Они боялись спугнуть удачу...

При поступлении в ожоговый центр Новосибирской областной клинической больницы общая площадь пограничных и глубоких ожогов у пациента Алексея Н. составляла 95% поверхности тела плюс ожог верхних дыхательных путей. На днях мужчина выписался из стационара, и врачи считают, что у него есть все шансы вскоре вернуться к труду.

Несчастье произошло в ночь со 2 на 3 марта 2007 г.: загорелся жилой дом. Помогая выбраться из огня своим близким, 27-летний мужчина получил тяжелые ожоги. Пострадавший был немедленно доставлен в областной ожоговый центр и помещен в отделение реанимации.

- У пациента, как это обычно бывает в подобных ситуациях, развился синдром полиорганной недостаточности - дыхательная, метаболическая, энцефалопатия, недостаточность системы гемостаза (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) и гастроинтестинальная. Работа сердца поддерживалась с помощью медикаментов, дыхание - с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, необходимый гомеостаз - с помощью технологии постоянной заместительной почечной терапии: в течение 12 суток проводилась вено-венозная гемофильтрация, это современная методика, которая уже второй год применяется у нас в клинике. Кроме того, выполнялся плазмаферез в объеме 100-процентного замещения собственной плазмы донорской, велась антибактериальная терапия тяжелого сепсиса, нутритивная поддержка, - рассказывает заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ожоговой травмы Новосибирской ОКБ Игорь Саматов.

Естественно, встает вопрос: каким образом восстанавливается кожный покров у подобных пациентов? Ведь для того, чтобы кожу пересадить, ее надо откуда-то взять, а берется она у самого пациента. В данном случае свободными от ожогов были только ладонные поверхности, стопы и полоска кожи под резинкой плавок.

- Что касается большой площади дермальных ожогов, потенциально они могут зажить самостоятельно, но для этого нужны определенные условия: организм должен получить силы для того, чтобы пораженная поверхность кожи смогла самостоятельно эпителизироваться. Но прежде чем это произойдет, необходимо преодолеть острый период термической травмы, - поясняет главный комбустиолог Новосибирской области, руководитель областного ожогового центра Андрей Шмырин. - Нам было заведомо ясно, что как минимум процентов 20, а то и больше кожного покрова придется закрывать оперативным путем. Но благодаря современным технологиям интенсивной терапии были созданы оптимальные условия для собственного восстановления кожи.

На то, чтобы вывести больного из острого периода ожоговой болезни, были направлены усилия реаниматологов в течение первых двух недель. К концу третьей недели, когда наметилась стабилизация состояния, началось сокращение площади ожоговых ран, пошел процесс эпителизации. Регресс был значительный: 95% обожженной поверхности изначально, затем 87%, 60% и так далее, а к 40-м суткам осталось всего около 12-15% глубоких ожогов, которые потребовали хирургического закрытия. Для аутодермопластики хирурги использовали небольшие лоскуты с заживших участков кожи. Именно то обстоятельство, что такой колоссальный массив дермальных ожогов III степени эпителизировался самостоятельно, подтверждает адекватность и эффективность проводившейся интенсивной терапии. В общей сложности пациент находился в ожоговом центре 65 суток, из них 49 - в ОРИТ.

По мировым меркам, этот случай уникальный: абсолютное большинство пациентов со столь обширным и глубоким поражением кожи погибают в течение ближайших нескольких часов от ожогового шока. Что же является решающим фактором выживания человека после такой травмы? Специалисты ожогового центра Новосибирской ОКБ считают основными условиями возраст пострадавшего (чем моложе, тем больше у организма сил преодолеть болезнь), время начала оказания специализированной медицинской помощи, уровень подготовленности медицинского персонала и техническую оснащенность ожогового стационара. Все эти составляющие, по их мнению, важны в равной степени, причем среди них есть управляемые и неуправляемые.

- Если возраст и преморбидный фон - это то, на что мы повлиять не можем, то на остальные составляющие успешного лечения больных мы совместно с органами управления здравоохранением можем и обязаны влиять, - говорит заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ожоговой травмы Игорь Саматов.

На вопрос корреспондента «Медицинской газеты», каковы основные принципы ведения подобных больных, заведующий ожоговым центром Андрей Шмырин ответил: главное - рациональный подход. Важно не переусердствовать, потому что любая дополнительная нагрузка на организм больного в таком состоянии может оказаться для него губительной. Здесь имеются в виду и поддержание гомеостаза, и хирургическое лечение травмы, и нутритивная поддержка. Существуют протоколы ведения пациентов, но соблюсти их можно по-разному.

- Мы назначали этому пациенту самые современные лекарства, реанимационные и лечебные методики - все, что есть в мировой практике, слава богу, у нас такая возможность имеется. Благодаря усилиям администрации Новосибирской областной больницы, ожоговый центр и технически, и медикаментозно оснащен так, что позволяет нам бороться за жизнь самых тяжелых пациентов и добиваться успехов, - говорит Андрей Арефьевич.

Тем не менее даже применение всех этих методик не дает стопроцентной гарантии излечения тяжелого ожогового больного. Как признались сотрудники ожоговой реанимации, они до последнего боялись строить прогноз. И только через месяц пребывания пациента в ОРИТ, когда площадь ран заметно сократилась и состояние больного стабилизировалось, появилась наконец уверенность в том, что пациент выживет. Но вслух об этом не говорили, чтобы не спугнуть удачу: ожоговая болезнь коварна тем, что на любом из ее этапов могут наступить непредсказуемые и необратимые последствия.

Еще 20 лет назад в мировой комбустиологии сверхкритическими считались ожоги 40% поверхности кожи. Сегодня, с появлением новейших технологий реанимации и лечения ожоговых больных, планка поднялась до 60%. И все равно, считает руководитель ожоговой реанимации Игорь Саматов, выжившие пациенты с ожогами площадью 80 и более процентов поверхности кожи были и останутся единичными: слишком много факторов играет против врачей - возраст больного, исходное состояние его здоровья, индивидуальная реакция организма на те или иные методы лечения. Иными словами, лечение каждого подобного пациента будет требовать от врачей максимума усилий и веры в то, что все получится.

До этого случая самым значимым своим достижением комбустиологи и реаниматологи Новосибирской ОКБ считали спасение 4-летней девочки, у которой ожог составлял 65% общей поверхности тела, из них 60% - глубокие ожоги 4-й степени. Ребенок выжил.

Елена БУШ, соб. корр. «МГ».
Новосибирск.