Прокталгия и кокцигодиния

Всегда ли болезнь и боль связаны во времени, соответствует ли интенсивность боли степени выраженности патологического процесса и его локализации? Вроде бы ясно испокон веков, что главное -определить болезнь и лечить ее причину, санировать патологический очаг - мишень («триггер»), а боль есть момент вторичный, почти естественный и неизбежный, часто даже диагностически важный. И боль должна исчезать, во всяком случае, резко снижаться, если удастся найти и уничтожить причину болезни. Все, однако, не так просто.

Часто боль остается, не снижается, а нарастает, несмотря на найденный и вроде бы санированный патологический очаг, например фантомные боли в зоне ампутированной конечности. В других случаях истинную причину болезни вообще не удается обнаружить самыми современными способами и средствами, то есть речь идет о так называемых функциональных расстройствах, проявляющихся многими клиническими признаками, в том числе и в первую очередь болью. Классический пример такой патологии - синдром раздраженного кишечника, при котором органических изменений в пищеварительном тракте не обнаруживают, а боли в животе есть.

С позиции отечественной медицинской философии (И.Давыдовский, Д.Саркисов), которую следует считать единственно рациональной, причина любой болезни и, стало быть, боли должна быть органической, материальной, доступной объективному изучению, и отсутствие такой причины связано лишь с невозможностью на данном этапе развития медицинской науки (методов исследования) ее обнаружить. С другой стороны, боль часто связана с известной и обнаруженной, но неудали-мой причиной (неоперабельная опухоль, резко выраженные инкура-бельные деформации суставов и т.п.), и именно боль отягощает состояние больного.

Что же делать во всех таких случаях? Лечить саму боль. Разработка проблемы продолжается с древних времен. В одной из последних фундаментальных монографий, посвященных боли и борьбе с ней (Principles and Practice of Pain, США, 1993), а также в солидных обзорах по проблеме (О.Петров и соавт., 1998) приводятся основные современные концепции боли как явления. Наиболее интересным представляется взгляд Фрея о существовании специфических афферентных болевых рецепторов, ноцицепторов (от латинского «nocere» - вредить) и путей, которые воспринимают изначально неспецифические (не болевые) раздражения и по достижении ими определенного уровня интенсивности передают эти раздражения в головной мозг уже в виде специфических сигналов, запускающих центральный ноцицептивный механизм. Согласно другой теории (R.Metzack, А.Вальдман), специальный механизм контроля потоков («ворота») неспецифических импульсов с периферии находится в спинном мозгу, откуда они передаются в вышележащие отделы, которые «ведают» уже именно ноцицептивными восприятиями.

Из наиболее частых функциональных болевых синдромов, не имеющих пока четкой органической причины, превалируют головные боли, которые делят на боли напряжения и депрессивные, часто объединяя эти формы понятием мигрени. Нередки синдром височного (черепного) артериита пожилых людей и так называемая мигрень базилярной артерии. Очень часты боли в спине, связанные с патологией позвоночника, причем в последние годы этому синдрому уделяется особое внимание. Появилась отдельная отрасль медицины - остеопатия, основным принципом которой является изучение и лечение патологии позвоночника. Подробно описывается синдром псевдокоронарных (ангинопо-добных) болей в проекции пищевода, не связанных с ишемической болезнью сердца. Отдельно рассматриваются лицевые боли (тригеми-ния, невралгия тройничного нерва) -внезапные болевые приступы в области верхней или нижней челюсти с иррадиацией в зону глаза или уха.

Очень важна проблема так называемых висцеральных болей (абдоминальные болевые синдромы). Эти «беспричинные», не объективизируемые самым современным комплексом обследований боли в животе длительностью более 5-7 дней фиксируются в 13-40% всех ургентных госпитализаций, причем стоимость проводимых таким больным различных исследований настолько значительна, что появился специальный термин «дорогостоящая тайна». В последние годы попытки выявить причины висцеральных болей стали более эффективными в связи с широким внедрением диагностической лапароскопии. Эта ранняя, иногда неотложная манипуляция у многих неясных больных обнаруживает, к примеру, спайки брюшной полости,\которые можно рассекать (адгезио-лизис) непосредственно во время эндоскопии, а при обнаружении пе-ритонеальной жидкости ее лаваж и исследование на наличие и концентрацию нейтрофильных лейкоцитов часто выявляют показания к лапаротомии.

