Новые лики древнего недуга

В сентябре в Берлине состоится VIII Европейский конгресс по эпилепсии. Наш корреспондент встретился с членом оргкомитета конгресса - заслуженным врачом РФ, доктором медицинских наук, профессором кафедры неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета Аллой ГЕХТ и попросил рассказать о значимости этой проблемы.

- Алла Борисовна, если говорить об истории болезни...

- То надо вспомнить, что еще Аристотель, сам страдавший недугом, подметил: эпилепсия нередко сопутствует особой одаренности. И этому достаточно примеров. Эпилептическими приступами страдали Александр Македонский, Юлий Цезарь, Петр I, Леонардо да Винчи, Ван Гог, Альфред Нобель, такие мастера слова, как Алигьери Данте, Джордж Байрон, Эдгар По, Гюстав Флобер, Лев Толстой... Специалисты отмечают удивительную точность описания припадков у своих героев Ф.Достоевским и Ч.Диккенсом, которые на себе испытали этот недуг. Вот и ощущения Алисы в Стране чудес, характерные для больных эпилепсией, отражают «личный опыт» Л.Кэрролла.

Издревле считали, что эпилепсию вызывают неземные силы. В Средневековье инквизиторы считали приступы у женщины одним из признаков того, что несчастная является ведьмой, и 200 тыс. ни в чем не повинных больных были сожжены на костре.

А между тем еще Гиппократ около 400 лет до н. э., описывая «священную болезнь», первым предположил, что речь идет о заболевании мозга.

- И конечно, эпилепсия остается актуальной медико-социальной проблемой и в наши дни...

- Сегодня, по данным ВОЗ, в мире эпилепсией страдают около 50 млн человек. Это одно из наиболее значимых в медицинском, психологическом, социальном плане неврологических заболеваний, что обусловлено как высокой его распространенностью (в среднем в европейских странах -0,5% населения), так и стигматизацией больных.

В наши дни отношение общества к таким больным стало более позитивным, несомненен значительный прогресс в лечении заболевания, однако и сейчас качество жизни многих пациентов оставляет желать лучшего. Сказывается непредсказуемость приступов, ограничения (не всегда оправданные) в профессиональной деятельности, семейные и бытовые проблемы.

Но при этом эпилепсия не является вердиктом, «не подлежащим обжалованию». Ее можно лечить, добиваясь стойкой ремиссии. Не случайно 10 лет назад ВОЗ объявила глобальную кампанию «Эпилепсия - из тени!».

По данным нашего исследования, проведенного при методическом содействии Колумбийского университета США в 14 регионах России (как в европейской части, так и в Сибири), в нашей стране распространенность эпилепсии особенно велика у лиц трудоспособного возраста (15-60 лет). Среди наиболее значимых этиологических факторов - черепно-мозговые травмы, особенно тяжелые, инсульты, опухоли головного мозга, перинатальная патология и инфекционные заболевания. К сожалению, в отличие от показателей западноевропейских стран, у многих больных приступы наблюдаются в течение 10 и более лет.

Вместе с тем многие проблемы близки в России и других странах Европы: недостаточность адекватной помощи больным, в том числе хирургической, дороговизна противоэпилептических препаратов, особенно нового поколения, нехватка специалистов, не изжитые искаженные представления о болезни среди населения...

- Что появилось нового в лечении древнего недуга?

- Наука теперь точнее понимает многие механизмы болезни, ее генетику. Разрабатывается новая классификация эпилепсии. Углубились знания о нейропсихологи-ческих особенностях пациентов. Существенно расширились диагностические возможности медицины. Появились новые, высокоэффективные препараты. Вместе с тем следует подчеркнуть, что лечение заболевания отнюдь не предполагает использование лишь новых средств. Важнее иное: препарат должен быть адекватен как клинической форме заболевания, так и особенностям пациента. Сформулирована концепция фармакорезистентности, разработаны программы хирургического лечения. Большое внимание в мире уделяется нейропси-хологической, социальной реабилитации, комплексному ведению больных...

Результаты, полученные в отечественных клиниках, подтверждают вывод ведущих эпилептологов мира: при своевременной, правильной терапии приступы удается прекратить более чем у половины пациентов.

