Следуя традициям нормальной медицины

Кто-то сказал: иметь маленькие амбиции - все равно, что не иметь никаких. У коллектива Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра СО РАМН амбиции солидные и при этом здоровые. Стать учреждением, работающим в соответствии с мировыми стандартами объемов и качества кардио-хирургической помощи - такую цель поставил перед собой кардиоцентр и к этой цели идет в хорошем темпе.

В мае 2006 г. международная организация «От сердца к сердцу», администрация Томской области и НИИ кардиологии СО РАМН подписали договор о взаимном сотрудничестве сроком на 4 года. В рамках договора зарубежные партнеры оказывают институту методологическую помощь в развитии службы детской кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. На днях завершился второй визит группы американских специалистов - кардиохирургов, кардиологов, реаниматологов и медицинских сестер - в томский кардиоцентр.

По словам старшего научного сотрудника института, детского кардиохирурга, кандидата медицинских наук Евгения Кривощекова, это были 2 недели в хорошем смысле «каторжного труда»: специалисты прилетели из-за океана не для того, чтобы просто «проинспектировать» работу сибирских врачей, но главное - поделиться опытом. А для этого необходимо было поработать рука об руку и на консультациях, и на диагностике, и в операционной. За время пребывания в Томске американские и российские хирурги вместе провели более 40 консультаций и выполнили 12 сложных операций по поводу врожденных пороков сердца.

«Надувать щеки» - делу во вред

Руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии томского НИИ кардиологии доктор медицинских наук Владимир Шипулин так оценил важность участия института в этом проекте:

- Первый визит наших партнеров по проекту был посвящен освоению более-менее стандартных методик кардиохирургии у детей, в частности методики хирургической коррекции тетрады Фалло. Сегодня по качеству выполнения операций при этом пороке сердца судят об уровне кардиоцентра вообще. Мы имеем опыт выполнения этой операции с 1993 г., но результаты нас не совсем удовлетворяли: показатель летальности был выше, чем в ведущих клиниках мира, но главное - мы не брали детей самого раннего возраста, а успех этой операции в будущем зависит от того, когда ребенку выполнена радикальная коррекция. Должен сказать, что за минувший год мы отработали технологию при тетраде Фалло, снизив летальность до нуля, и теперь принимаем на лечение детей первых месяцев жизни. Операция при транспозиции магистральных артерий, которая несколько лет назад считалась эксквизитной, сегодня стала стандартной в нашем центре. Срок наблюдения первых таких пациентов - более 3 лет.

За 2006 г. в клинике выполнено детям почти 160 операций с искусственным кровообращением, из них 30% - пациентам первого года жизни. В этом году программа визита партнеров по проекту была посвящена более сложным порокам, где требуется многоэтапная реконструкция. В частности, гипертрофическая кардиопатия: это распространенное заболевание, но лечится оно очень трудно во всем мире. В первых числах мая томские кардиохирурги совместно с американскими специалистами успешно прооперировали такого пациента.

Вообще у томичей есть опыт выполнения операций при всех сложных врожденных пороках сердца, поэтому во время общения с зарубежными коллегами идет скорее не обучение технологиям, а шлифовка. Сибиряки говорят: в своей работе им хочется равняться на ведущие клиники мира.

- К нашей радости, прогресс в кардиохирургии идет очень быстро, в течение одного года появляются новые технологии и лекарства, - поясняет Владимир Шипулин. - Поэтому надо учиться, учиться постоянно, а не надувать щеки и говорить, что мы, мол, тоже не лыком шиты. Мы отстали, это надо признать, значит, нужно быстро наверстать упущенное и стать на мировой уровень. Имеется в виду весь комплекс мероприятий, составляющих технологический процесс: диагностика, использование хирургических технологий, подходы к послеоперационному выхаживанию пациентов. При этом невозможно перенять чей-то богатый опыт только по учебникам. Кардиохирургия невозможна в пределах жестких шаблонов.

Общение на равных

«Какое домашнее задание вы оставляете томским коллегам на предстоящий год?» Американские врачи вопрос корреспондента «Медицинской газеты» подкорректировали: это не задание, а рекомендации, и дело томских коллег, выполнять ли эти рекомендации. Вообще совместная работа по проекту хотя и является, по сути, мастер-классом зарубежных специалистов, но по форме это нормальное общение на равных без малейшего намека на превосходство одних и подчиненность других.

