Акцент - на родовспоможение

Этого мероприятия акушеры-гинекологи всегда ждут, ибо оно является крупным событием в их профессиональной жизни. Не случайно в работе форума приняли участие в нынешнем году около 3 тыс. человек, представлявших 214 городов России. Он дает возможность ознакомиться с новыми научными разработками, почерпнуть знания для практической деятельности, пообщаться с авторитетами в своей специальности, а главное - получить ответы на волнующие вопросы.

Противостоять цунами

Особо принципиальный разговор состоялся в отношении кесарева сечения, начатый академиком РАМН Галиной Савельевой. На сегодняшний день эта операция приобрела характер эпидемии. Ежечасно в России осуществляется 30 таких вмешательств.

- Кесарево сечение нас захлестывает, как цунами, - отметил директор Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии член-корреспондент РАМН Владислав Краснопольский. - Мы сегодня открыли все мыслимые и немыслимые шлюзы, чтобы его частота увеличивалась. Прежде всего, это сопряжено с тем, что связываем напрямую снижение перинатальной смертности с увеличением частоты КС. Это ошибочно. Антенатальная и интранатальная смертность практически не снижается. Кесарево сечение на сегодняшний день стало операцией, которую проще произвести, чем ее не сделать. Но при всем этом мы забываем самое главное, что часто та осложнений после КС в 10 раз, а материнская смертность в 3 раза выше, чем после самопроизвольных родов. Пора определиться: где мы находимся и что нас ждет.

Безусловно, высокий процент кесарева сечения имеет объективные причины: повышается количество первородящих старше 35 лет, беременных после экстракорпорального оплодотворения, пациенток с рубцом на матке после КС, миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом. В то же время на расширение показаний кесарева сечения, по мнению директора Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН академика РАМН Эдуарда Айламазяна, сегодня существенно влияет коммерциализация оказания акушерской услуги, трансформация представлений о пациенте как потребителе этой услуги, формирующееся в общественном сознании мнение о так называемой безвредности абдоминального родоразрешения для матери и плода. Еще более тревожным фактором безудержного расширения показаний производства КС является активная деятельность экстремально настроенных акушеров. Превышение 50-процентного порога частоты родоразрешения пациенток с помощью КС во многих известных клиниках мира - сегодня факт объективной реальности. При этом необходимо отметить, что именно специалистами этих клиник проповедуется необходимость активного вмешательства в течение беременности и родов. Причем эта концепция сверхактивности оправдывается положением о том, что в современных условиях положения и догматы классического акушерства устарели. Эдуард Айламазян напомнил: фундаментальные догматы классического акушерства основывались на представлениях о том, что беременность и роды являются физиологическим процессом. Происходит откат от использования проверенных практик.

- Мы вмешиваемся в процессы течения беременности и родов, назначаем дату родов, проводим профилактические операции, а по какому праву? - справедливо заметил Э.Айламазян. - Меняются медикаменты, лекарственные препараты в арсенале врача, но главное не учитывается: не оценивается женщина в целом. Забыта подготовка беременных к родам, утрачена физио-психопрофилактика, которая давала колоссальные подвижки. Надо готовить женщину, надо снимать страхи, тщательно наблюдать за ней в процессе родов, надо быть с нею рядом, а не навешивать кардиомонитор и потом интерпретировать эти данные неверно.

По мнению академика, кесарево сечение не может и не должно стать средством решения большинства акушерских и перинатальных проблем. Объяснение нарастания частоты кесарева сечения увеличением экстрагенитальной и акушерской патологии не выдерживает критики, поскольку частота экстрагениталь-ной и акушерской патологии относительно стабильна, а частота КС продолжает нарастать.

- Никто не возражает против принципов оборонительной медицины, - подчеркнул Э.Айламазян, - против прав плода как пациента, но все должно иметь разумные пределы.

