Каждый иск на вес золота

За два последних года в регионах Сибирского федерального округа уменьшилось количество судебных исков от пациентов, не удовлетворенных уровнем медицинской помощи. Можно ли расценивать это явление, как признак растущего качества медицинских услуг и результат соблюдения деонтологических правил в учреждениях здравоохранения? Либо граждане просто разуверились в эффективности защиты собственных прав в суде?

Свою точку зрения по данной теме в беседе с корреспондентом «МГ» высказала вице-президент Российской ассоциации медицинского права, главный врач новосибирского областного госпиталя № 2 ветеранов войн, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, юрист Людмила КАНУННИКОВА.

- Однозначно ответить на вопрос, является ли уменьшение количества судебных исков позитивным или негативным признаком, сложно. С одной стороны, можно радоваться: стало меньше фактов причинения вреда здоровью по неосторожности, случаев подмены бесплатной медицинской помощи противоправными платными услугами, нормализовалось льготное лекарственное обеспечение. То есть поводов для обращения граждан в суд стало меньше.

Но как юрист я сделала бы акцент на том, что для современного этапа в медицине характерно интенсивное развитие правового и этического регулирования отношений между пациентом и врачом. А качество оказания медицинских услуг в значительной мере зависит от уровня правовых знаний медицинских работников и правовой культуры населения, которые на сегодняшний день являются крайне низкими. Правовая подготовка специалистов практического здравоохранения как важнейшая составная часть общей профессиональной подготовки медицинских работников находится в неудовлетворительном состоянии.

Поэтому население не всегда готово защищать свои права. Ведь даже в странах с очень высоким уровнем развития здравоохранения судебные разбирательства по искам пациентов к медицинским работникам - явление распространенное, и это признак не тотально плохого качества медицинской помощи, а высокого уровня правовой грамотности граждан.
 
В России два этих направления - качество медицинских услуг и правовое воспитание пациентов - необходимо развивать параллельно. Что касается первого аспекта, он оказался в поле зрения государственной власти: Национальным проектом «Здоровье» намечены пути модернизации системы здравоохранения, а одно из важнейших направлений - повышение качества оказания медицинских услуг населению, обеспечение конституционного права граждан на получение надлежащей медицинской помощи. Второй аспект - правовая грамотность населения в вопросах охраны здоровья в большей степени является зоной ответственности региональных систем обязательного медицинского страхования.

- Иными словами, чем активнее система ОМС защищает права пациента, тем меньше у него оснований идти в суд?

- Именно так, если только речь не идет о ситуациях причинения вреда здоровью или действиях врача, повлекших смерть пациента: в этих ситуациях дело рассматривается исключительно в суде, как уголовное. Во всех остальных ситуациях разрешение конфликтов между пациентом и медицинским учреждением можно и нужно стараться не доводить до суда, то есть все проблемы решать в досудебном порядке.

Надо отметить, в разных субъектах РФ к данной задаче относятся по-разному. Это наглядно видно на примере регионов Сибирского федерального округа. В целом по округу 50% претензий, связанных с нарушением прав застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи, решаются в досудебном порядке. То есть пациенту возмещаются его личные средства, затраченные на оплату медицинских услуг, гарантированных программой ОМС.

Но остальные-то 50% таких конфликтов не получают разрешения на досудебном этапе, а значит, у пациента остается один путь - искать правды в суде! В СФО есть территории, где на досудебном этапе удовлетворяются от 64 до 86% материальных претензий пациентов к лечебным учреждениям, при этом в других регионах мирным путем урегулируются единицы конфликтов -14, 2,3 и даже 0,4% споров.

На мой взгляд, эффективная форма урегулирования споров на досудебном этапе - межведомственная экспертная комиссия. Такой орган, в частности, создан при Новосибирском ТФОМС. Когда страховой компании, которая защищает права своего застрахованного, не удалось убедить лечебное учреждение вернуть пациенту деньги за лечение, дело передается в МЭК.

