Остановить опасный вид туберкулеза

В конце сентября в отеле «Балтиец», находящемся на берегу Финского залива, вблизи всемирно известных репинских «Пенатов» состоялся пятый заключительный научный и практический семинар «Организация борьбы с лекарственно-устойчивым туберкулезом», инициаторами проведения которого были ведущие российские и международные организации.

Сотрудники С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии особенно гордились тем, что именно их институт стоял у истоков этих обучающих семинаров для специалистов всей страны. Именно в этом же месте в 2005 г. было принято очень важное совместное решение: Минздравсоцразвития России, пять профильных НИИ, Минюст России, ВОЗ, благотворительная организация «Партнеры во имя здоровья» (США) и другие международные организации договорились провести серию обучающих семинаров по теме лекарственно-устойчивого туберкулеза для специалистов из российских регионов.
 

Поскольку организация «Партнеры во имя здоровья» тогда, в 2005 г., была выбрана инициативной, руководящей группой для проведения всех тренингов, мы попросили директора ее российского представительства Оксану ПОНОМАРЕНКО оценить значение проделанной работы. Вот что она рассказала:
- В организации обучения огромную финансовую поддержку оказал Фонд «Эли Лилли». Специально наэти цели был выделен грант более 1 млн долл. За два года во всех пятироссийских НИИ прошли 10-дневные семинары, на которых было обучено более 500 фтизиатров из гражданского и пенитенциарного секторов здравоохранения 88 субъектов РФ. Новосибирск, Екатеринбург, дважды Москва, и вот заключительная встреча в С.-Петербурге.
Программа обучения была единой, одобренной главным фтизиатром Минздравсоцразвития России академиком РАМН Михаилом Перельманом и незначительно изменялась лишь в связи с особенностями территорий, из которых приезжали слушатели.

Идея проведения семинаров была связана с тем, что проблема лечения множественного лекарственно-устойчивого туберкулеза (МЛУТб) стоит остро не только в России, но и во всем мире. По последним данным ВОЗ, в мире зарегистрировано 424 тыс. больных МЛУТб, из которых около 25 тыс. приходится на Россию. Увеличение распространенности и многообразия лекарственной устойчивости в регионах мира является проблемой, которая требует серьезного подхода. Именно поэтому при составлении программы мы учли все аспекты - диагностика, лечение, приверженность к лечению, проблемы организации лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, инфекционный контроль и т.д. Ведущие российские и зарубежные специалисты были приглашены в качестве лекторов - директора всех пяти институтов, а также Сергей Борисов, Владимир Мишин, Светлана Сидорова, Светлана Сафонова, Пол Фармер, Джим Ким, Майкл Айсман, Сал-маан Кешавджи, Виеслав Якубовяк и многие другие.

Десять дней напряженной учебы, обсуждений и дискуссий, «круглых столов». Хочется отметить, что был широко представлен опыт, накопленный в территориях Российской Федерации.

Особое место среди регионов занимает Томская область. В 2000 г. там впервые в России и в мире (в числе пяти пилотных проектов) был начат проект по лечению туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью. Впоследствии аналогичные проекты были реализованы в Орловской и Архангельской областях. На семинарах весь накопленный опыт специалисты из этих областей передавали своим коллегам из других регионов.

Свое мнение о семинаре и всей программе обучения мы попросили изложить одного из главных организаторов - директора петербургского НИИ фтизиопуль-монологии члена-корреспондента РАМН Юрия ЛЕВАШОВА. Ему слово:

- Для проведения столь масштабного мероприятия требуются объединение усилий и финансовые средства и российских, и международных организаций - ВОЗ, «Партнеры во имя здоровья» и др. Особо высокие требования - к специалистам, читающим лекции, поскольку им предстояло квалифицированно разобраться в огромном накопленном опыте.
 
Что касается тематики семинара в С.-Петербурге - лечение туберкулеза, вызванного палочками, не чувствительными к основным лекарственным препаратам, то это проблема, имеющая мировое значение. В силу распространенности этой инфекции в России данная тема особенно актуальна, поскольку принципы борьбы с ней несколько отличаются от организации лечения других форм туберкулеза. Необходима быстрая идентификация возбудителя, определение спектра лекарственной устойчивости и наличие всего набора эффективных препаратов. Остро стоит и проблема наличия квалифицированных кадров - в России фтизиатров не хватает (недостаточное финансирование отрасли, низкие заработки и т.д.).

