О конгрессе и не только

14-18 апреля в Москве в Российской академии государственной службы при Президенте РФ пройдет очередной, уже 15-й по счету Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». В программе форума множество мероприятий, и предстоящие 5 дней следующей недели обещают стать очень напряженными для его участников и организаторов. Чтобы узнать о предстоящем конгрессе подробнее, мы обратились к его президенту, директору НИИ пульмонологии Росздрава, академику РАМН Александру ЧУЧАЛИНУ. Такие интервью стали для «Медицинской газеты» традиционными, и традиционно их тематика выходит далеко за рамки очередного форума.

- Александр Григорьевич, наверное, самым употребляемым словосочетанием в медицинских СМИ на сегодняшний день является «Национальный проект «Здоровье». О нем говорят так часто, что это дает повод для иронии. Как, на ваш взгляд, верна ли заложенная в него концепция? Как вы оцениваете успехи реализации этого проекта?

- Положительный итог его реализации коснулся прежде всего первичного звена здравоохранения, но только в тех регионах, которые задолго до объявления проекта начали работать над его осуществлением. Вспомним историю. В начале 90-х годов прошлого века мы стали организовывать ассамблеи «Здоровье человека». Они прошли в Нижнем Новгороде, Новосибирске, Иркутске, Владивостоке, Саратове и других городах. Мы хотели остановить стремительный спад в здравоохранении, связанный с «шоковой терапией». Должен признать, нам мало чего удалось, но по некоторым регионам определенный успех был. Первые позитивные изменения стали происходить на нижегородской земле. Там руководство стремилось разговаривать с учеными, слышать их и формировать бюджет так, чтобы защищать здоровье жителей. Однако страна в целом не избежала эпидемий дифтерии, туберкулеза, венерических заболеваний, резкого подъема наркомании и социально значимых заболеваний, таких как СПИД, гепатиты. Мы предупреждали, писали, выступали, но, к большому сожалению, общество нас не слышало или не хотело слышать.

Когда стали говорить о проекте «Здоровье», мне как ученому эта идея понравилась. Но сейчас я вижу, он эффективен там, где была и есть сильная местная власть. В качестве эталонных примеров приведу три региона: Свердловская область - губернатор Э.Россель, Чувашская Республика - президент Н.Федоров, Белгородская область - губернатор Е.Савченко. Так, цифры по Свердловской области показывают, что первичное звено коренным образом изменило в ней все показатели, определяющие структуру заболеваемости, смертности, продолжительности жизни. А ведь это очень непростой регион: тяжелая индустрия, резко выраженная алкоголизация населения, «зашкаливающие» показатели табакокурения и многое другое. Других положительных примеров не знаю.

Особенно, на мой взгляд, спекулятивна идея строительства медицинских центров, в которые вкладываются огромные средства. Мне кажется, это утопия. Опять не прислушались к голосу ученых. Последнее слово было за людьми, которые, может быть, и экономисты-стратеги, но по своим опыту и эрудиции не готовы решать проблемы здравоохранения. Вернемся к идеологии проекта. Она, конечно, верна, но новшества в ней никакого нет. Итак, если резюмировать, в Национальном проекте «Здоровье» есть и положительные, и отрицательные моменты.

- За год, прошедший после XIV конгресса, серьезные изменения произошли в области лекарственного обеспечения льготных категорий населения. Существовавшая ранее программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) заменена на обеспечение необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС). Значительная доля ответственности перенесена с федерального на региональный уровень. Как бы вы могли прокомментировать эти изменения?

- ДЛО, ОНЛС - идеи тоже не новые. Это идеи конца 80-х годов прошлого века. Тогдашний министр здравоохранения СССР Е.Чазов обратился к экспертам из союзной Академии медицинских наук, и впервые появился список жизненно необходимых лекарственных препаратов. Это соответствовало стратегии Всемирной организации здравоохранения. ВОЗ постоянно обращается к национальным правительствам стран с переходной экономикой, чтобы они использовали ее рекомендации, пользовались разработанной ею стратегией. Меня поражает, как последние 15 лет наши руководители здравоохранения игнорируют уникальные разработки экспертов ВОЗ! Видимо, квалификации первых недостаточно, чтобы должным образом оценить огромный потенциал последних.

