Впервые за Уралом

0 значении анатомирования тел умерших для выявления ошибок лекарей говорил еще Петр I: в 1706 г. он повелел построить первую в России «военную гошпиталь с анатомическим театром».

С тех пор патологоанатомическая служба прошла долгий путь становления. Радикально изменились акценты в ее работе: более 90% всех современных исследований приходятся на прижизненную диагностику заболеваний. Сегодня без заключения патологоанатомов не могут обойтись доктора самых разных специальностей: онкологи, гематологи, терапевты, хирурги, фтизиатры, гинекологи, венерологи... Однако большой круг вопросов, касающихся единой концепции развития и укрепления службы, до сих пор остается не решенным.

Одними из первых в стране внедрять в деятельность прозектур новые методы работы и технологии стали патологоанатомы Кузбасса.

Маятник централизации

В 1988 г. группа энтузиастов под руководством доктора медицинских наук Александра Жука, занимавшего тогда пост главного патологоанатома Департамента охраны здоровья Кемеровской области, проанализировала состояние патолого-анатомической службы (ПАС) Кузбасса и разработала программу ее реорганизации. Предпосылок для этого было как минимум две.

С одной стороны, дальнейшее промедление грозило полным развалом: материальная база прозектур, считавшихся структурными подразделениями ЛПУ и финансировавшихся по остаточному принципу, была худшей за Уралом. Труд здесь считался непрестижным и оплачивался крайне низко.

С другой стороны, здравоохранение области готовилось к переходу на бюджетно-страховую модель, необходимо было улучшить прижизненную и посмертную диагностику заболеваний и усилить контроль за качеством клинической диагностики и лечения больных на всех этапах оказания медицинской помощи.

1 января 1989 г. началась централизация службы. Основная часть прозектур была выведена из состава ЛПУ городов и районов и передана под начало созданного государственного учреждения здравоохранения «Кемеровское областное патолого-анатомическое бюро» (ГУЗ КемОПАБ). Городские и районные подразделения КемОПАБ стали обслуживать больницы 19 городов и 18 районов, «закрыв» таким образом 98% территории Кузбасса с населением 3 млн человек. Бюро стало крупнейшим самостоятельным государственным медицинским учреждением специального типа в СССР.

Централизация повысила управляемость структурами службы, позволила наладить оперативный сбор информации о деятельности прозектур и лечебных учреждений Кузбасса, помогла выработать единые стандарты для оценки качества работы больниц и унифицировать ведение медицинской документации. В итоге сотрудники всех подразделений бюро «заговорили» на одном языке с врачами-клиницистами и стали понимать друг друга с полуслова.

Собрав все средства, отпускавшиеся на службу, в один «кулак», КемОПАБ стало укреплять материально-техническую базу прозектур.

«Автономный эксперимент» продолжался до 1994 г. Когда в стране возник финансовый кризис, Комитет по управлению госимуществом Кемеровской области издал распоряжение «О разделении форм собственности». Это привело к повторной реорганизации службы.

Впрочем, ключевые позиции патологоанатомы отстояли. Только 2 прозектуры в результате реформы вернулись «под крыло» своих больниц. Большая же их часть осталась независимой: кроме КемОПАБ, 4 городских бюро получили статус юридических лиц, 8 городских и 4 межрайонных отделения стали подчиняться органам управления здравоохранением своих территорий. При этом КемОПАБ сохранило за собой роль организационно-методического и консультативного центра.

К 2008 г. маятник «самостийности», достигнув крайнего положения, устремился в исходную точку. Сегодня в Кузбассе вновь говорят о необходимости полной централизации ПАС. В 2008 г. все муниципальные городские патологоанатоми-ческие учреждения области (Новокузнецкое, Прокопьевское, Ленинск-Кузнецкое и Беловское пато-логоанатомические бюро) получили статус государственных и перешли на финансирование из областного бюджета.

Не принципа ради

- Возможности у областного бюджета намного шире, чем у муниципалитетов, - подчеркивает начальник ГУЗ КемОПАБ, академик РАЕН, доктор медицинских наук А.Жук. -По перспективному плану развития патологоанатомической службы на 2008-2010 гг. на строительство новых прозектур в городах Кемерово, Березовский, Мариинск, Осинники, Калтан и в Новокузнецкой ЦРБ, на капитальный и текущий ремонт функционирующих прозектур необходимо привлечь порядка 150 млн руб. Кроме того, требуется более 50 млн руб. на оснащение службы современным оборудованием, аппаратурой и инвентарем, и не менее 9 млн руб. ежегодно - на расходные материалы...

