Болезни толстой кишки: новые методы лечения

Можно с удовлетворением отметить постоянное развитие коло-проктологии в мире и признание в этой отрасли медицины большой роли России, которой международное сообщество проктологов доверило проведение XII Центральноевропейского конгресса по коло-проктологии. Тезисы на него были присланы из 20 стран, в том числе из России и 10 бывших союзных республик (Армения, Азербайджан, Белоруссия, Латвия, Литва, Казахстан, Молдавия, Таджикистан, Узбекистан, Украина), а также из США, Италии, Индии, Польши, Чехии, Словакии, Сербии, Греции и Израиля. Ныне в России в 53 крупных городах функционируют проктологические отделения больниц или амбулаторные кабинеты, а в Москве, С.-Петербурге, Уфе, Самаре, Ростове-на-Дону, Владикавказе, Липецке, Екатеринбурге, Тюмени, Ставрополе созданы научно-клинические центры, разрабатывающие многие важные проблемы патогенеза и лечения болезней толстой (прямой и ободочной) кишки и параректальной области.

Изначально проктология выделялась как хирургия неопухолевых заболеваний прямой кишки. К настоящему времени многие задачи в этой части решены, так что хотя хирургии геморроя, парапроктита, анальных трещин, свищей прямой кишки, крестцово-копчиковых нагноений, ректоцеле и другой неопухолевой проктологической патологии посвящено более половины всех присланных на конгресс работ (318 из 553), многие исследования так или иначе повторяют ранее опубликованные данные.

Следует отметить многолетнюю успешную разработку Государственным научным центром колопроктологии (ГНЦКП) очень трудной проблемы анаэробного парапроктита. Из 4046 больных острым парапроктитом (1996-2007 гг.) у 140 (3,5%) идентифицирована анаэробная инфекция абсцесса и у четверти из них процесс распространялся на бедро, брюшную стенку и мошонку. Многие больные поступали в тяжелом состоянии, что связано с запоздалой диагностикой характера процесса, трудно отличимого на первых стадиях от гнойного («банального») острого парапроктита. Всем больным выполняли неотложное широкое вскрытие анаэробной флегмоны с необходимой некрэктомией и проводили лечение беталактамными антибиотиками широкого спектра, интенсивную детоксикационную терапию. Летальность остается высокой (15,7%), хотя это значительно меньше, чем по данным других авторов, сообщавших о смерти почти половины больных.

Так, А.Захаров и соавт. (С.-Петербург) обобщают опыт лечения 76 больных с бактериально подтвержденным анаэробным парапроктитом. После неотложных операций и интенсивного комплексного лечения летальность среди больных с переходом анаэробного процесса на промежность, мошонку или брюшную стенку составила 30%. Решение проблемы - в ранней диагностике анаэробной инфекции и быстрой госпитализации и операции. Хотя при любой форме парапроктита инфекция распространяется из прямой кишки, в данном случае никаких отдельных манипуляций по ликвидации внутреннего отверстия абсцесса в анальном канале предпринимать не следует.

Отметим сообщение J.Sackler (США), применившего для лечения параректальных свищей тампонаду свищевого хода «пробкой» из специально обработанной подслизистой основы тонкой кишки свиней, содержащей активный фактор роста. По данным автора, излечены 237 из 411 больных (средний срок наблюдения - 6 месяцев). Попытки санации свищевого хода при хроническом парапроктите путем заполнения его разными синтетическими и биологически активными материалами предпринимались и ранее, но заканчивались, как правило, неудачно. Закупорка свищевого хода без ликвидации внутреннего отверстия свища в анальном канале ничего не даст.