Деятельность акушеров, отмечалось на форуме, должна быть направлена на то, чтобы не допустить дальнейшего повышения частоты кесарева сечения или даже снизить ее. (Это никоим образом не означает недооценки родоразрешения путем чревосечения в снижении заболеваемости и смертности как матери, так и ребенка.)

Одно из основных показаний к КС - рубец на матке. Среди организационных мер В.Краснопольский назвал создание паспорта оперированной матки, где будут указаны все особенности самой операции. На сегодняшний день, если рубец состоятелен и документально подтвержден, необходимо уже в женской консультации готовить таких женщин к вагинальным родам, а не заведомо приговаривать их к кесареву сечению, как сейчас бывает.

Работа перинатальных центров должна, кроме всего прочего, оцениваться не только по основным показателям, но и по количеству самопроизвольных родов у беременных с рубцом на матке.

- Нам надо менять свою психологию, - обратилась к коллегам-акушерам заместитель директора МОНИИАГ профессор Лидия Логутова. - Мы должны помочь женщине родить самой.

Эволюция, а не революция

На основных пленарных заседаниях обсуждались не только вопросы совершенствования акушерской помощи женщинам группы риска, в том числе кесарева сечения, кровотечений, гестозов, критических состояний. Немало внимания уделялось и улучшению гинекологической помощи пациенткам детского и юношеского возраста, а также многим аспектам онкогинекологии. Надо заметить, что проблемы не просто обсуждались, а была предпринята попытка выработать единые подходы, которые бы легли в основу методических рекомендаций.

Не обойдены стороной и вопросы организации здравоохранения. Кстати, многих участников форума интересовало: что будет завтра и в каком направлении двигаться?

- Со сменой руководства министерства основная линия, которая была обусловлена принятием ряда правительственных документов, законопроектов, не изменится, - заверил заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ академик РАМН Владимир Стародубов, - но в реализации ее появится ряд нюансов.

По словам В.Стародубова, первичная медико-санитарная помощь остается приоритетом, причем еще длительное время, ведь без первичного звена, которое является фундаментом всей системы организации медицинской помощи, бессмысленно предпринимать дальнейшие действия. Выплаты, которые на сегодняшний день осуществляются в рамках реализации Национального проекта «Здоровье» с окончанием этого проекта будут сохранены за счет федеральных источников.

В то же время заместитель министра отметил, что одновременно с увеличением практически в 2 раза с 2004 г. расходов на здравоохранение из государственных источников (до 902 млрд руб. в 2006 г.) наблюдается нарастание платности медицинских услуг. Если 902 млрд руб. поступило из государственных источников, то 525 млрд руб. - из кармана населения, причем официально, через кассу, не говоря уже об объеме теневых услуг, которые оцениваются примерно в ту же сумму. Правда, платность в учреждениях родовспоможения в последние 1,5-2 года с введением родовых сертификатов резко пошла на спад.

- Это нас вдохновляет, - заметил заместитель министра, - и свидетельствует о том, что государство еще не потеряло окончательно управление учреждениями здравоохранения и его руководителями. Осуществляя в ряде территорий пилотные проекты по отработке модели одноканального финансирования, мы надеемся на то, что получим более объективные данные, которые позволят оценить истинную стоимость медицинской помощи, получаемой сегодня населением.

Отметив успехи в области снижения младенческой смертности, В.Стародубов нацелил акушеров-гинекологов на дальнейшее улучшение основных показателей, при этом заверил, что на новые критерии живорожденности «переходить будем однозначно».

- Но это будет не революционный путь, - подчеркнула заместитель министра, - а эволюционный, по мере подготовки службы родовспоможения к возможности оказывать медицинскую помощь таким детям.

Планируется ряд организационных мероприятий, отработка действий вначале в некоторых субъектах, а уж потом введение по всей стране.

О проблемах перехода на ВОЗовские критерии живорожденности говорилось и в докладе заместителя руководителя Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию академика РАМН Николая Володина.

- Я думаю, что мы не можем огульно требовать сегодня от наших коллег выхаживания детей массой тела менее 1000 г, когда еще нет достаточного материально-технического обеспечения, - сказал он. - Но самое главное - мы должны принять сейчас все меры по повышению уровня их квалификации.

