Ответный удар по глобальной эпидемии

В 2004 г. ВОЗ объявила инсульт глобальной эпидемией. Всемирный день борьбы с инсультом проводится 13 мая. Накануне этой даты состоялась беседа с вице-президентом Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), директором НИИ инсульта Российского государственного медицинского университета, членом-корреспондентом РАМН Вероникой СКВОРЦОВОЙ, посвященная новой комплексной программе по снижению смертности от инсультов и инфарктов миокарда в регионах Российской Федерации, разработанной Министерством здравоохранения и социального развития РФ совместно с НИИ инсульта РГМУ и Российским кардиологическим научно-производственным комплексом.

- Как известно, сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти в развитых странах. Какова российская статистика?

- За последние 5 лет в Российской Федерации от болезней системы кровообращения умерли 6,4 млн человек. В 2005 г. из 1610 смертей в расчете на 100 тыс. населения от сосудистых заболеваний произошло 908 смертей (56%), причем 169 (18,7%) - в трудоспособном возрасте.

Первое место в структуре смертности от болезней системы кровообращения занимает ишеми-ческая болезнь сердца (ИБС) -48,1% (431 на 100 тыс. населения). Смертность от инфаркта миокарда в нашей стране составляет 45 на 100 тыс. населения, средняя госпитальная летальность колеблется в стационарах страны от 19 до 28%.

Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и в общей смертности населения (23,4%). Ежегодная смертность от инсульта в России - одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения). Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30% (смертность - 41 на 100 тыс. населения). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших.

Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения. По данным Национального регистра инсульта, 31% перенесших инсульт больных нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших больных могут вернуться к прежней работе. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал.

- Каким же образом можно изменить ситуацию?

- Международный опыт показывает, что снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний достигается в результате реализации координированного комплекса мер, основными из которых являются следующие: повышение информированности населения (на национальном и региональном уровнях) о факторах риска сосудистых заболеваний, их профилактике (пропаганда здорового образа жизни), первых признаках острых сосудистых нарушений и алгоритме действий в этих случаях; внедрение эффективных профилактических программ; создание и совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с острой сосудистой патологией, и в первую очередь инсультами и инфарктами миокарда.

Обязательным условием решения проблемы сердечно-сосудистых заболеваний является наличие единой программы, основанной на системном мультидисцип-линарном подходе, включающем координацию всех служб, учреждений и специалистов, а также преодоление раздробленности медицинских и экономических ресурсов, межведомственной и междисциплинарной разобщенности.

Наиболее показательным является опыт Финляндии, где проводимый под эгидой ВОЗ указанный комплекс мероприятий в регионе Северная Карелия за период с 1971 по 1995 г. позволил снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 73%.

Основные направления программы должны включать развитие системы первичной профилактики (на основе как популяци-онных стратегий, так и стратегии «высокого риска»); совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с нарушениями коронарного и мозгового кровообращения; внедрение индивидуализированной комплексной программы вторичной профилактики повторных сосудистых нарушений; эпидемиологическое мониторирование на основе метода регистра, позволяющее оценивать реальный вклад проводимых медицинских мероприятий в решение проблемы сосудистой патологии; подготовку кадров для мультидисциплинарных медицинских бригад.

- Какова эффективность первичной профилактики инсульта и инфаркта миокарда и кто должен ею заниматься?

- Первичная профилактика - это наиболее действенный и экономически выгодный путь борьбы с инсультом и инфарктом миокарда, внедрение которого позволяет предотвратить не менее 150 случаев инсультов и инфарктов миокарда на 100 тыс. населения за 3-5 лет. Массовая стратегия заключается в достижении позитивных изменений у каждого человека в общей популяции посредством изменения образа жизни, повышения физической активности, снижения веса, снижения диастолического артериального давления на несколько миллиметров ртутного столба, что приводит к уменьшению среднего артериального давления в общей популяции и т.д. Стратегия высокого риска предусматривает раннее выявление больных из групп высокого риска по развитию инсульта (например, с артериальной гипертонией или гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии) с последующим проведением превентивного медикаментозного и, при необходимости, хирургического лечения,  что позволяет снизить число инсультов и инфарктов миокарда на 50%.

Первичная профилактика осуществляется врачами первичного звена - терапевтами, врачами общей практики в содружестве с неврологами, кардиологами и эндокринологами, то есть теми специалистами, которые при осмотре практически здоровых людей способны выявлять сосудистые факторы риска и вовремя брать их под контроль.