Свое суждение об этих проблемах высказал заместитель директора петербургского НИИ фти-зиопульмонологии, доктор медицинских наук, профессор Алексей ЕЛЬКИН:

- Этот и предыдущие семинары очень важны - специалисты из регионов получили возможность лично поучаствовать в обсуждении самых разнообразных вопросов. Помимо курсов лекций важно было и личное общение специалистов, обмен их опытом. Мы же гордимся, что в С.-Петербурге начиналось осуществление этого проекта. Уверен, что опыт, который мы накапливаем в России, и знания, предоставляемые  зарубежными партнерами, пойдут на благо лечения больных.

С большим интересом участники семинара прослушали три лекции ассистента-профессора Гарвардского университета (США), председателя комитета «Зеленый свет» и старшего консультанта по МЛУТб в организации «Партнеры во имя здоровья» Салмаана КЕШАВДЖИ. Его оценка ситуации в нашей стране основывается на базе многолетнего сотрудничества с российскими фтизиатрами:

- Бесспорно, что в результате многолетних усилий в СССР были достигнуты ощутимые успехи в борьбе с туберкулезом, контроле над ним. Но затем в этой сфере произошло ухудшение, связанное со многими факторами: экономическим неблагополучием, ростом числа бездомных и
малоимущих, дефицитом продуктов питания, крайней скученностью проживания населения и т.п. Термин «скученность» одинаково относится и к местам пребывания заключенных в тюрьмах, и к гражданам - пациентам, находящимся на лечении в стационарах государственного здравоохранения. Если ко всему этому добавить нехватку лекарственных средств, вот и создавалась почва для распространения туберкулеза, в том числе его устойчивых форм.

Я рад, что тот трудный период уже позади. Сегодня условия жизни людей значительно улучшились. Это же относится к осужденным.

Назову и следующую, главную причину, приведшую к улучшению положения, - на борьбу с туберкулезом Правительство РФ выделяет очень большие средства. Закупаются препараты, кроме того, в соответствии с приказом № 109 Мин-здравсоцразвития России стали применяться более стандартные формы лечения. Но, к сожалению, определенные нерешенные проблемы остались. По моему мнению, они связаны со слабым инфекционным  контролем и не всегда правильным назначением и употреблением пациентами препаратов.

На семинарах много говорят о томском опыте. Это очень хорошая модель наиболее эффективного интегрирования двух секторов здравоохранения - гражданского и пенитенциарного. В томской модели была достигнута интегрированность поставки дорогостоящих препаратов второго ряда - уникальный случай в масштабах России.

Примерно треть участников этого и всех предыдущих семинаров - фтизиатры, работающие в учреждениях пенитенциарной системы РФ. Ими за последние годы достигнуты значительные успехи, в том числе в организации лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Этому, в частности, была посвящена лекция главного фтизиатра Медицинского управления Федеральной службы исполнения наказаний России полковника внутренней службы Светланы СИДОРОВОЙ. Она рассказывает:

- В структуре всех больных, содержащихся в учреждениях ФСИН, очень много тех, кто имеет хронические формы туберкулеза, в том числе лекарственно-устойчивый. Происходит это из-за того, что, освободившись, они не следят за своим здоровьем, в основном не обращаются к врачам гражданского здравоохранения. И попадая снова в зону, они уже имеют лекарственно-устойчивую форму. Поэтому их процент выше, чем в гражданском региональном здравоохранении. Именно поэтому для врачей пенитенциарной системы так важно участвовать в работе таких семинаров.

Мы активно сотрудничаем со многими международными организациями - ВОЗ, Международной федерацией Красного Креста и Красного полумесяца, «Партнерами во имя здоровья». Последние успешно осуществляют свою программу в Томской области, причем сразу в обоих секторах здравоохранения. Томский опыт для врачей практической медицины трудно переоценить.

