согласно исследованиям американских медсестер, работа в течение 12 и более часов, работа в праздничные и выходные дни (когда число сотрудников в клинике минимально), выход на дежурство после ночной смены менее чем через 12 часов ведут к увеличению для пациентов рисков ВБИ, кровотечений, сердечных и сосудистых осложнений. Постоянный труд по такому графику в долгосрочной перспективе несет угрозу и здоровью персонала. У работающих 12 и более часов чаще отмечаются заболевания опорно-двигательного аппарата, расстройства нервной системы, сердечнососудистые заболевания. Уверена, что наступил момент для отмены 24-часовых дежурств и в России. Продолжительность дежурств в идеальном варианте должна составлять 8 часов в дневное время и 16 часов в ночное.

Выводы делать только вместе

Проблемы качественной и безопасной медицинской помощи актуальны сегодня для большинства стран, при этом мировой опыт свидетельствует о том, что к их решению следует подходить комплексно. Поэтому не случайно в этом году по инициативе Международного совета медсестер (организация, объединяющая 129 национальных сестринских ассоциаций) профессиональный праздник - День медсестры будет проходить под девизом: «Благоприятная производственная среда: качественные условия работы = качество ухода за пациентом». Научными исследованиями доказано, что высокое качество медицинской помощи и безопасность пациентов определяются множеством факторов, среди которых уровень образовательной подготовки, наличие в здравоохранении достаточных ресурсов, обеспеченность клиник современным оборудованием и одноразовыми расходными материалами, адекватная оплата труда, достаточное кадровое обеспечение, реализация в ЛПУ принципа работы в команде, уважения и поддержки кадров со стороны коллег и руководителей.

Одна из лидирующих ролей в реализации данных принципов принадлежит профессиональным организациям медицинских работников. Значительную работу в этом направлении проводит и Ассоциация медицинских сестер России. Так, в настоящее время эксперты РАМС, принимающие участие в масштабном российско-канадском проекте, ведут разработку стандартов оказания сестринской помощи. В итоге специалисты отрасли получат алгоритмы выполнения более 100 технологий простых медицинских услуг. Ассоциацией выпускается методическая литература, позволяющая осуществлять качественную подготовку сестринских кадров по различным специальностям. Ежегодно РАМС проводит научно-практические конференции и обучающие семинары, конкурсы профессионального мастерства. Только в 2006 г. более 1500 медицинских сестер приняли участие во всероссийских мероприятиях ассоциации: в Омске состоялась всероссийская конференция «Роль медицинской сестры в реализации Национального проекта «Здоровье», в Чебоксарах -«Сестринское дело в психиатрии», в Республике Марий Эл - «Роль общественных организаций в формировании политики сестринского дела», в С.-Петербурге - «Сестринское дело в неонатологии», в Иваново - «Профилактика ВИЧ-инфекции, роль медицинской сестры». В рамках проекта РОКСИ прошли два российско-канадских семинара в Москве - «Этика в сестринском деле» и «Организация клинической практики». Более 40 тыс. специалистов приняли участие в конференциях, организованных региональными отделениями РАМС. Члены ассоциации участвуют в научных исследованиях, разработке и внедрении современных технологий ухода, обмениваются опытом со своими коллегами как в России, так и за рубежом. Столь масштабные усилия профессионалов в рамках общественной организации вне всяких сомнений ведут к росту ответственности специалистов за свое дело, повышению качества медицинской помощи.

Следует отметить, что в регионах, где руководители уделяют должное внимание сестринским кадрам, поддерживают ассоциации, наши коллеги прекрасно справляются со своими обязанностями, внедряют сестринские инновационные технологии. В органах управления здравоохранением таких территорий, как правило, действуют и главные специалисты по сестринскому делу, правда далеко не везде вопрос решается оптимальным образом. По-прежнему в большинстве случаев внештатными главными специалистами по сестринскому делу назначаются главные сестры областных, краевых, республиканских больниц, у которых и так очень много своих обязанностей (к тому же зачастую приходится выполнять несвойственные функции по поручению главных врачей). А ведь перед ними стоят серьезные задачи совершенствования сестринского дела в своем регионе, что требует постоянного внимания!

К сожалению, в масштабах страны пока еще робко назначают главных специалистов по сестринскому делу председателями аттестационных комиссий, хотя письмо Минздрава России № 2510/8077-02-32 с такой рекомендацией существует достаточно давно, с 05.08.02. Было бы логично, чтобы профессионализм, квалификацию, знания и опыт сестринского персонала оценивали именно медицинские сестры, глубоко осознающие специфику профессии. Позитивный опыт деятельности таких аттестационных комиссий есть в Чите, Омске, Астрахани, Чебоксарах, Йошкар-Оле, Иваново, Архангельске.

Вопрос качественной медицинской помощи - это и вопрос отношения медиков к своей профессии, уважения к себе. Думаю, что каждому специалисту, для которого служение пациентам - призвание, дело всей жизни, больно слышать о трагических ошибках своих коллег. Эффективную «работу над ошибками» мы сможем вести, только объединив усилия. В течение 2007 г. многие мероприятия региональных отделений РАМС будут проходить под девизом Международного дня медсестры. Надеюсь, что подавляющее большинство лечебно-профилактических учреждений примет в них участие. Свой вклад в повышение уровня безопасности пациентов и качества медицинской помощи должны внести все - и врачи, и медицинские сестры, и руководители здравоохранения.

В канун Международного дня медицинской сестры от имени Ассоциации медицинских сестер России хочу сердечно поздравить коллег с нашим профессиональным праздником и поблагодарить за самоотверженный труд, верность своему долгу, высокий профессионализм, внимание и заботу, чуткость и милосердие.