Создавайте свои банки!

Новое лицо перинатологии

- Не надо складывать деньги в банки! Надо их вкладывать в собственные ткани, создавая банк индивидуальных клеток, - призвала президент конгресса, заместитель директора по научной работе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий академик РАМН Лейла Адамян.

По ее словам, мы должны копить не только экономический потенциал, но и репродуктивный. Это становится всё более актуальным в связи с тем, что всё чаще девушки и юноши стремятся вначале сделать карьеру, а уж потом вспоминают о своем главном предназначении на Земле - продолжении рода. Вспоминать-то вспоминают, да к тому времени уже за 30 стукнуло и возможности резко сократились. Поэтому целесообразным было бы смолоду женщине сохранить для себя яйцеклетку, а мужчине - сперматозоид. Это - одна сторона дела. А другая состоит в том, что создание банка индивидуальных стволовых клеток позволит использовать их в любой момент для лечения ряда заболеваний. Вдруг у женщины случится травма или, не дай Бог, злокачественная опухоль, тут на помощь и придут клеточные технологии для восстановления пораженного органа, в том числе и после хирургических вмешательств. Ученые уже трудятся над их разработкой.

По мнению отечественных и зарубежных специалистов, путь развития репродуктивной медицины лежит через генетику, молекулярную биологию, тканевую инженерию, новые диагностические методы, создание нового класса препаратов для коррекции молекулярных дефектов, адресное лечение заболеваний, по возможности без хирургического вмешательства, тем более радикального.

- Назначение традиционных медикаментозных препаратов скоро станет ни к чему, - полагает Л.Адамян. - У каждого будет свой банк клеток, которыми врачи должны лечить. Насколько это важно, можно понять на примере. Если налить стакан водки русскому, американцу и японцу, то кто-то от этого особого впечатления не получит, а для кого-то это обернется смертельной дозой. А мы сегодня всем подряд по одной таблетке 3 раза в день даем и т.д. От этого надо побыстрее уходить.

По утверждению экспертов, использование в репродуктивной медицине клеточных и нанотехнологий - действительно перспективное направление. Очевидна необходимость изучения генетических маркеров при таких заболеваниях, как пролапс гениталий, эндометриоз, синдром преждевременного выключения яичников.

Но главная мечта - получение здорового эмбриона, плода, корректировка генетических заболеваний.

По словам директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии академика РАМН Геннадия Сухих, новое лицо современной перинатологии в большой степени связано с так называемыми успехами программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Огромный набор сложностей в акушерстве в значительной мере рожден амбициями и достижениями в программе (ВРТ). Потому что, по словам Г.Сухих, мы идем против природы, против эволюции, уменьшая зону естественного эволюционного отбора и всё больше увеличивая соматические и другие заболевания. Но мы это делаем, и будем делать осмысленно, понимая, что перед нами стоит задача предотвратить трагедию семьи, которая не может сегодня иметь собственного ребенка. Поэтому усилия должны быть направлены на максимальное смягчение нашей агрессии.

Работы профессора Хью Тейлора и других зарубежных коллег демонстрируют, что во время эмбрионального периода развития закладывается весь ресурс яичника. И если этот процесс (а он начинается очень рано, с 4-6-й недели эмбрионального развития) будет происходить адекватно и фетальный яичник заселится первичными фолликулярными клетками, то, возможно, эта женщина вступит в цикл в 13-14 лет и войдет в период менопаузы в 52-55 лет. Но если в это «ведро» будет налито мало яйцеклеток и их расход будет чрезмерный, то объем может истощиться очень рано.

По мнению Г.Сухих, сейчас в центре научного и клинического внимания должны быть яичник и эндометрий.

- Для меня эндометрий ассоциируется со взлетно-посадочной полосой мощного международного аэропорта, который должен принять или не принять летящий через Атлантику «Боинг-747». Где-то идет посадка, где-то выдают багаж, где-то ремонтируют или строят новые полосы. Слаженно работают различные службы, - продолжает далее Г.Сухих. - Мне кажется, что нечто подобное происходит на территории эндометрия, потому что это огромная ассоциация клеток со своими профилями экспрессии генов, с очень сложными путями управления этими системами, в основном мощными эндокринными сигналами. И все эти клеточные ансамбли складываются в то, что называется рецептивность эндометрия, без которой немыслимы ранние процессы развития эмбриона или даже доимплантационные.