В течение последних нескольких лет в России активно проводится реализация программ, направленных на первичную профилактику заболеваний системы кровообращения: Федеральной программы по борьбе с артериальной гипертонией и Программы по диспансеризации трудоспособного населения с выделением групп риска и профилактикой социально значимых неинфекционных заболеваний. Для реализации программы по диспансеризации трудоспособного населения сотрудниками НИИ инсульта РГМУ, Российского кардиологического научно-производственного комплекса и Научно-практического центра профилактической медицины разработан алгоритм первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

- Предусмотрено ли в разработанной программе совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с уже свершившимся острым нарушением мозгового или коронарного кровообращения?

- Система помощи больным с острым инфарктом миокарда создана в Российской Федерации в 1970-1980-е годы под руководством академика РАН и РАМН Евгения Чазова. При инсульте подобной системы не существует до настоящего времени. Показатели госпитализации в разных регионах страны колеблются от 26 до 100%, охват методами нейрови-зуализации - от 1 до 86% (при фактическом отсутствии обязательного компонента противоинсультной службы - круглосуточной нейровизуализации), отсутствуют специализированные отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов), доказавшие свою исключительную эффективность во всем мире (степень доказательности 1А).

Национальный регистр инсульта (НАБИ, 2001-2005 гг.) показал, что смертность от инсульта в среднем по России достоверно коррелирует с заболеваемостью, однако, если уровень заболеваемости между регионами страны различается максимум в 5,3 раза, то смертность варьирует в 20,5 раза. Это свидетельствует о разном уровне эффективности медицинской помощи в разных регионах страны, что подтверждается и различиями показателей госпитальной летальности более чем в 6 раз. Таким образом, очевидное влияние на показатели смертности от инсульта имеет качество организации системы оказания медицинской помощи при уже свершившихся острых нарушениях мозгового кровообращения.

Важным компонентом разработанной программы является создание первичных отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов), которые будут создаваться за счет перепрофилирования имеющихся неврологических коек на базе многопрофильных стационаров муниципального или субъектового подчинения (ЦРБ), имеющих в своей структуре неврологическое, терапевтическое, хирургическое отделения, экстренную лабораторию, подстанцию скорой медицинской помощи. Географически они должны размещаться таким образом, чтобы больной из любой точки региона мог быть доставлен в больницу в течение 30-40 минут, то есть в населенных пунктах с населением не менее 50 тыс. и хорошими подъездными путями.

Каждое первичное отделение будет обслуживать несколько окружающих районов. При выборе учреждений для создания первичных сосудистых отделений учитывается наличие необходимых площадей, технического оснащения и медицинского персонала.

Первичные отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) будут созданы по единому стандарту минимально-достаточного уровня: прием больных рядом с круглосуточной службой нейро-визуализации, наличие ультразвуковой диагностики, штат сотрудников, обязательно включающий мультидисциплинарную реабилитационную бригаду. Обязательным условием является возможность    развертывания операционной для экстренных нейрохирургических вмешательств силами выездной бригады специалистов.

Для обеспечения работы диагностической службы в круглосуточном режиме первичные отделения должны быть оснащены спиральным компьютерным томографом и рабочей станцией для проведения ангионеврологичес-ких исследований (ультразвуковая экстра- и транскраниальная допплерография, ЭЭГ).

Внедрение круглосуточной службы компьютерной томографии позволит проводить дифференциальную диагностику типа инсульта уже при поступлении больного в стационар, обеспечив тем самым адекватное дифференцированное лечение, позволяющее снизить показатели смертности и инвалидности, увеличить число пациентов с полным и хорошим восстановлением нарушенных функций.

Внедрение ультразвуковой диагностики позволит проводить своевременное выявление сте-нозирующих сосудистых процессов и определять контингент больных, требующих хирургической вторичной профилактики (каротидная эндартерэктомия или стентирование).

В первичных отделениях планируется применение эффективных, требующих хорошей организации методов лечения, таких как удаление спонтанных внутримоз-говых гематом при геморрагическом инсульте (по совместным данным с членом-корреспондентом РАМН Владимиром Крыловым, оптимальная нейрохирургическая активность составляет 10-15%) и системный тромболизис при 3-4,5-часовом ишемическом инсульте (из расчета 2,5% от всех ишемических инсультов).