Впрочем, уточняет Александр Григорьевич, и за годы «разрозненной самостоятельности» сделать удалось многое. Были построены и сданы в эксплуатацию 9 современных прозектур, и сегодня уже 30 моргов имеют типовые здания. В приспособленных помещениях остались 4 прозектуры, 6 гистологических лабораторий и подразделение КемОПАБ - централизованная иммуногистохимическая лаборатория диагностики опухолей. Однако администрация области уже приняла решение о выделении 45 млн руб. на строительство отдельного трехэтажного патологоанатомичес-кого корпуса на территории Кемеровской областной клинической больницы. По плану оно должно завершиться к 2010 г.

Сегодня 88% всех прозектур Кузбасса оснащены новым оборудованием, аппаратурой и мебелью. Три четверти из них компьютеризированы: здесь широко используются современные технологии для обработки и анализа аутопсийного и операционно-биопсийного материала. В 90% ПАУ Кемеровской области обмен учетно-отчетной информацией осуществляется по электронной связи. Каждое третье учреждение широко использует цифровые фотокамеры и мультимедийные диапроекторы. Все прозектуры имеют возможность верификации своих исследований дополнительными методами: бактериологическими, вирусологическими, гистоцитохимическими, иммуногистохимическими и иммунофлюоресцентными.

19 лет назад кузбассовцы первыми в стране начали издавать ежегодный информационный бюллетень «О структуре летальности и качестве прижизненной диагностики в ЛПУ и АПУ Кемеровской области», нацеленный на снижение летальности, повышение качества патоморфологической диагностики заболеваний и сохранение здоровья кузбассовцев.

В 2007 г. информационный бюллетень КемОПАБ был размещен на сайте Российского общества патологоанатомов - как образец лучшего подхода к анализу и обработке медицинских данных в структурах ПАС России.

Мал золотник...

Сравнение показателей работы ПАС в так называемые «зависимый» и «независимый» периоды (до 1989 г. и, соответственно, после) наглядно свидетельствует о положительной динамике и плюсах централизации.

За это время значительно сократились сроки выполнения исследований: биопсийного материала - в 4 раза, операционного материала - в 3,2, аутопсийного материала - в 3 раза, и всё это - на фоне роста объема выполненных работ.

Одновременно разбор больничной летальности вырос в 8,7 раза, объем участия клиницистов ЛПУ в аутопсиях - в 2,6 раза. Как следствие, существенно уменьшился процент расхождений прижизненных и посмертных диагнозов в 1,7 раза, нераспознанных смертельных осложнений - в 2,5 раза и ятрогений - в 2,7 раза.

Но самое, пожалуй, удивительное, заключается в том, что обеспечить этот впечатляющий рост показателей патологоанатомы сумели без увеличения штатов. Штатные должности и сегодня укомплектованы здесь менее чем на половину, и средняя нагрузка на врача составляет 239%. Но недаром говорят: «Мал золотник, да дорог». В целом по области процент аттестованных специалистов высшего звена ПАС вырос сегодня до 80,2%, лаборантов - до 86,2%. А в Кемеровском ОПАБ аттестация и вовсе стопроцентная. Такими показателями не может похвастать никакой другой регион России.

Более 20 лет отдали профессии специалисты-патологоанатомы высшей категории В.Арыжаков, И.Архипенко, Н.Бурматов, А.Бураго, И.Байбулатов, Ю.Бедарев, Н.Вержбицкая, Н.Загорский, Р.Зебрева, Э.Зыкина, С.Исаченко, О.Калиш, С.Картавых, Л.Крипальский, Т.Левченко, С.Локтионова, О.Маслова, Ю.Мительман, Л.Николаева, Н.Орлов, Н.Порхачев, Н.Рудник, В.Рыков, А.Сидоров, Т.Синицин, В.Солдатова, Б.Сургутанов, И.Шатилова, А.Шрайбер и многие другие. Невозможно назвать в одной газетной публикации всех, кто, без преувеличения, составляет золотой фонд профессии.