Один из ведущих детских кардиохирургов мира профессор Берт Литвин (Детский госпиталь в Висконсине, Флорида) свои впечатления от совместной работы сформулировал так:

- Я впервые в томском кардиоцентре, и признаюсь, не увидел большой разницы между американским госпиталем и российским. В области детской кардиологии и кардиохирургии многие страны работают примерно одинаково, разница лишь в том, что мы пользуемся оборудованием, произведенным в разных странах. Центр кардиохирургии в Томске очень продвинутый в плане организации лечебного процесса. Вы спросите, в чем тогда цель нашего визита? Мы приехали сюда обмениваться информацией. Нам повезло: Америка не была разрушена во время Второй мировой войны, поэтому и медицинские технологии там начали развиваться раньше, чем в России. Мы делимся с томскими коллегами собственным опытом, чтобы они избежали тех ошибок, которые в свое время допускали мы.

Основное различие в работе кардиологов заключается в том, что американские специалисты обучены всем методам диагностики, и сами выполняют полный комплекс исследований - и УЗИ, и ЭхоЭГ, и ЭКГ. Как пояснил один из участников «десанта» детский кардиолог Питер Бартс, столь широкая профессиональная подготовка оправдана: когда ты ведешь пациента, должен сам уметь интерпретировать данные всех диагностических исследований. Если в клинике практикуется узкая специализация, тем более важно, подчеркнул доктор Бартс, регулярно собираться вместе всем - диагностам, кардиологам, хирургам, реаниматологам - и обсуждать результаты исследований и ход лечения по каждому пациенту. Вот это - постоянное коллективное обсуждение - непременно должно войти в практику кардиоцентра в Томске, считает Питер Бартс. Кроме того, зарубежные специалисты порекомендовали томичам проводить больше УЗИ интраоперационно и чаще делать это после операции.

Во второй раз в составе группы специалистов в Томск приехала детский реаниматолог Джанет Симсик. По ее оценке, заметен явный прогресс в лечении некоторых врожденных пороков. Еще заметнее то, насколько выше стали навыки медицинских сестер, работающих в отделении детской реанимации:

- Сейчас сестры гораздо больше вовлечены в процесс послеоперационного ухода за детьми, они задают нам профессиональные вопросы. Из своего опыта мы знаем, что именно так всё и должно развиваться, чтобы клиника стала ведущей в области детской кардиологии, - говорит Джанет Симсик. - В кардиоцентре Милуоки, где я работаю, оперируют 700-800 детей в год, и летальность меньше 2%. Это считается очень хорошим показателем. Мы бы хотели, чтобы в перспективе томский кардиоцентр достиг такого же уровня. В реанимации мы предложили немного другой подход к выхаживанию наиболее тяжелых детей. Речь идет, в частности, об индивидуализации подходов к выхаживанию: каждый пациент уникален, дети могут по-разному реагировать на одно и то же лечение.

Команда единомышленников

Прощаясь с коллективом томского НИИ кардиологии, профессор Берт Литвин сказал:

- Меня поразил высокий профессионализм персонала клиники. Здесь подобралась хорошая команда людей, объединенных одной целью, заинтересованных в успехе и готовых обучаться.

Еще 3 года назад службы детской кардиологии и кардиохирургии как самостоятельного подразделения в институте не существовало. К тому моменту проблема оказания кардиохирургической помощи детям в регионах Сибири достигла максимума и требовала скорейшего разрешения. Единственным учреждением, где активно оперировали детей с врожденными пороками сердца, был Новосибирский НИИ патологии кровообращения, но и он не справлялся со всем потоком нуждающихся.

- Сегодня в России кардиохирургических операций детям выполняется всего 3% от потребности. С качеством дела обстоят еще сложнее: мы объехали всю Сибирь, Дальний Восток, Казахстан, регионы Урала и поразились: там есть 18-летние молодые люди с неоперированными врожденными пороками сердца. Теперь их не берут на лечение, ссылаясь на то, что время упущено. В некоторых кардиоцентрах до сих пор при тетраде Фалло стопроцентная летальность после операций! У нас, к счастью, летальность нулевая, но мы не можем вырвать себя из контекста и сказать - мы уникальные, мы впереди всей страны. Нет, мы часть этой системы, и хотим, чтобы все российские кардиоцентры доросли до мирового уровня и по объемам, и по качеству медицинской помощи, - говорит ведущий научный сотрудник отделения детской кардиологии томского НИИ кардиологии, доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванов.