Теперь по поводу соотношения федерального и регионального. Есть страны, которые продемонстрировали оптимальное и максимально адаптированное к современным условиям соотношение централизации и децентрализации. К таким странам относится Испания, где система здравоохранения разработана на основе стратегии, цель которой - поднять регионы. По оценкам испанских экспертов, некоторые регионы страны не готовы к эффективной здравоохраненческой политике. Если в Каталонии сильная экономика, знаменитые на весь мир образовательные и медицинские центры, то, к примеру, в Севилье экономика не столь успешна, нет мощных университетов, ощущается недостаток профессорско-преподавательского состава. Надо ли в таких условиях централизовывать всё и вся? Я был свидетелем дискуссии по этому вопросу в Европарламенте. Ответ очевиден - нет. Экстраполируем эту ситуацию на положение дел в нашей стране. Возьмем те же Свердловскую область и Чувашскую Республику. Они в числе сильных регионов, способных самостоятельно вести успешную политику в области здравоохранения. И их откровенно беспокоит неправильная, не адаптированная к местным условиям политика федерального центра по многим вопросам, в том числе и по формированию бюджета. А есть регионы предельно слабые. К примеру, Владимирская область. Бесконечные конфликты и пертурбации на уровне областного здравоохранения привели к тому, что там сегодня одни из самых худших показателей. В данном случае централизованное управление здравоохранением не только желательно, но и необходимо.

- Одно из последних решений Министерства здравоохранения и социального развития РФ - дополнительная диспансеризация работающих граждан в 2008-2009 гг. Приказ подписан совсем недавно - 20 февраля, а уже слышны критические голоса по этому поводу. Критикуют идею диспансеризации в целом и отдельные моменты. Что вы думаете по этому поводу как ученый и как главный специалист-эксперт терапевт Минздравсоцразвития России?

- В советские времена, когда остро проявились негативные тенденции со здоровьем населения, первым попытался провести всеобщую диспансеризацию министр здравоохранения Б.Петровский. Эта идея не была осуществлена. Ее смогли реализовать лишь в отдельных лечебных учреждениях - в четвертом и третьем главках Минздрава, в системе Министерства путей сообщения, военных ведомствах. Но в масштабах всей страны - увы... Не хватило техники, лабораторий, денег, наконец. Малоудачная попытка диспансеризации детского населения была предпринята совсем недавно. И вот идея всплыла вновь. На мой взгляд, это от полной растерянности, от потери ориентиров, как развивать здравоохранение. Проблема не только в том, что не готова материально-техническая база. Не готово само врачебное сообщество. Когда врачей общей практики (ВОП) станет 50-60% от общего числа врачей первичного звена, задача всеобщей диспансеризации станет выполнимой. ВОП может общеклинически посмотреть на больного: оценить его неврологический, психический статус, кожные покровы и прочее. Разумеется, такой специалист должен быть хорошо образован, владеть современными клиническими методами обследования, вооружен необходимым инструментарием и электронным офисом врача. Последний представляет собой набор небольших приборов, мини-лабораторий, с помощью которых можно измерять артериальное давление, ригидность и эндотелиальную дисфункцию сосудов, уровень сахара и холестерина в крови, оценивать функцию дыхания, проводить другие экспресс-исследования. Нет смысла лишний раз говорить, что каждый ВОП должен иметь портативный компьютер, куда вносится вся информация о пациенте. От такого врача человек уйдет через 20-30 минут с электрокардиограммой, с показателями артериального давления, с исследованием передних камер глаза, кожных покровов и т.д. Разумеется, кому-то затем потребуется помощь узких специалистов.   А что за диспансеризация, когда больного «футболят» из одного кабинета в другой? Никаких бюджетов не хватит. Где, наконец, работающему человеку взять время, чтобы выстаивать длинные очереди в поликлиниках и больницах?

- Грядущий конгресс посвящается памяти выдающегося фармаколога академика РАМН М.Д.Машковского, чье 100-летие мы отмечаем в этом году. В том же номере «МГ», в котором запланировано интервью с вами, мы публикуем большой материал о Михаиле Давыдовиче. В нем будет приведено много фактов из его яркой жизни. А у вас я хотел бы спросить, какую роль сыграл Михаил Давыдович в реализации идеи конгресса «Человек и лекарство».