Невразумительный термин «каузалгия» предлагается заменить понятием «полиэтиологический регионарный болевой синдром», который возникает при разных патологических факторах - травмах, инфаркте миокарда, поражениях ЦНС, и боли фиксируются в определенных регионах тела, часто отдаленных от первопричины или даже после ликвидации причины (фантомные боли).

Отдельно рассматривается борьба с болью у онкологических больных, и эта проблема остается сложнейшей. В большом обзоре на эту тему (М.Исакова, 2000) показано, что из ежегодно диагностируемых 6 млн больных раком около 25% умирает без адекватной помощи. В России из полумиллиона больных с впервые установленным диагнозом рака у 20% опухоль выявлена в запущенной стадии и 30% умирает в течение первого года. Больше половины онкологических больных страдают от болей, и широко обсуждаемая в последние годы проблема эвтаназии в большой степени связана именно с этой категорией пациентов.

Объективная оценка характера и интенсивности болей очень трудна. Предлагается, к примеру 30-балльная шкала, по которой на основании разных объективных показателей (частота сердечных сокращений и дыхания, фотоплетизмография и др.) и субъективных ощущений пациента боли можно разделить на мягкие (50-200 условных единиц), умеренные (201-500 ед.), сильные (591-1000 ед.) и очень сильные (до 2000 ед.). Предлагается даже специальный альгозиметр, определяющий кожные электрические потенциалы на здоровых и больных суставах при остеоартрозе. В развитых странах в многопрофильных медицинских учреждениях давно созданы и постоянно функционируют «клиники боли» - группы (бригады) врачей, возглавляемые обычно анестезиологом и имеющие в своем составе невролога, нейрохирурга, мануального терапевта, психолога и, при необходимости, привлекающие других специалистов. Такая группа не обязательно выделяется в отдельную штатную единицу, но функции свои она знает четко. Эти врачи борются с болью всеми доступными средствами (включая и опиаты). В клинику боли пациентов направляют любые врачи, чаще онкологи и травматологи. Создание таких клиник, на наш взгляд, необходимо.

В проктологической патологии «функциональные» поражения толстой кишки и параректальной и крестцово-копчиковой области занимают большое место. К первым относится синдром раздраженного кишечника (синонимы - «функциональная диспепсия», «катаральный колит», «слизистая кишечная колика» и др.), до сих пор не понятный и вызывающий постоянную дискуссию, широко распространенный среди разных по возрасту, полу и расе групп населения всего мира. Во вторую группу входит относительно редкий, но упорно текущий, мучительный и с трудом излечимый ано-копчиковый болевой синдром. Речь идет о болях в области ануса, копчика и крестца, не имеющих видимой органической причины, улавливаемой современным объективным исследованием - биопсией, ультразвуковым, рентгенологическим или другими методами. Боли есть, а их органическая основа не выявляется. Конечно, намного чаще ано-копчиковые боли связаны с такими известными заболеваниями, как геморрой, анальная трещина и проктит, имеющими достаточно четкую морфологическую основу и в большинстве случаев поддающимися специальному лечению, в то время как рассматриваемые нами болевые синдромы выявляют у больных без геморроя, трещины и других воспалительных или опухолевых проктологических болезней. Единственный, пожалуй, объективный признак синдрома -спазм анального сфинктера, а именно, мышц-поднимателей заднего прохода (леватор-синдром), который устанавливается при обычном ректальном пальцевом исследовании (болезненные при ощупывании, напряженные, косо идущие пучки мышц), и иногда спазм круговой мышцы сфинктера, определяемый при сфинктерометрии. Но эти признаки не этиологические и не изначальные, а скорее вторичные, рефлекторные.

Боли разной интенсивности и характеристики (тупые в глубине тканей, колющие по поверхности кожи и др.), иногда быстро и самостоятельно проходящие, а в других случаях длительные и ничем не снимаемые, возникают в любое время суток. Боли не связаны с дефекацией, охлаждением, позой, возникают у лиц без сопутствующих урологических или гинекологических заболеваний. При пальцевом ректальном обследовании локальной патологии в анальном канале не определяется, так же как при ощупывании копчика и крестца нет инфильтратов, рубцов, свищей. Не определяется органических изменений и в толстой кишке при обязательной колоноскопии. Объединение болей в области ануса и кре-стцово-копчиковой зоны в один синдром обусловлено их сочетанием у большинства больных, но все же часто можно разделить этот синдром на прокталгию и кокцигодинию.