Практика показывает, если в роддоме работают подготовленные специалисты и используются передовые методики, то результаты получаются неплохие.

Кстати, перинатальная смертность за последние 5 лет в России сократилась на 27%, но в основном за счет ранней неонатальной смертности, а мертворождаемость практически не изменилась.

- Вот где кроется резерв, - отметила директор Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России Ольга Шарапова, - он связан с ведением беременной женщины.

Можно было бы порадоваться показателю младенческой смертности - за 8 месяцев он составил 9,6. (В 2006 г. равнялся 10,2). Однако в июле - августе произошло значительное увеличение младенческой смертности, в основном доношенных детей в родильных домах.

- Мы научились выхаживать недоношенных, - прокомментировала ситуацию директор департамента. - Но не научились должным образом выхаживать доношенных тяжелых детей.

Серьезные задачи стоят перед акушерами-гинекологами и по снижению материнской смертности, она в 1,5-2 раза выше, чем в странах СНГ и Восточной Европы. Понятно, что здесь играют роль и социальные причины, тем не менее возможности акушерско-гинекологической службы далеко не исчерпаны, считает О.Шарапова.

- Анализируя каждый случай материнской смертности, все чаще приходим к выводу, - сказала она, - что процент предотвратимых и условно предотвратимых потерь превышает 25. Частота оперативного родоразрешения с каждым годом становится все выше. В структуре материнской смертности в 2006 г. возросли анестезиологические осложнения, разрывы матки и кровотечения.

В числе мер по снижению материнской и младенческой смертности О.Шарапова назвала, помимо укрепления материально-технической базы, создание системы выездных реанимационных бригад при перинатальных центрах и областных родильных домах.

Заглянуть в «космос»

- Успехи неонатологии меняют акушерскую тактику, - считает директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий член-корреспондент РАМН Геннадий Сухих. - Открывающаяся перспектива выхаживания глубоко недоношенных детей, возможности неонатальной хирургии и кардиохирургии ведут к другим подходам ведения беременности и родов, смещают акценты в сторону необходимости развития внутриутробной терапии плода.

По его словам, начиная с 14-18-24 недель гистации, путем введения в желточный мешок, в амниотическую жидкость не только лекарственных препаратов, но и различных, прошедших первичную деффиренцировку стволовых клеток, можно попытаться решить вопросы генетического наследования, патологии мозга, дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности и т.д. Перспективы подобных клеточных трансплантаций достаточно широки, но затраты на эти технологии весьма и весьма высоки.

- Рождается другое акушерство и другая репродукция, базирующаяся на совершенно иной, молекулярной и клеточной основе, - утверждает Г.Сухих.

Отметив достижения последних 15 лет развития специальности (среди которых эндоскопические методы с применением хирургических роботов, широкое использование телекоммуникационных средств, фетальная медицина и хирургия, вспомогательные репродуктивные технологии, новые методы визуализации, кровосбережения, диагностики, базирующиеся на новых биологических маркерах и, в том числе, на элементах нанотехнологий), Геннадий Сухих значительную часть сообщения посвятил биологическим фундаментальным исследованиям.

По его словам, биоинформация и медицинская информация в виде различных уровней анализа генома, транскриптома и протеома дает возможность получить высокой степени вероятности прогностические и биологические критерии и сделать терапию и ведение родов абсолютно персонифицированными.

- Для нас - это далекий космос, - так отреагировали врачи из регионов на выступление Г.Сухих, - но все же интересно туда заглянуть.

Пока еще многие, более приземленные достижения науки остаются уделом избранных. В повседневной практике, приходя на свое рабочее место, акушер-гинеколог следует привычным методам, кстати, не всегда тщательно обоснованным. То и дело в аудитории слышались реплики: «А мы делаем по-старому, и ничего». Слава Богу, форум дает возможность специалистам сверить часы и получить новые знания.