- В 1992 г. Михаил Давыдович активно поддержал идею конгресса и в своих выступлениях многократно обращался к философии именно этого сочетания - «человек и лекарство». Он не раз говорил, что не только клинические, но и фарма-коэкономические вопросы должны найти на конгрессе свое отражение. Машковский был последним председателем Фармакопейного комитета СССР. С распадом Союза комитет был вначале дезавуирован, затем функционировал не слишком эффективно. Но в этом году на конгрессе произойдет долгожданное событие. После официальной церемонии открытия состоится презентация XII выпуска Фармакопеи Российской Федерации. Ее проведет одна из учениц Михаила Давыдовича В.Л.Багирова. Напомню, что XI выпуск Государственной Фармакопеи не был завершен из-за распада Советского Союза, а X (последний полный) появился очень давно - в 1968 г. Поэтому представление новой Фармакопеи - действительно знаковый момент. Если бы М.Д.Машковский был жив, для него это был бы настоящий подарок.

- Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) - зримый итог работы конгресса «Человек и лекарство». На этот раз будет представлен IX выпуск. Чем он отличается от предыдущих?

- Новая версия формулярной системы обновлена примерно на 40%, отпечатана на тонкой, папиросной бумаге и соответствует тем критериям, которые мы предъявляем к карманным справочникам. В ней претерпели изменения такие главы, как «Заболевания сердечно-сосудистой системы», что связано с Федеральной программой по артериальной гипертонии, с новыми клиническими рекомендациями по нестабильной стенокардии, с новыми рекомендациями по лечению застойной сердечной недостаточности. Изменения коснулись респираторной медицины, особенно в части хронической обструктивной болезни органов дыхания, анафилактического шока, ангионевротического отека, с чем врачи имеют дело всё чаще. В разделе по гастроэнтерологии многие новшества связаны с болезнями, которые вызваны колонизацией Helicobacter pilory. Этот перечень можно продолжить.

- Нередко врачи недоумевают: лекарств стало море. Разобраться в лавине соответствующей информации почти невозможно, в том числе и потому, что торговые названия препаратов не отражают их фармакологической сущности. Можно ли исправить эту ситуацию?

- Сегодня в любой медицинской области происходят стремительные изменения. Врач, который хотел бы соответствовать этим изменениям, должен заниматься самообразованием, я бы даже сказал высоким самообразованием. Это требует немалых усилий. Сетовать на обилие лекарственных препаратов не следует. Следует изучать, знать, уметь. Таково веление времени. А что касается торговых названий препаратов, то здесь хотя и возможен некий консенсус с производителями, решающее слово остается за контрольно-разрешительными органами, за теми же Фармакопейным и Фармакологическим комитетами, которые ныне не очень эффективны в своей деятельности.

- Одно из крупнейших мероприятий конгресса – совещание главных внештатных специалистов терапевтов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, которое пройдет под вашим председательством. Какие проблемы будут обсуждаться на нем?

- Первая проблема - это модель терапевта и врача общей практики. Собственно, продолжится дискуссия о том, как должен меняться терапевт, функционирующий в условиях города и вне городской среды. Вторая - удручающий рост числа смертей в домашних условиях, который последние годы наблюдается в России. В С.-Петербурге за определенный период было вскрыто порядка 25% умерших дома и приблизительно в 60% случаев вскрытие показало, что причиной смерти стала пневмония. Раз так, людям можно было помочь, но они этой помощи не получили. Почему? Как главного терапевта России меня очень тревожит резкое снижение обращаемости тяжелых больных в лечебные учреждения. Значит, доступность медицинской помощи не повышается, а снижается. Всё это предмет для очень серьезного разговора.

- Александр Григорьевич, позвольте поблагодарить вас за столь обстоятельное интервью и пожелать успешной работы предстоящему конгрессу.

Беседу вел
Тимофей КОЗЛОВ,
корр. «МГ».
ОТ РЕДАКЦИИ. Материал, посвященный великому ученому-фармакологу М.Д.Машковскому, читайте на стр. 6-7.