Несколько работ посвящено модной ныне операции Лонго при геморрое. Многие опытные проктологи относятся к ней осторожно. В работе, характерно озаглавленной «Мифы и факты» (J.Korcek), показано, что почти в 20% случаев после этой операции наблюдаются различные осложнения и что риск рецидива геморроя в сравнении с радикальной геморроидэктомией по Миллигану - Моргану достоверно выше. Тяжелое осложнение этой операции, перфорацию по линии шва в брюшную полость, описывают I.Klementa и соавт. (Чехия). В то же время Г.Воробьёв и соавт. (ГНЦКП) выполнили эту операцию у 169 больных и у 162 из них проследили результаты в сроки от 1 месяца до 7 лет. У 5 оперированных отмечены ректальные кровотечения при расстройствах стула, у 7 возник тромбоз узлов и у одного образовалась стриктура по линии механического шва. Авторы рекомендуют эту технику. На наш взгляд, круговая резекция дистальной прямокишечной слизистой по Лонго больше подходит для лечения не геморроя, а ректоцеле.

Основной проблемой колопроктологии последних лет стала хирургия рака толстой и прямой кишок (РТПК), и этому вопросу посвящено более 100 присланных на конгресс работ. Прежде всего отметим внедрение в практику ведущих клиник мира лапароскопической хирургии РТПК. Эти доступы и техника трудны для освоения хирургами, но они намного более эффективны для больных, достоверно снижают послеоперационные осложнения, резко сокращают сроки стационарного лечения и дают выраженный косметический эффект. В России эта методика широко внедрена и совершенствуется.

В.Александров и соавт. (клиническая больница № 24 Москвы) публикуют опыт 1970 лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций по поводу РТПК, диффузного полипоза толстой кишки и язвенных колитов (1994-2007 гг.), в том числе 447 брюшнопромежностных резекций, 454 правосторонних и 202 левосторонних колэктомий, 250 передних резекций прямой кишки и др. При РТПК все операции выполнялись с регионарной лимфаденэктомией. Опыт авторов, наибольший не только в России, но и в мире, достоверно свидетельствует о преимуществах этой техники по сравнению с открытыми операциями.

В работе из ГНЦКП (Г.Воробьёв и соавт.) анализируется 109 эндоскопических операций РТПК с ручной и 127 с лапароскопической ассистенцией. Авторы также считают эти методики менее инвазивными по сравнению с лапаротомией и отдают предпочтение операции с ручной ассистенцией. Лапароскопические операции РТПК уже применяют и другие хирурги России (Д.Хубезов и соавт., Рязань; В.Сажин и соавт., Москва; К.Клейн и соавт., Липецк), и в то же время большинство хирургов-онкологов, в том числе в ведущих клиниках Москвы и С.-Петербурга, не переходят, к сожалению, к этой, безусловно, передовой и перспективной технике. В то время как лапароскопическая холецистэктомия уже давно стала золотым стандартом лечения желчнокаменной болезни, лапароскопическая хирургия толстой кишки почему-то остается прерогативой отдельных энтузиастов.

Интересна в этом плане работа J.Korcek из Израиля, который предлагает свои варианты лапароскопических операций и, как и многие другие авторы, анализирует основные их параметры в зависимости от опыта оператора. Так, после 10 операций длительность вмешательства в среднем составляет 120 минут, длина минилапаротомного разреза, через который удаляют операционный препарат, сокращается до 10 см и менее, интраоперационые осложнения составляют мене 3%, и всё это резко сокращает сроки стационарного лечения. При лапароскопических доступах быстрее восстанавливается нормальная функция кишечника, значительно уменьшается послеоперационный болевой синдром и обеспечивается несравнимо лучший косметический эффект.

По общему мнению специалистов, отдаленные результаты лапароскопических методик хирургии РТПК вполне сравнимы с таковыми при традиционных открытых операциях, а хорошие ближайшие исходы и вышеназванные преимущества этих операций заставят со временем хирургов, особенно молодых, обучаться (переобучаться) этой технике. В других сообщениях по этой проблеме приводится статистика традиционных, в том числе циторедуктивных операций при РТПК, варианты наложения постоянных или разгрузочных стом у больных с явлениями опухолевой кишечной непроходимости, схемы лучевой или химиотерапии.