В основе лечения - длительная, постоянная, без перерывов медикаментозная терапия. Отсчет истории фармакотерапии эпилепсии идет со второй половины ХIХ века, когда появились бромиды. В 1912 г. немецкий доктор Альфред Гауптманн заметил, что фенобарбитал, созданный как снотворное и успокоительное лекарство, значительно уменьшает приступы у больных эпилепсией. В 1938 г. появился фенитоин, в 6070-е годы - карбамазепины, валь-проаты (эти лекарства и сегодня считаются золотым стандартом в лечении многих форм эпилепсии). 80-90-е годы отмечены появлением серии высокоэффективных и хорошо переносимых противо-эпилептических препаратов нового поколения.

Если еще вчера противоэпилептическое действие некоторых препаратов выявлялось случайно (исходно вальпроат использовался, к примеру, как растворитель), то сегодня идет целенаправленная работа по созданию лекарств, действующих на основные механизмы эпилептогенеза.

Всемирной противоэпилептической лигой разработана система клинических рекомендаций по лечению эпилепсии, основанных на принципах доказательной медицины. Врач, однако, не должен забывать - каждый больной неповторим. Сверяясь с этими рекомендациями, он должен учитывать индивидуальные особенности пациента.

- Что бы вы посоветовали практическому доктору?

- Не назначать лекарства человеку, если у него выявлена лишь эпилептическая активность на электроэнцефалограмме. Эпилепсия - это, прежде всего, клинический диагноз. Важно учитывать форму заболевания, знать основные синдромы. Не случайно специалисты рекомендуют применение противоэпилептических средств (ПЭС) лишь тогда, когда мы имеем не менее двух непровоцированных приступов. И только в исключительных случаях к лечению приступают после первого приступа.

Терапию начинают с одного препарата, как правило, с небольшой дозы, постепенно увеличивая ее (с учетом переносимости препарата!) до прекращения припадков. При недостаточном эффекте следует уточнить диагноз, проверить регулярность приема лекарства, его максимально переносимую дозу, во многих случаях - концентрацию в крови. Правильно подобранная монотерапия обеспечивает контроль приступов более чем у половины больных. Следует учитывать возможно неблагоприятное взаимодействие ПЭС между собой и с другими лекарствами, особенно когда речь идет о пожилых больных, лицах с соматической патологией, женщинах, принимающих пероральные контрацептивы.

Отмену противоэпилептической терапии осуществляют постепенно, не менее чем через 2-3 года после полного прекращения припадков. В ряде случаев ее приходится проводить десятилетиями, иногда - пожизненно.

- Где можно почерпнуть информацию о новых лекарствах, новых технологиях терапии?

- По поручению Минзравсоцразвития России, Комитета по стандартизации «Медицинские технологии» разрабатываются протоколы и стандарты ведения больных эпилепсией. Они создаются с учетом международных рекомендаций, данных доказательной медицины, отечественного опыта; ряд документов уже
принят, они обновляются с учетом появления новых лекарств, новых технологий лечения в нашей стране.

Велика роль непрерывного профессионального образования врачей-неврологов. Под эгидой Всероссийского общества неврологов, возглавляемого академиком РАМН Е.Гусевым, оно проводится во всех регионах страны. Руководство Всемирной и Европейской федераций неврологов неоднократно отмечало успехи России в этом направлении. В последние годы международные конференции и образовательные программы по эпилепсии с участием лидеров мировой эпилептологии, ведущих отечественных специалистов состоялись в Москве, С.-Петербурге (здесь в 2006 г. был организован официальный симпозиум Европейского конгресса по эпилепсии), Ярославле, а также в Сибири - в Иркутске и Чите. Ныне уже более 700 российских врачей имеют дипломы Всемирной федерации неврологов.

- Эпилепсия - из проблем, решение которых зависит не только от неврологов. Не так ли?

- Современная эпилептология - это междисциплинарная наука, объединяющая различные аспекты неврологии, педиатрии, психиатрии, нейрохирургии, нейрофизиологии, нейрорадиологии, клинической фармакологии, нейропсихологии и социальной медицины. Так что успех возможен лишь при условии, если тяжелому недугу противостоит медицинское сообщество.