Для медиков российской пенитенциарной системы борьба с лекарственно-устойчивым туберкулезом особенно актуальна. Ведь только за 2005-2006 гг. количество таких больных увеличилось на 17,5%, из которых 34% составляли больные с МЛУТб.
С особым интересом участники  прослушали лекцию о профилактике и лечении туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, прочитанную начальником медицинской службы УФСИН РФ по Томской области полковником внутренней службы Евгением АНДРЕЕВЫМ. Вот что он сообщил корреспонденту «МГ»:

- Приступая в 2000 г. к лечению первых больных с МЛУТб, фтизиатры областной пенитенциарной системы были уже достаточно хорошо подготовлены - прошли стажировку в ведущих центрах в России и США. Сразу же столкнулись с тем, что препараты второго ряда вызывают очень серьезные побочные эффекты - расстройства желудочно-кишечного тракта, нарушения работы почек, психические расстройства. Больные стали отказываться от такого лечения. Пришлось приложить много усилий для того, чтобы убедить их продолжить лечение, ведь только оно могло гарантировать сохранение здоровья и продолжение жизни.

Хорошие результаты были нами достигнуты и благодаря тесному взаимодействию с гражданским сектором здравоохранения. Не успевший закончить курс лечения в местах заключения пациент после освобождения продолжает его в противотуберкулезном диспансере.

За последние 7 лет в местах лишения свободы Томской области постоянно снижается заболеваемость, а смертность от туберкулеза сведена к нулю. С марта 2000 г. от впервые выявленного туберкулеза у нас никто не умирал.

Ну а насколько слушатели удовлетворены знаниями, полученными в ходе обучения, рассказали они сами.

Александр АБРАМОВИЧ - заведующий отделением по борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью противотуберкулезного диспансера Республики Карелия (Петрозаводск):
- Наше специализированное отделение работает уже в течение двух лет. Первоначально планировалось, что больных с МЛУТб будет около 20, а сейчас их 40. Отправляясь на семинар, хотел получить самую свежую информацию о методиках лечения, о новых методах диагностики. Пока нас снабжают за счет федеральных средств, и мы очень надеемся на поддержку комитета «Зеленый свет» - эти лекарства и дешевле, и качественнее. На многие интересующие меня вопросы ответ получил, итогами учебы доволен.

Ольга ПИМЕНОВА, заведующая отделением Новгородского областного противотуберкулезного диспансера:

- Мы получили одобрение комитета «Зеленый свет» и сейчас у нас формируется отделение по лечению больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Предстоит решить множество проблем, в первую очередь связанных с организацией инфекционного контроля, поставками необходимых препаратов и т.д. Самое главное - с некоторыми препаратами мы уже работаем, но пока плохо знаем об их побочных действиях. Как врач-клиницист стационара я получила самый исчерпывающий ответ на этот вопрос. Приехала не зря.

О том, насколько значимыми для отечественных специалистов стали прошедшие семинары, мы попросили высказаться главного фтизиатра-эксперта Минздрав-соцразвития России, директора НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, академика РАМН Михаила ПЕРЕЛЬМАНА. Он сообщил следующее:

- Любая учеба - всегда полезна, особенно если преподаватели - высококвалифицированные специалисты. На прошедших семинарах ими были, как правило, именно такие фтизиатры.

Среди наиболее актуальных вопросов - профилактика лекарственной устойчивости. И хотя в основном известно, что нужно предпринимать, больных с устойчивыми микобакте-риями много и может стать еще больше. Как их лечить? На семинарах много говорилось об этом, о схемах, о необходимых препаратах и о том, как их можно получать по более низким ценам. Это, конечно, очень важно. Но по мере распространения лекарственно-устойчивого туберкулеза большое значение приобретают и другие, нелекарственные методы лечения. Сейчас реанимируется лечение искусственным пневмотораксом, возросла и роль хирургических методов. Хотел бы подчеркнуть важную роль правильного лекарственного лечения и контролируемой терапии для профилактики развития лекарственной устойчивости, а также инфекционного контроля, о которых тоже много говорилось на семинарах. Особо отмечу очень существенные успехи борьбы с туберкулезом в учреждениях пенитенциарной системы. Хочу высказать надежду, что усилия российских фтизиатров и активно работающих с ними международных организаций принесут  положительные результаты.

Подготовил
Леонид ПЕРЕПЛЁТЧИКОВ,
обозреватель «МГ».