Видеохирургия в онкологии

Ровно 20 лет назад во Франции известный хирург, профессор Ф.Муре впервые в мире успешно выполнил лапароскопическую холецистэктомию. Эта операция была признана «второй французской революцией», переоценить ее значение для дальнейшего развития эндоскопической хирургии в мире трудно. В нашей стране этот процесс вначале несколько сдерживался в связи с начавшимся в 90-е годы социально-экономическим кризисом, нехваткой должного финансирования и многими другими факторами. Тем не менее к сегодняшнему дню в России есть уже много хирургов и гинекологов, которые успешно делают подобные операции.

О внедрении эндоскопических (видеохирургических) технологий в отечественную онкологическую практику по нашей просьбе рассказал ведущий научный сотрудник отделения хирургической диагностики опухолей Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Бло-хина РАМН, доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования Игорь КОМАРОВ.

- Игорь Геннадьевич, каковы преимущества видеохирургии в онкологии?

- Прежде всего - детальная визуализация анатомических структур, снижение травматичности операций и количества послеоперационных осложнений, снижение периода утраты пациентом трудоспособности и др.

Хотя было много причин, из-за которых российские онкохирурги встретили появление новых лапароскопических видеотехнологий несколько настороженно. Во-первых, объем проводимой операции. В онкологии он максимальный. Всегда нужно удалять пораженный опухолью орган с лимфатическими коллекторами, зачастую с соседними органами, окружающими тканями. Это диктуется принципами онкологического радикализма, дающего больному шанс на выздоровление. Приходится учитывать нашу сегодняшнюю реальность, отсутствие достаточно больших успехов в развитии диагностики. Пока опухоли небольших размеров на ранних стадиях выявляются редко. К онкохирургам в основном поступают пациенты с III и IV стадиями заболевания. А в этом случае говорить о малоин-вазивной хирургии, к сожалению, не приходится.

Второй сдерживавший момент -многие видные специалисты стремились провести такую операцию любыми средствами, но зачастую без соблюдения принципов онкологического радикализма. Да, операции выполнялись, но отдаленные результаты оказывались неудовлетворительными. Когда же к процессу стали подходить комплексно, как это всегда принято в онкологии, дела пошли весьма успешно.

- И в какой сфере это нагляднее всего проявилось?

- В первую очередь в онкопроктологии и онкогинекологии. Преимущество эндохирургии в онкологии связано с тем, что с помощью небольшого, малотравматичного доступа к опухоли можно выполнить достаточно объемную операцию, к примеру на толстой кишке. Это правосторонняя и левосторонняя гемиколоктомия, резекция сигмовидной и прямой кишок. Во многих отечественных клиниках накоплен уже достаточно большой опыт проведения таких операций, изучены их отдаленные результаты, что подтверждает правомочность использования эндохирургических технологий в случаях с онкологическими больными при соответствующих показаниях.

Видеохирургическая технология в сфере онкогинекологии уже широко развита в странах Западной Европы и Северной Америки. В России результаты пока не столь впечатляющи, идет процесс становления. Отставание связано в первую очередь с финансовыми трудностями, методики достаточно затратны - закупка оборудования и инструментов, обучение специалистов. Есть и субъективный момент - опытные хирурги, привыкшие к открытым операциям, неохотно становятся «учениками». А их молодым коллегам на первом этапе просто не хватает опыта. На это требуются годы.

- Как осваивают малоинвазивные технологии специалисты РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, лидеры отечественной онкологии?

- Вначале и наши онкологи отнеслись к новым методикам с настороженностью. Учитывая зарубежный опыт, мы старались минимализиро-вать негативные явления, начинали с диагностических процедур, постепенно расширяя объем вмешательств. Активно проводили радикальные операции при опухолях I и II стадии, где отдаленные результаты могли быть достаточно неплохими. К примеру, сейчас мы активно занимаемся малоинвазивным хирургическим лечением рака почки. За прошедшие четыре года было сделано более 180 операций, из которых только две имели рецидив болезни (в одном случае - местный, в другом - отдаленные метастазы). И хотя еще нужно подождать с выводами, дождаться по крайней мере 5-летних отдаленных результатов, тем не менее итоги обнадеживающие. Помимо урологических, мы активно занимаемся эндоскопическими операциями в онкогинекологии, при опухолях грудной и брюшной полостей.