Пример из практики: гражданин обращается в больницу с серьезной сосудистой патологией, есть показания для экстренной госпитализации. Но пациенту говорят: мест в отделении нет, если хотите лечиться, ложитесь в палату повышенной комфортности за деньги. Больной соглашается, его оперируют, а потом выписывают счет и за сервис, и за лечение.

Другой пример: в больницу по «скорой» привезли пациента после ДТП с тяжелой черепно-мозговой травмой. Во всем мире такая помощь оказывается бесплатно, но так как это медицинское учреждение является ведомственным, здесь сочли возможным в связи с большими затратами на реанимационные мероприятия обязать родственников пациента оплатить расходы на медикаменты в размере 20 тыс. руб. Это образец вопиющего беззакония.

Рассмотрение споров ведется объективно, если комиссия видит, что нарушений со стороны медицинских работников не было, всё в порядке. Если же эти нарушения есть, МЭК принимает решение вернуть пациенту его деньги, сняв эту сумму из лимита финансирования лечебного учреждения. За два года ни один из спорных вопросов, вынесенных на МЭК, не ушел в суд.

Считаю правильной позицию тех фондов обязательного медицинского страхования, где активизирована работа по информированию граждан об их правах в системе ОМС. Формы разные: буклеты, памятки, информационные стенды в регистратурах и приемных покоях стационаров. Какая информация должна быть у пациента в руках и перед глазами? Это, конечно, текст территориальной программы госгарантий; порядок и условия предоставления бесплатной медицинской помощи в системе ОМС; инструкция - как действовать пациенту в ситуациях, когда его права нарушены: адреса и телефоны фонда и страховых компаний. Эффект такой работы не замедлит сказаться, грамотный пациент не позволит ввести себя в заблуждение и не станет платить за то, что ему положено бесплатно.

- А сами медицинские работники, на ваш взгляд, уже достаточно подкованы в правовых вопросах?

- Надо признать, что мы задержались с проведением правового всеобуча как среди пациентов, так и среди медицинских кадров. Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ вышли в 1993 г., в то же время был принят Закон «О защите прав потребителей», приравнявший медицинскую помощь к услуге. Но специалистов, которые могли бы заниматься правовой подготовкой медицинских работников, не было. Лишь спустя некоторое время первая группа из 28 главных врачей из разных субъектов РФ приступила к обучению по специальности «юриспруденция» с акцентом по проблемам «медицинского права».

Если во всемирном масштабе медицинскому праву почти 40 лет, то в России мы занимаемся этим направлением теоретически всего 12 лет, а практически и того меньше. К сожалению, пока отрасль медицинского права отдельно в классификации отраслей российского права - уголовного, гражданского, административного и т.д. - не выделена, в нашей стране оно до сих пор остается подотраслью гражданского права. Тем не менее есть законодательная база, по нормам которой медицинских работников привлекают к юридической ответственности.

Как большой недостаток я расцениваю отсутствие в Российской Федерации единой базы данных обо всех фактах некачественного оказания медицинской помощи, информации в сфере ответственности медицинских работников, нарушения прав пациентов. Если бы каждый случай судебного разбирательства по искам пациентов к медицинским учреждениям был зафиксирован, то нам - специалистам практического здравоохранения - легче было бы анализировать причины, почему это произошло, и профилактировать подобные ситуации в будущем.

К тому же информация о количестве судебных исков даже в пределах одного округа весьма приблизительная. Фонды ОМС не всегда могут отследить, чем закончится судебная тяжба их застрахованных, сами суды такие дела не выделяют в отдельную категорию, и получить у них подробную информацию весьма проблематично. А медицинский арбитраж в составе третейских судов, к сожалению, работает лишь в единицах российских регионов.

- Кто мог бы создать такую базу данных по судебным искам?

- Национальная ассоциация медицинского права уже неоднократно обращалась с таким предложением в Минздравсоцразвития России, в Верховный суд. Причем мы предлагали не просто саму идею, но даже механизм, как именно работа по формированию единой базы данных должна проводиться. Но до сих пор никакого движения в данном направлении нет.