Кемеровское отделение Российского общества патологоанатомов объединяет 96 врачей. Кузбасские патологоанатомы преподают в Кемеровской государственной медакадемии и Новокузнецком ГИДУВе. П.Демко и А.Жук имеют ученую степень доктора медицинских наук, Александр Григорьевич к тому же академик РАЕН и РОМАП, В.Рыков -профессор. 11 специалистов - кандидаты медицинских наук, причем пятеро защитили диссертации за последние 2 года, под руководством члена совета Д 001.037.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН А.Жука.

Вклад в науку

В частности, в кандидатской диссертации Н.Вержбицкой рассматриваются причинно-следственные связи возникновения и развития доброкачественных опухолей, опухолеподобных образований и рака щитовидной железы у детей в экологических условиях Кузбасского региона. Это уникальное исследование, выполненное впервые за Уралом. Автором оценена возможность различных (цитологических, гистологических и иммуно-гистохимических) методов исследования и верификации рака щитовидной железы у детей.

О работе С.Исаченко члены диссертационного совета почти единодушно сказали, что она тянет на докторскую: здесь впервые в экологических условиях Кузбасса проведены комплексное клинико-патоморфологическое исследование и анализ генитального актиномикоза у женщин в зависимости от стадии воспалительного процесса. Впервые выявлено, что фактором высокого риска возникновения этого заболевания является длительное (более 5 лет) применение внутриматочных контрацептивов.

В диссертации Ю.Ившиной впервые проведен комплексный патоморфологический и иммуногистохимический анализ миоэпителиоцитов при морфологически сходных доброкачественных гиперплазиях и раке молочной железы. Исследование позволяет выявлять ранние, микроинвазивные формы рака молочной железы и избежать ложнопозитив-ных диагнозов карциномы при доброкачественных гиперпластических процессах.

Диссертация А.Леонтюка совершила своего рода прорыв в диагностике рака легкого в Кузбассе. Впервые проведено комплексное клинико-патоморфологическое исследование структуры, распространенности и особенностей рака легкого в экологических условиях Кемеровской области. Данная работа заявлена в качестве доклада на Всероссийской конференции патологоанатомов, которая состоится в г. Миассе в конце мая 2008 г.

В диссертационной работе Ю.Мительмана впервые проведено комплексное исследование структуры, распространенности и патоморфологических особенностей рака молочной железы, щитовидной железы и легкого в экологических условиях Кузбасского региона.

Всего же за время самостоятельной деятельности структур ПАС Кузбасса специалистами прозектур издано более 700 научных работ, в том числе 10 монографий и 16 методических рекомендаций отраслевого значения, внедрено 211 рацпредложений, защищено 4 диссертации (И.Рычагова, П.Демко, Д.Козлов, А.Жук) и 17 кандидатских диссертаций.

По всей России

ПАС Кузбасса является своего рода законодателем «профессиональной моды». Впервые в здравоохранении России здесь были сформулированы принципы работы самостоятельного государственного ПАУ в условиях хозрасчета. Как следствие этого, разработана модель штатного расписания самостоятельного ПАУ, внедрены контрактная система работы и договорная система взаиморасчетов с ЛПУ, созданы патологоанатомические стандарты для оценки качества работы обслуживаемых ЛПУ, АПУ и подразделений ПАС, разработаны расчеты затрат на различные виды патоморфологических исследований.

Руководством КемОПАБ были определены основные задачи, структура, материально-техническое обеспечение и категории сложности деятельности учреждений ПАС РФ в современных условиях; разработаны инструкции и руководство по охране труда и технике безопасности в структурах ПАС Кузбасса и РФ, должностные обязанности всех сотрудников, формы учетно-отчетной документации и пр. Позже всё это было рекомендовано к применению в патологоанатомических учреждениях России и используется сегодня в 14 регионах.

Опыт работы КемОПАБ внедрен в учебном процессе Российской (Москва) и С.-Петербургской МАПО, в Новокузнецком ГИДУВе.

Но самым, пожалуй, большим достижением начальник КемОПАБ А.Жук считает рост популярности профессии патологоанатомов среди выпускников Кемеровской государственной медакадемии: при том, что вчерашние студенты-медики всё реже хотят связать свою жизнь с медициной, желающие устроиться в Кемеровское ОПАБ вот-вот начнут выстраиваться в очередь...

Валентина АКИМОВА, соб. корр. «МГ».
Кемерово.