Эпилепсия - один из наиболее «коморбидных», часто сочетающихся с другими недугов. По данным проведенного в Нидерландах исследования, она имеет высокий риск сочетания с 11 заболеваниями, в том числе церебровас-кулярным и другими заболеваниями мозга, соматичесими болезнями. Таким образом, врачу -подчеркну это еще раз - важно помнить о возможном взаимодействии назначаемых лекарств, он должен лечить больного, а не болезнь как таковую.

- В каких случаях выручает хирургия?

- Хирургическое вмешательство при эпилепсии - не последний, крайний метод лечения, как иногда считают, а адекватный метод при ряде синдромов болезни, например при некоторых формах эпилепсии височной доли. Хирургическое лечение следует обсуждать при ведении пациентов с устойчивыми к медикаментозному лечению приступами, таких - 10-15%.

Итоги оперативного лечения определяются адекватным, с учетом строгих клинических показаний и использованием современных технологий ЭЭГ, МРТ, отбором больных, и конечно мастерством нейрохирургов. У большинства пациентов с фармакорезистент-ной эпилепсией после операции (при обязательном продолжении медикаментозной терапии) частота приступов уменьшается. Об этом свидетельствуют как данные зарубежных клиник, так и многолетний опыт совместной работы кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ (ректор - академик РАМН Н.Володин, заведующий кафедрой - академик РАМН Е.Гусев) и НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН (директор -академик РАН и РАМН А.Коновалов.)

- Насколько соответствует система нашего здравоохранения требованиям дня в противостоянии эпилепсии?

- Отечественное здравоохранение не забывает о бедах, которые несет с собой грозный недуг. В Москве созданы межокружные отделения для больных пароксизмальными состояниями, прежде всего эпилепсией. В С.-Петербурге, многих регионах страны работают эпилептологические центры. На очереди открытие новых, в частности в Республике Татарстан. Конечно, многое еще предстоит сделать для подготовки квалифицированных специалистов, совершенствования методов диагностики, оснащения центров современной техникой, обеспечения доступности препаратов. Важно обеспечить гибкое сочетание медицинских и социальных подходов в борьбе с болезнью.

Нельзя оставлять человека наедине с недугом. По данным зарубежных и отечественных фар-макоэкономических исследований, как бы ни было дорого обследование и лечение с использованием современных лекарств и технологий, это не только необходимо с позиций врачебных и просто человеческих, но и экономически эффективно - напомню, что при правильном лечении 60-70% больных могут быть избавлены от приступов и жить полноценной жизнью.

Я бы хотела еще раз подчеркнуть, что ведение больных эпилепсией - работа команды. Слова «сотрудничество и взаимодействие» - ключевые во многих аспектах. Это касается сотрудничества неврологов, психиатров, педиатров, врачей других специальностей, совместной работы организаторов здравоохранения, врачей, социальных работников, психологов и, конечно, в такой огромной стране, как наша, - взаимодействия специалистов в разных ее регионах.

- Вопрос к лауреату специальной награды по нейроэпидемиологии Американской академии неврологии, председателю Европейского совета по эпилепсии: как вы оцениваете перспективы международного сотрудничества?

- Европейский совет объединяет представителей 43 европейских стран. Это - составная часть Всемирной противоэпилептичес-кой лиги; его работа направлена на оптимизацию системы эпилептологической помощи, расширение научного сотрудничества, образовательных программ, обмен опытом между странами, развитие образовательных программ. Четыре года назад мне была оказана честь возглавить Европейский совет по эпилепсии, и, на мой взгляд, это - свидетельство признания достижений российской медицинской науки, российской неврологии.

Эпилептология, как мы обсудили, одна из наиболее «интегра-тивных» областей медицины, и это касается международного сотрудничества, в котором наша страна играет большую роль.

В 2006 г. в столице Финляндии состоялся Европейский конгресс по эпилепсии. Один из симпозиумов конгресса проходил в городе на Неве...

В будущем году адресом всемирного конгресса станет Будапешт, где 100 лет назад была образована Всемирная противоэпилептическая лига.

Не сомневаюсь, всё это будет способствовать консолидации медиков разных государств в борьбе с общим недугом, которым является эпилепсия.

Беседу вел
Михаил ГЛУХОВСКИЙ,
корр. «МГ».