Отметим работу E.Dozois из всемирно известной клиники Мэйо (Рочестер, США) о так называемых комплексных опухолях таза. Речь идет о редких гетерогенных опухолях, занимающих всю полость таза, прорастающих в соседние органы и ткани, вызывающих тягостные болевые синдромы. Современная визуализирующая техника, в основном варианты компьютерной позитронной и магнитно-резонансной томографии, позволяют определить распространенность опухоли, вовлечение в процесс тазовых органов, спинальных (менингоцеле) и корешковых нервных структур, крестцово-копчикового сочленения, определить степень васкуляризации опухоли. Нео-адъювантная дооперационная лучевая терапия способствует уменьшению размеров радиосенситивных опухолей, которые становятся операбельными. В лечении таких больных в клинике автора принимает участие бригада врачей - колоректальные хирурги, онкологи-ортопеды, нейрохирурги, урологи, пластические и сосудистые хирурги, анестезиологи и химиотерапевты. Часто приходится формировать мышечно-кожный лоскут из прямой мышцы живота и заполнять им мертвое пространство в тазу после удаления опухоли. Многие хирурги сомневаются в рациональности этой тактики, но опыт этой клиники показывает, что дальнейшая разработка доступов и объема таких операций при условии создания квалифицированной бригады врачей перспективна.

Очень важная проблема современной колопроктологии - идентификация и лечение воспалительных болезней кишечника (ВБК). Регулярные заседания международных групп специалистов в Риме определяют клинические признаки (римские критерии) ВБК, в частности синдрома раздраженного кишечника (СРК), которым страдает почти четверть населения развитых стран. Этот синдром складывается из нерегулярных, «немотивированных» болей в животе и расстройства стула со склонностью к диарее. Многоплановое многолетнее изучение ВБК ведется в московском ГНЦКП, и на конгрессе сообщения по этой проблеме представлены в основном из этой клиники.

И.Халиф и соавт. на основании детального изучения клиники СРК у 126 больных методом случай-контроль приходят к выводу, что при низком пороге интенсивности болей в животе (висцеральной гиперчувствительности) в клинике СРК превалирует диарея, а при более высоком пороге чаще возникают запоры. Разработаны практические предложения по лечению этих вариантов СРК. О.Голдобенко и соавт. представили исследование особенностей клиники неспецифического язвенного колита у больных старших возрастных групп, а Т.Михайлова и соавт. разработали комплекс терапии разных фенотипических вариантов болезни Крона толстой кишки. Г.Воробьёв и соавт. приводят наибольший в России опыт хирургического лечения язвенного колита и болезни Крона на разных этапах их течения: колэктомия с последующим илеоректальным анастомозом (в том числе резервуарным), проктэктомия при тяжелых перианальных осложнениях болезни Крона, лапароскопическая илеостомия при осложненном ее течении.

Интенсивная разработка проблем ВБК продолжается, и особенно важен, на наш взгляд, вопрос об органических изменениях в слизистой оболочке толстой кишки при СРК, который до сих пор считается функциональным заболеванием. Этот термин вообще спорный. Фундаментальную концепцию единства морфологии и функции (И.Давыдовский, Д.Саркисов) никто не отменял, и дело, по-видимому, в том, что пока, несмотря на бурное развитие микротехники, мы еще не можем найти первичных морфологических признаков воспаления слизистой оболочки толстой кишки при СРК.

Еще одна важная проблема, достаточно подробно освещенная в работах, присланных на конгресс, - дивертикулярная болезнь толстой кишки. Типичная триада дивертикулеза - боли в животе, склонность к диарее и небольшие ректальные кровотечения во время дефекации. Это очень частые жалобы на приеме проктолога, особенно среди пожилых и тучных женщин. Физикальное обследование и пальцевое ректальное исследование при этом неинформативны. При колоноскопии видны устья дивертикулов, а ирригоскопия с двойным контрастированием уточняет границы их распространения. Хронический дивертикулез в большинстве случаев поддается консервативному лечению (щадящая диета, кишечные антисептики, болеутоление, регулирование стула). Проктологические клиники располагают большими статистическими данными таких наблюдений.