- В чем вы видите преимущества тромболитической терапии при ишемическом инсульте?

- Тромболизис - на сегодняшний день наиболее эффективный метод лечения основных форм ишемического инсульта, связанных с окклюзией артерий среднего и крупного калибра (степень доказательности 1А), увеличивающий количество полностью восстановившихся больных в 1,5-2,8 раза в зависимости от времени начала лечения. Во всем мире одним из критериев развития противоинсультной службы является процент охвата тромболити-ческой терапией больных с ише-мическим инсультом. Нет сомнений в необходимости развития вариантов тромболитической терапии и расширении ее применения при ишемическом инсульте. Однако для этого требуется совершенствование системы оказания помощи больным: повышение информированности населения о необходимости срочной госпитализации при появлении первых признаков инсульта, оптимизация работы бригад скорой медицинской помощи, что позволит увеличить число больных, госпитализированных в пределах «терапевтического окна», а также обеспечение стационаров круглосуточной службой нейровизуализации и тромболитиками. Наш опыт применения тромболизиса свидетельствует о снижении 90-дневной летальности до 9% и увеличении числа полностью восстановившихся больных до 62% от всех пролеченных этим методом.

- В чем состоит различие тромболизиса при инфаркте миокарда и инсульте?

- Различия в системной тромболитической терапии при инфаркте мозга и инфаркте миокарда связаны не только с различиями в длительности «терапевтического окна» (3-4,5 и 6-12 часов соответственно), но и с отсутствием необходимости при остром коронарном синдроме в проведении специальных диагностических методов (компьютерная томография, лабораторные тесты) перед началом процедуры. Главной задачей развития медицинской помощи при остром инфаркте миокарда является расширение применения тромболизиса до уровня не менее 30%, а также внедрение тромболизиса уже на догоспитальном этапе силами кардиологических бригад СМП. При ише-мическом инсульте этот наиболее эффективный метод лечения требует обязательной предшествующей нейровизуализации. Именно поэтому тромболизис при инсульте может быть внедрен лишь при условии хорошо организованной медицинской службы. В рамках разработанной программы мы попытаемся достичь 2,5%-ного уровня охвата больных с ишеми-ческим инсультом тромболизисом. Европейский совет по проблеме инсульта выдвинул в качестве обязательного требования для аккредитации стационаров, оказывающих помощь при инсульте, чтобы свыше 5% больных с ишемическим инсультом были пролечены тромболизисом. В США введение аккредитации первичных инсультных отделений (с февраля 2006 г. - более 200 отделений) позволило добиться, чтобы число больных с ишемическим инсультом, пролеченных тромбо-лизисом, превысило 10% от общего количества (http:// stroke.ahajournals.org/cgi/ content/full/38/5/1655). Проведение тромболитической терапии при «свежих» 3-часовых ишеми-ческих инсультах стало рутиной в 7 штатах США, население которых составляет более 25% от населения страны (www.JCAHO.org).

- Сколько стоит тромболизис?

- Примерно 37 тыс. руб. на одного больного. Мы провели экономические подсчеты, из которых следует, что в расчете на 1000 пролеченных больных с инсультом тромболизис удорожает лечение на 42,5 млн руб., но снижает затраты на реабилитацию и уход за больными на 155 млн руб., то есть в целом приводит к экономическому выигрышу более чем на 100 млн руб.

Наша задача - разработать и внедрить более дешевый российский аналог импортного препарата. В настоящее время начинаются клинические испытания по применению отечественного тром-болитика - пуролазы (модифицированной рекомбинантной про-урокиназы), разработанного под руководством академика Евгения Чазова и хорошо зарекомендовавшего себя при лечении острого инфаркта миокарда. Если пуролаза окажется эффективной при ишемическом инсульте, это удешевит тромболитическую терапию в несколько раз.

- Имеют ли специализированные отделения для лечения инсультов дополнительные преимущества перед обычными неврологическими отделениями?

- Первичные отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) создаются на базе неврологических коек, но являются многопрофильными. Важная отличительная черта их работы - применение ранней реабилитации больных, начиная с первых суток , силами мультидисциплинарной бригады. Модель службы ранней реабилитации создана в НИИ инсульта РГМУ и подтвердила свою высокую эффективность: более 70% больных, перенесших инсульт, покидают стационар на своих ногах. Разработанная программа предусматривает комплекс эффективных методов кинезотера-пии, эрготерапии, физиотерапии, коррекции высших психических функций и психоэмоционального состояния больного, когнитивной реабилитации.