Вообще же в нашем отделении уже выполнено свыше 1,5 тыс. эндоскопических операций. Кроме нас, их проводят и сотрудники отделения радиохирургии, где основное направление - лечение рака молочной железы, выполняется радикальная мастэктомия в сочетании с видео-торакоскопической парастерильной лимфадиссекцией. Благодаря такому вмешательству уточняется стадия процесса и дополнительно удаляется еще один коллектор лимфатических узлов, которые могут быть поражены при раке молочной железы.

В торакальном отделении также выполняются и диагностические и лечебные видеохирургические операции. Как видите, в РОНЦ им. Н.Н.Блохина работа проводится достаточно интенсивно.

- А как протекает процесс обучения малоинвазивным технологиям российских онкохирургов?

- На этот вопрос отвечу компетентно, поскольку работаю на кафедре онкологии РМАПО. Мы проводим в регионах выездные циклы по онкологии, где ведущие специалисты читают лекции, проводят занятия и по онковидеохирургии. В последнее время это происходило в Курске, Краснодаре, Самаре, Саратове.

- Какими вы видите ближайшие перспективы развития эндоскопической онкохирургии в России?

- Хотя в нашей стране в ближайшее время доминирующие позиции в онкологии по-прежнему будет занимать открытая традиционная хирургия, надеемся, что с постепенным улучшением ранней диагностики опухолей произойдет расширение возможностей использования видеохирургии. Перспективы есть, и они определены. Не являясь лидирующим, этот метод дополняет возможности хирургической онкологии, и сегодня, при определенных показаниях, дает пациенту существенные жизненные преимущества.

И хотя региональным органам управления здравоохранением приходится сейчас решать очень много трудных задач, призываю их при наличии малейшей возможности закупать оборудование для внедрения видеохирургии. Речь идет о комплектах, состоящих из видеокамер, телемониторов, инсуфляторов, коагуляторов и специального хирургического инструментария. Правда, как показали итоги наших поездок по стране, есть регионы, где важнейшая часть такого оборудования уже имеется, но пока нет специалистов, которые могли бы или хотели бы заниматься видеохирургией. Как я уже говорил, сказывается некий консерватизм опытных хирургов, а молодые еще просто не готовы к таким операциям.

Ведь в случае с онкологическими больными проводить видеохирургическую операцию должен хирург с большим опытом открытых вмешательств - при необходимости способный перейти к ним и выполнить в полном объеме. Именно в онкологии важно: если выполнение радикального эндоскопического вмешательства затруднительно, необходимо тут же переходить к проведению открытой операции. Здоровье пациента важнее всего.

Для увеличения числа проводимых в стране малоинвазивных эндоскопических онкохирургических операций необходимо дополнительное финансирование. К примеру, даже у нас в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН сейчас в распоряжении хирургов всего две видеохирургические стойки, существенно меньше, чем необходимо. И мы рады, что наш директор, президент РАМН, академик РАН и РАМН Михаил Давыдов, активно поддерживая развитие новых технологий, планирует в ближайшее время приобрести еще пять, в том числе и для торакального, абдоминального и урологического отделений. Надеюсь, произойдет технологический прорыв, существенное увеличение числа и объема выполнения эндохирургических операций в онкоцентре. А пополнение материально-технической базы региональных онкодиспансеров позволит и там улучшить качество диагностирования, выявление опухолей на ранних стадиях, проведение малоинвазивных видеохирургических вмешательств.

Беседу вел Леонид   ПЕРЕПЛЁТЧИКОВ,
обозреватель «МГ».