Этиология прокталгии (от греч. proctos - прямая кишка и algos - боль) не выяснена. Колющие (чаще всего) боли в заднем проходе появляются внезапно, часто быстро исчезают («летучая прокталгия», proctalgia fugax), тогда как в других случаях длятся часами и не купируются свечами и анальгетиками. У многих больных в анамнезе можно уловить урологические, гинекологические и про-ктологические болезни или операции, но, как правило, боли в анусе были и раньше или появились намного позже, а при обращении к врачу сопутствующей урологической или гинекологической патологии не было, так же как не обнаруживается стриктур или болезненных рубцов в анусе после проктологических операций.

Ректальное пальцевое исследование безболезненно и лишь в части случаев выявляется вышеназванный спазм леваторов, которые определяются в форме двух косо идущих тяжей. Сфинктерометрия обычно в пределах нормы или тонус сфинктера несколько усилен. При коло-носкопии слизистая оболочка прямой кишки не изменена, хотя последние специальные исследования (хромоколоноскопия, биопсия визуально неизмененной слизистой с разных уровней и ее анализ под большим увеличением) свидетельствуют о возможном в таких случаях воспалении (скрытый проктосигмоидит). Другие диагностические методы органической патологии не выявляют, и диагноз прокталгии ставится на основании жалоб.

Дифференциальный диагноз проводят с синдромом грушевидной мышцы. Обычно такие больные попадают к специалисту после неудач самого различного лечения, так что необходимо тщательно проанализировать применявшиеся методы (холод, тепло, субаквальные ванны, свечи, мази, пелоидотерапия, новокаиновые блокады).

Начинать лечение целесообразно с назначения ex juvantibus курса 10-12 орошений прямой кишки сухими препаратами сульфаниламидов для санации скрытого проктосигмоидита, а при запорах или поносах корригировать стул бактериальными препаратами под контролем анали-зов колифлоры. Многим больным по-могает трансанальный массаж ле-ваторов, другим - гимнастика сфинктера. Лечение прокталгии, особенно хронической, персистирующей, требует большого терпения от больного и от врача. Много значит доверие пациента, которому необходимо объяснять доброкачественность процесса, призывать к спокойствию и терпению.

Боли в зоне крестца и копчика (кокцигодиния, от греч. coccyx - копчик и dyneo - боль) наиболее часто связаны с органическими поражениями - нагноением эпителиального копчикового хода или дермоидных кист, часто локализующихся в каудальном отделе тела. Если при наружном осмотре больного с жалобами на крестцово-копчиковые боли никаких инфильтратов, свищей или опухолей не обнаруживается, то речь идет о кокцигодинии. В отличие от прокталгии в данном случае часто удается выявить в анамнезе характерную травму - падение со стула на пол в позе сидя, причем такая или похожая по характеру спортивная травма (частая у футболистов и хоккеистов) могла быть много лет назад, даже в детстве, а боли появляются через много месяцев или даже лет. При обследовании во время двуручного (или двупальцевого) ректального исследования можно определить болезненность или баллотирование верхушки копчика, а при рентгенографии выявить старый перелом крестцово-копчикового сочленения, заживший грубой мозолью с деформацией кости. В этих ситуациях больные должны лечиться у травматолога. То же относится и к одной из нередких врожденных аномалий - расщеплению дужек крестцовых и копчиковых позвонков (spina bifida), этим больных необходима рентгенография позвоночника. В остальных случаях кокцигодинию лечат проктологи, примерно по тем же схемам и почти с тем же успехом, что и при прокталгии, тем более что эти две формы ано-копчикового болевого синдрома почти всегда сочетаются. Все же при кокцигодинии чаще и с большим успехом применяют пресак-ральные новокаиновые блокады, а местно, снаружи, - грязевые или парафиновые аппликации. В самых крайних случаях можно рекомендовать резекцию копчика, но и она далеко не всегда приводит к успеху. При болевых синдромах с невыясненной первопричиной помощь могут оказать разные специалисты -остеопаты, физиотерапевты, гомеопаты, специалисты по акупунктуре, мануальные терапевты. Иногда больные, теряя веру в излечение, становятся «болезависимыми», часто аггравируют интенсивность болей и нуждаются в консультации психотерапевта.

Владимир РИВКИН, профессор.
Многопрофильная клиника
Центра эндохирургии
и литотрипсии.
Москва.