В принципе для начала можно создать прецедент в одном субъекте РФ. Но для этого необходимо по меньшей мере получить доступ к архивам системы судопроизводства. Поверьте, анализ судебных «медицинских дел» способен многое прояснить в вопросах взаимоотношений пациента и лечебного учреждения. Несколько лет назад мне удалось провести такое исследование по судебным делам в ряде новосибирских районных судов. Стояла задача выяснить, каков уровень распространенности некачественного и ненадлежащего оказания медицинской помощи, то есть случаев причинения вреда здоровью пациента и нарушения прав пациента. За что, собственно, врач может быть привлечен к юридической ответственности.

Что касается некачественного оказания медицинской помощи, здесь причинами чаще всего были правовая неграмотность и правовой нигилизм... самих медицинских работников. Могу сказать, что за последние годы достигнуты значительные успехи. Мы разработали и ввели правовую информацию в медицинскую документацию: история болезни, амбулаторная карта, в которых нет документа с подписью пациента о том, что он дает информированное добровольное согласие на тот или иной метод лечения, обследования, - это нонсенс, ЧП, такого уже не бывает в лечебных учреждениях Новосибирска.

Через кафедру социальной гигиены и организации здравоохранения ФПКиППВ НГМУ проходит ежегодно в среднем 500 работников административного аппарата лечебных учреждений. А по инициативе Ассоциации врачей Новосибирской области в течение 5 лет проводится правовой всеобуч не только для руководителей учреждений здравоохранения, но и для врачей всех специальностей, среднего медперсонала.

- Вы считаете, фельдшерам и медицинским сестрам тоже не мешает овладеть правовыми знаниями?

- В обязательном порядке. Медицинская помощь, коль скоро в ее оказании участвуют ряд медицинских работников, предполагает в суде «солидарную» ответственность. Врач делает назначения, а медицинская сестра их выполняет, и если она по ошибке введет больному не тот препарат, то юридическая ответственность ляжет на нее. В Новосибирске был случай гражданского иска к медицинскому учреждению, когда была доказана в суде вина фельдшера и ЛПУ, в результате чего родителям 10 несовершеннолетних детей была выплачена сумма 130 тыс. руб. за нанесенный моральный ущерб. Увы, примеры есть, на них и учимся.

В идеале нормам медицинского права будущих врачей и медицинских сестер нужно обучать со студенческой скамьи. Однако не во всех медицинских вузах есть кафедры основ медицинского права, в лучшем случае данный предмет преподается на кафедрах организации здравоохранения, причем только на этапе последипломной подготовки. Например, в Иркутске кафедра основ медицинского права есть, в Томске планируют ее открыть, а в Новосибирске этот вопрос пока только на стадии обсуждения.

Между тем, как показывает судебная практика, есть необходимость давать будущим медработникам не только знания по правам пациента, но также в целом нормы уголовного и гражданского права, основы правового регулирования оказания платных услуг, проведения клинических экспериментов, трансплантологии и т.д.

Уменьшение количества исков пациентов к медицинским работникам в Сибирском федеральном округе может оказаться лишь затишьем перед бурей. При всех наших стараниях повышать качество медицинских услуг растущая информированность граждан об их правах на получение медицинской помощи рано или поздно обернется ростом судебных исков. Это закономерный процесс, избежать которого вряд ли удастся, тем более в правовом государстве.

Кстати, размеры исковых претензий растут очень быстро, гораздо быстрее, чем зарплата врачей. По информации системы ОМС, в среднем сумма выплат по одному иску в Сибирском федеральном округе составила в 2007 г. 11,5 тыс. руб. Но у меня есть иные данные: в 2006-2007 гг. в Новосибирске вынесены решения по четырем уголовным делам в отношении медработников, где мера наказания составила от 1 до 2,5 года условно и выплату за моральный вред по 200 тыс. руб. Это, кстати, повод еще раз напомнить о необходимости принятия в Российской Федерации закона о страховании профессиональной ответственности медицинских работников.

Беседу вела Елена БУШ, соб. корр. «МГ».
Новосибирск.