Клетки как социальное явление

Период внутриутробного развития, особенно раннего, является принципиальным для всего, и в том числе для репродукции. На конгрессе во время дискуссии о возможности применения глюкокортикоидов, прогестероновых препаратов с целью улучшения результатов ВРТ, лучшей имплантации, подчеркивалось, что необходимо помнить: любая медикаментозная агрессия, использование средств, которые способствуют экспрессии или, наоборот, супрессии какой-то группы генов, приводит к вмешательству в очень сложные процессы половой детерминированности. И только спустя огромное количество лет станет понятным, почему нарушается сперматогенез у мальчика, рожденного с помощью ЭКО, или почему такие сложные проблемы стали возникать в репродуктивной сфере девочки, которая стала результатом успеха этой программы.

Время использования стволовых клеток для каких-то реконструктивных целей в области репродукции уже настало. Новые исследования открывают большие перспективы регенеративной терапии. Сегодня становится понятным, например, что истощенным яичникам суперсовременные схемы самых последних гормональных препаратов ничего не дают, а трансплантация мезенхимальных стволовых клеток хотя бы на 4 месяца может возродить цикл. И, как заметил Г.Сухих, этот успех радует, потому что открываются реальные возможности немедикаментозной терапии. По его мнению, клетки - это социальное явление. Попадание их в другое окружение позволяет менять сложившуюся картину. Это значит, что возможность доставки новой популяции клеток, которые могут сказать «делай, как я», на территорию биологического хаоса, беспамятства, где потеряны межклеточные или клеточно-матричные взаимоотношения, позволит напомнить находящимся в забытьи клеткам, какова их функция.

За последние два года принципиально изменились многие методические подходы, и если 5 лет назад ученые умели определять полиморфизм генов, ответственных за тромбофилию или остеопороз, то сейчас могут исследовать огромные массивы генов. Сегодня скрининг генома можно сделать буквально за несколько недель и определить предрасположенность к тому или иному заболеванию.

Многим это покажется фантастикой. Но ведь еще 30 лет назад возможность зачатия ребенка «в пробирке» выглядела как бредовая идея. По словам профессора из Кембриджа Питера Бринсдена, выступившего на конгрессе, никто не считал, что ЭКО заслуживает поддержки, будущего. А сегодня это направление в медицине стало очень популярным. Благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям в мире родилось уже около 3 млн человек.

В России в период с 1995 по 2006 год возникло 55 центров ВРТ. По мнению академика Г.Сухих, это бесконечно мало по сравнению с другими странами, такими как США, Франция, Бельгия, Италия. Да и качественные показатели отстают, нередко наблюдается синдром гиперстимуляции яичников, многоплодная беременность. Кстати, проблемам ВРТ на конгрессе было посвящено довольно много внимания. В большинстве стран Европы, особенно скандинавских, многоплодная беременность считается осложнением вспомогательных репродуктивных технологий, разрешается перенос только одного эмбриона.

- Думаю, что вскоре будет не этично переносить эмбрион без предварительного скрининга (чтобы подсаживались только качественные эмбрионы), - поделился своими соображениями П.Бринсден. - Клонирование все-таки произойдет в будущем. Конечно, это должно выполняться ответственными странами и специалистами и только ради благородных целей. В Великобритании разрешается делать терапевтическое клонирование и достаточно много исследований проводится на этот счет. Протеомика и геномика - это то, чем мы будем заниматься всё больше, а также технология использования стволовых клеток. Я думаю, что здесь очень много перспектив, связанных с их будущим применением на практике.

- Фокус развития репродуктивной медицины должен всё более концентрироваться на эмбрионе, плоде как пациенте, - полагает Г.Сухих. - Почему считается, что только мать дает очень много для развивающегося организма, почему так урезаем права этого уникального биологического явления, начиная со стадии предимплантационной, когда новый организм в несколько десятков клеток посылает массу биологических сигналов, и не только оповещает о событии, которое будет длиться 9 месяцев, но на каждом из этапов своего развития диктует нам, женщине поведение и тактику. Я думаю, что развитие этого вектора, исследование фундаментальных механизмов, активного поведения плода и его индукция на биологические системы матери будет в ближайшее время фокусом национальных и международных приоритетов в области репродуктивной медицины.

Появятся новые возможности коррекции врожденных генных нарушений, будет развиваться фетальная хирургия. Чреспуповинная гемотрансфузия, различные инъекции, введение препаратов в амниотическую полость станет обыденностью. Гуманизация помощи новорожденным, снижение доз вводимых препаратов, повышение их эффективности, снижение количества препаратов, применяемых у одного новорожденного, даже в течение последних двух лет уже дало уменьшение как числа осложнений, которые ведут к инвалидности с детства, так и стоимости лечения.