А.Куляпин и соавт. (Уфимский проктологичекий центр) приводят успешный опыт лечения 312 больных, из которых у 227 (72%) удалось добиться стойкой ремиссии консервативными мерами, а 85 больных пришлось оперировать, причем только 25 оперированы в плановом порядке (резекции пораженных участков ободочной кишки), а у 60 больных выполнены ургентные вмешательства, в том числе у 36 - при перфорации дивертикулов. Указанные в этой работе пропорции хронического и острого течения болезни, консервативного и оперативного лечения представляются оптимальным стандартом лечения толстокишечного дивертикулеза.

В другой работе (Г.Воробьёв и соавт., ГНЦКП) проанализированы отдаленные результаты лечения 251 больного, из которых 223 поступили с явлениями острого дивертикулита и 28 с воспалительными инфильтратами брюшной полости. Терапия состояла из назначения строгой диеты, контролируемой внутривенной антибиотикотерапии, спазмолитиков и регулирования стула. Отдаленные результаты собраны у 213 больных. Рецидивы после такого лечения острого дивертикулита составили в среднем 35%, тогда как у больных с инфильтратами рецидивы возникали в 2 раза чаще. Авторы делают важный вывод о том, что после трех приступов дивертикулита или после первого же появления внутрибрюшного инфильтрата показано хирургическое лечение. Примерно к таким же выводам приходят и другие авторы (К.Саркисян и соавт., Армения; R.Trcinski и соавт., Польша).

Наконец, активно обсуждалась проблема хронического колостаза (запора). Эта «болезнь цивилизации» трудно излечима, но в подавляющем большинстве случаев, при скрупулезном комплексном лечении (диета с грубой клетчаткой, коррекция кишечного дисбактериоза, рациональное применение слабительных средств, бальнеологическое лечение) удается улучшать состояние этих больных и добиваться удовлетворительного качества жизни. Многие присланные на конгресс работы подтверждают это положение (А.Ха-лилов и соавт., Баку; С.Наврузов и соавт., Ташкент; А.Пойда и соавт., Киев), но при упорном, инкурабельном колостазе с выраженным нарушением кишечного транзита и с нарастающей общей интоксикацией приходится прибегать к хирургическому лечению. С.Ачкасов и соавт. (ГНЦКП) с 1988 по 2007 г. выполнили у 59 больных субтотальную колэктомию с наложением асцендоректального или асцендосигмоидного анастомоза. Отличным признан результат у 22, удовлетворительным - у 20 и состояние не изменилось у 9 оперированных. В другой работе (P.Zeromskas и соавт., Вильнюс) у 19 больных запорами выполнена левосторонняя гемиколэктомия и из 13 опрошенных в отдаленные сроки 8 оценили операцию как отличную и 5 как удовлетворительную.

Из нескольких работ, посвященных другим болезням толстой и прямой кишок, отметим создание в Польше регистра больных семейным диффузным полипозом толстой кишки (P.Krokowitz и соавт,), чего, к сожалению, пока не сделано в нашей стране, и работу J.Orhalmi и соавт. (Чехия) о применении у 20 больных при опухолевой прямокишечной непроходимости саморассасывающихся стентов, позволивших облегчить состояние больных.

В общем, судя по постоянно возрастающей активности всё большего числа колопроктологов и специализированных клиник, перспективы изучения и решения основных проблем болезней толстой (ободочной и прямой) кишки надо признать удовлетворительными. Остался в стороне вопрос о лечении воспалительных болезней толстой кишки совместно проктологами и гастроэнтерологами. Невозможно представить воспалительную патологию толстой кишки отдельно от поражений желудка и тонкой кишки. Эта проблема должна стать предметом обсуждения в будущем.

Владимир РИВКИН, профессор.
Центр эндохирургии и литотрипсии.