Внедрение ранней реабилитации делает дороже процесс лечения острого инсульта на 25,7 тыс. руб. в расчете на 1 больного, но приводит к полному восстановлению дополнительно 70 человек из 1000 пролеченных, то есть увеличивает число полностью восстановившихся больных на 7%.

Кроме того, компонентом программы является внедрение разработанной индивидуализированной программы вторичной профилактики острых нарушений кровообращения, которая начинается на вторые сутки после развития инсульта или инфаркта миокарда и продолжается не менее двух лет. Каждый больной после острого нарушения мозгового или коронарного кровообращения должен получить комплекс методов медикаментозной и/или хирургической профилактики. Данная программа доказала свою высокую эффективность в пилотных исследованиях в Орле и Краснодаре, проводимых НAБИ (президент - академик РАМН Евгений Гусев). В результате число повторных инсультов в этих регионах уменьшилось в 3,5-4,5 раза.

Обязательным условием функционирования первичного отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения является создание госпитального регистра инсульта для обеспечения учета и мониторирова-ния методов и средств оказания медицинской помощи, использования основных индикаторов качества лечебного процесса для оценки полноты и адекватности оказываемой помощи и стандартизации подходов к ведению больных (в зависимости от типа, тяжести и локализации поражения, сопутствующих проявлений и осложнений), а также для возможности перехода к системе аккредитации лечебных учреждений.

Создание первичных отделений для лечения ОНМК позволяет снизить летальность и необходимость в длительном лечении на 6%, повысить число полностью восстановившихся больных (с учетом тромболизиса и ранней реабилитации) на 8%.

В отличие от стран Центральной Европы, Скандинавии и Японии, создание сети равнозначных одновременно высокотехнологичных и скоропомощных отделений на обширной территории нашей страны затруднительно. Предложена модель, при которой каждый регион, наряду с первичными сосудистыми отделениями, соответствующими минимальному стандарту, будет иметь один или несколько региональных сосудистых центров (в зависимости от площади региона, численности и плотности населения).

- Что представляют собой региональные сосудистые центры?

- Региональные сосудистые центры развертываются на базе многопрофильного стационара муниципального, субъектового или федерального подчинения и координируют деятельность всех
служб, учреждений и специалистов, оказывающих помощь больным с сосудистой патологией в соответствующем регионе.

Лечебно-диагностические возможности региональных сосудистых центров позволяют внедрять в практику эффективные высокотехнологичные методы лечения и профилактики, повышают доступность и качество дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи населению. Региональные сосудистые центры обеспечивают проведение малоинва-зивных рентгеноэндоваскуляр-ных вмешательств, нейрохирургических и ангиохирургических операций больным данного региона. С этой целью предусмотрено их оснащение спиральным компьютерным томографом (круглосуточный режим работы), рентгенооперационной (ангиограф), операционной для нейрохирургических и сосудистых хирургических вмешательств (микроскоп, нейронавигация), оборудованием для ультразвуковой диагностики (эхокардиограф, дуплекс, транскраниальный допплер).

Планируется увеличить число малоинвазивных рентгеноэндо-васкулярных интервенционных вмешательств для лечения и профилактики острого коронарного синдрома в 4 раза (с 2700 до 10 800), а также внедрить эти методы при цереброваскулярной патологии.

Необходимым структурным компонентом регионального сосудистого центра является круглосуточный консультативный центр, связанный со всеми прикрепленными первичными сосудистыми (кардиологическими и инсультными) отделениями телемедицинской связью. Это позволит обеспечивать первичные отделения круглосуточной экстренной диагностической помощью в режиме реального времени (передача электронных форм и томографических изображений по телемедицинской связи минимального формата), а также лечебной помощи по системе сан-авиации силами выездных бригад специалистов, прежде всего нейрохирургов, из регионального сосудистого центра.

Важными направлениями деятельности головных региональных центров являются: 1) организация и проведение эпидемиологических исследований в рамках программ «Территори-ально-популяционный регистр инсульта» и «Национальный регистр острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда)»; 2) контроль за ведением госпитальных регистров инсульта в первичных отделениях для лечения острых нарушений мозгового кровообращения; 3) организационно-методическая работа (участие в разработке и внедрении медико-экономических стандартов и протоколов клинического ведения больных в деятельность всех лечебных учреждений соответствующего региона, в создании критериев лицензирования медицинских учреждений, оказывающих помощь больным с сосудистой патологией мозга и сердца); 4) подготовка и повышение квалификации специалистов, оказывающих медицинскую помощь больным с сосудистой патологией мозга и сердца.