Его коллега детский кардиохирург Евгений Кривощеков приводит еще более веский аргумент в пользу развития данного направления медицины: сегодня сложные врожденные пороки сердца в России считаются медицинским показанием к прерыванию беременности, а во всем мире - нет.

Устранить можно практически любой порок, проблема в другом: нашим клиникам катастрофически не хватает мощностей, а хирургам - опыта.

- Вы спрашиваете, чему зарубежные коллеги могут нас научить, если все пороки мы оперируем сами? Да всему. Они на 30 лет ушли вперед нас и в организации лечебного процесса, и в плане технического оснащения и технологий. О чем говорить, если в клинике любого штата Америки ежегодно выполняют 30-50 пересадок сердца детям, а в России не то что детям, взрослым-то не пересаживают. В этом году в Томске за первые 3 месяца умерли четыре ребенка в возрасте 12-13 лет, которым необходима была пересадка сердца. Я знаю, что могу их спасти, но государство не проявляет в этом заинтересованности - нет закона, нет денег, - с горечью признает Евгений Кривощеков.

Именно детский кардиолог Иванов и детский кардиохирург Кривощеков составляют ядро той самой команды единомышленников, где кроме них операционные сестры, сотрудники реанимации, анестезиологи, перфузиологи. Три года назад они все начали с нуля. Войти в проект «От сердца к сердцу» томскому НИИ кардиологии было не так-то просто. В 2004 г. в свой первый приезд сюда зарубежные партнеры сказали: «В клинике нет детской реанимации, и потом Томская область маленькая, где вы будете брать больных? Одним словом, у вас нет перспективы роста». За 5 месяцев институт нашел возможность оснастить детскую реанимацию и предложил соседним регионам свою помощь в лечении больных детей. В итоге томичей включили в проект.

- Наверное, мы счастливые люди, - говорит Евгений Кривощеков. - Пока объемы у нас не такие, как у москвичей или новосибирцев, но качество и, главное, темпы роста хорошие. Во время приезда американских коллег мы обговаривали технику выполнения операций пациентам с самыми сложными ВПС. По российским меркам эти дети считаются неоперабельными. Сейчас они в Томске лечатся. Например, ребенок 1 года 10 месяцев с тетрадой Фалло и одним легким, второе удалено из-за врожденной эмфиземы. Ему отказали везде, а мы с коллегами прооперировали.

Технике - да, техницизму – нет

О том, какой должна быть «идеальная» организация оказания помощи больному в послеоперационном периоде - самом важном, определяющем успех лечения - томские кардиологи узнали от коллег из Великобритании. Профессор Элиот признался, как удалось снизить послеоперационную летальность с 15% до нуля: он пригласил в госпиталь менеджеров команды, участвующей в гонках Формулы-1. Победа в гонках зависит от того, как быстро пройдет пит-стоп, все движения техников отработаны до автоматизма, место каждого около машины рассчитано до сантиметра. Неудивительно, что четыре колеса они меняют за секунды.

Возможно ли перенести этот опыт на российскую почву? Вполне. Единственное, чего, по мнению директора томского НИИ кардиологии академика РАМН Ростислава Карпова, следует постараться избежать при экстраполяции западных подходов - утраты внимания к пациенту как человеку, а не просто объекту медицинского вмешательства.

- Являясь воспитанником и сторонником медицинской школы, традиции которой заложены Пироговым, Мудровым и Боткиным, я тем не менее вижу возможность соединения двух медицинских культур - традиционной российской и современной западной - здесь, в томском кардиоцентре. Как учреждение, в основание здания которого заложен старый фундамент, то есть интеллект и сложившаяся научно-клиническая школа с самыми хорошими традициями, наш институт не потеряет своего лица никогда. При том, что мы оснащаемся новым оборудованием и внедряем современные лечебные методики, здесь был и сохранится приоритет не техники, а интеллекта врача. Технике - да, техницизму - нет. В медицине это - основная задача современности, и ее не так просто решить. К счастью, наши партнеры по договору поняли, что искусственное навязывание абсолюта техницизма томскому НИИ кардиологии не подойдет. Напротив, мы увидели с их стороны такое же человечное отношение к пациентам. Наверное, это - особенность не только русской, это особенность нормальной медицины.

Елена БУШ, соб. корр. «МГ».
Томск.