Службу - на достойный уровень

Отдельное заседание на конгрессе было посвящено репродуктивной хирургии, различным ее аспектам, в частности перспективам органосохраняющего лечения миомы матки, профилактике послеоперационных спаек в оперативной гинекологии. «Оперируя, надо стараться поменьше наследить», - заметил президент Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов профессор Чарльз Миллер. По мнению зарубежных коллег, следует ограничить хирургию на яичниках, так как они не прощают подобных вмешательств.

Эффективность хирургического лечения гинекологических заболеваний с последующей возможностью рожать детей является чрезвычайно важной задачей. В 2007 г. по сравнению с 2004 г. в стране произошло увеличение оперативных вмешательств на женских половых органах. По словам заведующего кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета РУДН профессора Виктора Рад-зинского, мы оперируем почти каждую пятую женщину. Из 450 тыс. гинекологических операций лапароскопических было всего 10% (хотя оснащенность стационаров по стране достигла 60%). А ведь резервы начинаются с того, каким методом оперируют женщину.

В этом плане особый интерес вызвало сообщение заведующей отделением гинекологии Лечебно-реабилитационного центра Росздрава доктора медицинских наук Юлии Курашвили о роли ФУЗ-аблации в лечении миомы матки. Данный метод на сегодняшний день является альтернативой хирургическому лечению опухолей различных локализаций. Суть его - в применении фокусированного ультразвука под контролем магнитно-резонансной томографии (клетки опухоли нагреваются до температуры разрушения, происходит как бы их «выпаривание»). Изначально эта технология создавалась для неинвазивного разрушения хирургически трудно доступных опухолей. Но оказалось, что наиболее удобной и перспективной является именно миома матки, поскольку миоматозные узлы хорошо поглощают энергию фокусированного ультразвука. Опыт применения этой технологии составляет около двух лет.

- Без хирургии мы не обойдемся. Но на сегодня мне импонируют неинвазивные методы, - заметила профессор Людмила Ткаченко из Волгограда. Наверное, она выразила мнение большого количества своих коллег. Такой вывод напрашивается потому, что несмотря на интересные сообщения и актуальные проблемы, прозвучавшие на заседании, посвященном репродуктивной хирургии, из 1500 человек в зале осталось 238 (239-й была я. - В.Е.). - Когда у женщины есть показания для операции по поводу миомы матки, мы предлагаем оперативное лечение. Но если больная отказывается от операции, то должны сказать ей, что у нее, как в меню в ресторане, есть возможность выбора: эмболизация, ФУЗ-аблация и т.д., - считает Л.Адамян. При этом она добавила: - Надо уходить от большой хирургии (что приятно было слышать из уст хирурга).  Мы должны думать о том, чтобы не было запущенных опухолей, знать, от чего они возникают. Нашел отражение на конгрессе и вопрос о переходе на возовские критерии живорожденности. Несмотря на то, что в стране многое делается по внедрению новых технологий выхаживания недоношенных детей, всё же большое количество их погибает, а у выживших велик процент инвалидизации, особенно это касается периода до 25 недель. Здесь, как отметила академик РАМН Галина Савельева, масса тела не имеет столь большого значения, как срок гестации. Поэтому нужно стремиться пролонгировать беременность до 32 недель, при этом обязательно информировать родителей о том, с какими возможными проблемами им придется столкнуться.

Созвучные мысли содержались и в выступлении вице-президента общества акушеров-гинекологов Канады профессора Виты Сеникас. Отметив, что у России с Канадой много схожего, скажем, трудности доставки пациентов из отдаленных территорий в академические центры, особенно зимой, она высказала мнение, что вопрос выхаживания детей, родившихся с массой тела менее 500 г и ранее 23-24 недель, весьма неоднозначен, поскольку речь идет, с одной стороны, о качестве детей, а с другой - об очень тяжелом экономическом бремени для общества, да и для родителей, поэтому нужно помогать им принять взвешенное решение. Кстати, исследование детей в возрасте 6 лет, появившихся на свет с экстремально низкой массой тела, показало, что интеллект у них ниже, чем у «обычных» сверстников.

- Семьи и дети всегда были и будут предметом особой заботы нашего государства, а сейчас это главный государственный приоритет, - сказала, обратившись к участникам конгресса министр здравоохранения и социального развития РФ Татьяна Голикова.

- Думаю, что у нас есть все условия, чтобы сделать жизнь каждой семьи более достойной. Укрепление материально-технической базы родовспоможения, повышение заработной платы медицинского персонала, подготовка кадров позволили поднять службу родовспоможения на более качественный и новый уровень. Эта работа будет продолжена и в будущем, - заверила министр.

В работе конгресса, помимо российских специалистов, приняли участие ученые из 19 университетов Европы, США, Канады.

Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».