При создании региональных сосудистых центров будет учитываться наличие необходимых площадей, технического оснащения и высококвалифицированного медицинского персонала для проведения сосудистых малоинвазивных рентгеноэндоваскуляр-ных интервенционных вмешательств, нейрохирургических и сосудисто-хирургических операций больным с патологией сосудов.

Расчет количества региональных сосудистых центров и первичных отделений для лечения сосудистой патологии, обеспечивающих необходимый и достаточный уровень медицинской помощи, проводится исходя из численности взрослого населения в регионе. При численности населения в регионе менее 2 млн человек создаются региональный (головной) сосудистый центр и 3 первичных отделения для лечения острой сосудистой патологии (схема «1+3»). При численности взрослого населения в регионе свыше 2 млн человек - 2 региональных сосудистых центра, один из которых является головным, и 6 первичных отделений для лечения острой сосудистой патологии (схема «2+6»).

- Каковы ожидаемые результаты от внедрения предлагаемой программы?

- По нашим расчетам, внедрение комплексной программы по снижению смертности от инсультов и инфарктов миокарда в регионах Российской Федерации позволит снизить смертность при данной патологии на 15-18%, летальность при инсультах и инфарктах миокарда - на 6-7%, заболеваемость - на 20%, в том числе повторными сосудистыми нарушениями - на 15%.
Несмотря на увеличение прямых расходов на лечение больных в остром периоде инсульта и инфаркта миокарда на 14,5 млрд руб. в год, непрямые расходы уменьшатся за счет снижения потерь от преждевременной смертности и инвалидности на 35,75 млрд руб. в год. Чистый экономический выигрыш программы за 3 года составит не менее 50 млрд руб.

- Когда планируется ее реализация?

- Реализация программы планируется в 2008-2010 гг. К настоящему времени высокую степень готовности проявили учреждения здравоохранения 25 субъектов Российской Федерации с общей численностью населения 51 млн, то есть более трети населения страны. Все эти регионы провели полную паспортизацию всех учреждений-кандидатов для организации сосудистых отделений и центров, инвентаризацию диагностического оборудования, перепись медицинских кадров и отработали алгоритмы перемещения больных и медицинских кадров. Руководители администраций и органов здравоохранения вышеперечисленных регионов подтвердили готовность к софинан-сированию программы.

- Вы четко обрисовали данную программу. Но как обеспечить необходимое количество подготовленных высококвалифицированных кадров?

- Действительно, проведение подготовки и переподготовки кадров мультидисциплинарных бригад для первичных отделений и высококвалифицированных специалистов для региональных сосудистых центров является очень важной и непростой проблемой. По расчетам, средние потребности одного региона в переподготовке кадров составляют 84 врача и 81 средний медицинский работник. В настоящее время рабочей группой Министерства здравоохранения и социального развития РФ и представителями региональных органов управления здравоохранением осуществляется детальная проработка схемы обучения специалистов, адаптированной к условиям каждого конкретного региона. В подготовке и повышении квалификации медицинских кадров будут принимать участие ведущие отечественные медицинские школы и специалисты. В НИИ инсульта РГМУ разработана и апробирована первая в нашей стране мультидис-циплинарная образовательная программа «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики инсульта». Данная программа направлена на обучение не отдельных специалистов, а мультидисциплинарных бригад, оказывающих медицинскую помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях первичных отделений и региональных сосудистых центров. Задача образовательной программы - научить бригаду разнопрофильных специалистов работать не только квалифицированно, но и коорди-нированно и принимать коллегиальное решение о тактике ведения больного в режиме реального времени.
Последовательность вовлечения регионов в реализацию программы во многом будет определяться готовностью региональных кадров.

Правильная организация медицинской службы позволила нашей стране на разных этапах ее истории справляться с эпидемиями тяжелейших инфекций, военным травматизмом. Мы надеемся, что внедрение комплексной мультидисциплинарной программы по снижению смертности от сосудистой патологии позволит взять под контроль эту глобальную проблему, представляющую серьезную угрозу жизни и здоровью населения России.

Беседу вел
Болеслав ЛИХТЕРМАН,
корр. «МГ»,
кандидат медицинских наук.