Диализ - это когда тебя понимают

Знаю не понаслышке: посещение больным с хронической почечной недостаточностью диализного зала - непреходящий стресс. И неважно при этом, сколько лет такой больной на аппарате: он чувствует себя беспомощным и беззащитным уже потому, что вынужден вверять свою жизнь в руки подчас незнакомых людей в белых халатах, не будучи в состоянии оценить их квалификацию и качество оказываемой помощи. А еще потому, что в лице товарищей по несчастью он видит проекцию своего будущего состояния через год, три, пять...

И этот ситуационный стресс, естественно, еще накладывается на то неизбывное чувство тревожности, страха перед будущим, которое испытывает всякий терминальный больной.

Вжиться в состояние пациента

К счастью, многие из тех, кто работает в отделениях гемодиализа, осознают свое предназначение и сопереживают больному. «Нефрологические больные несут не только материальные потери в связи с утратой работоспособности, - наставляла молодых коллег опытная диализная сестра Галина Ефаненкова из Череповца. - Ведь с работой у человека связаны чувства собственного достоинства, принадлежности к обществу и своего вклада в его жизнь. Возникающее у больных чувство страха вызывает неуверенность в будущем и утрату контроля над своей жизнью. Другие потери, которые приходится пережить больному с ХПН, - утрата личной свободы, изменение внешнего облика, возможное изменение роли в семье и видов на будущее».

Между тем в лучших зарубежных клиниках медики стараются буквально «вжиться» в состояние диализного больного. Так, мне достоверно известно, что в госпитале Иноуэ японского города Осака, специализирующегося на проведении гемодиализа, 16 медсестер лично прошли данную процедуру, один административный работник использовал инвалидную коляску, два секретаря (!) принимали слабительные препараты, а еще один сотрудник подверг себя гастроэндоскопии.
Вот впечатления тех работников больницы, кто приобретал аналогичный опыт год спустя.

Медсестра А.: «Я прошла процедуру диализа в качестве пациента. Думала, что прежде всего почувствую боль при введении иглы в вену. Но когда мне пришлось держать руку в напряжении в течение трех с половиной часов, мышцы плеча и локоть сильно болели, и это оказалось самым трудным испытанием. Поскольку я не могла пользоваться правой рукой, мне было нелегко, лежа на кровати, выпить чашку чая и позавтракать».

Медсестра В.: «Я правша, а поскольку игла была введена мне в правую руку, пришлось принимать пищу левой. Из всей китайской кухни я смогла съесть только рисовые клецки и потому была очень голодна. Мне было интересно, кто будет моей медсестрой. Я надеялась, что она окажется хорошим специалистом и сможет делать уколы безболезненно. Обычно когда я сама слышу от пациента что-то подобное, то очень огорчаюсь, ибо всегда стараюсь выполнить свои обязанности на высоком уровне».

Медсестра С.: «Когда я ложилась на кровать, мне было очень неудобно. Предполагаю, что и пациенты чувствовали то же самое. Поэтому я вздохнула с облегчением, когда ко мне подошла медсестра и спросила: «Вы в порядке?» Когда снимаешь белую униформу и ложишься на больничную койку, чувствуешь себя очень слабой. Все люди, стоящие рядом, кажутся очень высокими, а доктора действительно выглядят потрясающе! Когда ты, медсестра, тоже становишься пациентом, совсем по-другому себя ощущаешь. Каждый выглядит большим, если посмотреть на него, лежа на кровати. Думаю, что мы не должны говорить с пациентами свысока».

Медсестра D.: «Мне кажется, некоторые пациенты стесняются позвать медсестру, даже если достаточно хорошо с ней знакомы. Будет лучше, если мы сможем предупреждать такие потребности и пожелания больных и подходить к ним, не дожидаясь вызова».

Административный работник: «Мне пришлось посидеть в инвалидной коляске, и я обнаружил, что кнопка на стороне подъемника находится на слишком большой высоте и ее неудобно нажимать. У нас никогда не было подобных жалоб от пациентов, но если больной оставался без присмотра, ему приходилось просить, чтобы кто-нибудь пришел ему на помощь».

Понятно, что все это не было развлечением или, скажем, формой релаксации персонала после напряженного рабочего дня. Многие слышали о «кружках качества» на японских предприятиях, так вот это они самые в действии: руководство больницы поощряет персонал испытывать на себе перспективные методы лечения пациентов и ухода за ними.


«Сообщения об угрозе»

Интересно еще одно новшество медиков из осакской больницы - так называемые «сообщения об угрозе». К примеру, даже недостаточно корректное введение пациенту диализных игл становится здесь поводом для расследования. Почему? Была выявлена закономерность (т.н. закон производственной безопасности Генриха), что на каждые 330 инцидентов или происшествий на производстве 300 не связаны с причинением ущерба, 29 причиняют незначительный ущерб и лишь один имеет серьезные последствия. Так вот, чтобы избежать этого одного-единственного случая, гласит упомянутый закон, необходимо снизить число происшествий первых двух категорий.

Эти две «легкие» категории были стандартизированы и классифицированы в соответствующие «сообщения об угрозе».

1. Воздух. Если во время процедуры диализа воздух проник в организм пациента.
2. Кровотечение. Если произошло любое кровотечение в объеме более чем 10 мл.
3. Свертывание крови. Если пришлось заменить экстраполярный контур диализатора.
4. Подтекание. Если имел место разрыв.
5. Ошибка в назначении лекарства или инъекции. Если ошибочно назначенный препарат был введен пациенту, хотя он и не причинил никакого вреда.
6. Неправильная последовательность удаления игл. Даже если иглы были полностью извлечены из тела пациента и кровотечения не произошло.
7. Неисправность экстраполярного контура. Если пришлось заменить диализатор.
8. Выделение жидкости. Если объем выделяемой жидкости на 500 г отличался от предусмотренного или на ее выделение потребовалось на 30 мин больше, чем ожидалось.

Отчеты по данным инцидентам каждый пост медсестер ежедневно представляет руководству больницы, которое анализирует их и ежемесячно направляет персоналу свое резюме. Изучив его, каждое отделение должно незамедлительно осуществить корректирующие действия и сообщить о них главному врачу.

Вот примеры реальных угроз, зарегистрированных в больнице.

- В начале проведения диализа было обнаружено, что артериальная ловушка пуста. Причина заключалась в неправильном первичном заполнении системы.
- Тумблер, управляющий подачей гепарина, не был включен. Эту проблему обнаружили при повторной проверке. К счастью, кровь больного не начала свертываться.
- После проведения диализа иглу удалили с нарушением инструкций, и произошло незначительное кровотечение.
- Была поставлена капельница не с тем раствором, но эту ошибку обнаружили прежде, чем он был использован.

Такие «сообщения об угрозе» со временем стали в больнице обычной процедурой и в немалой степени помогли младшему и среднему медперсоналу научиться соблюдению производственной безопасности. По крайней мере, в такой больнице, как госпиталь Иноуэ, думается, едва ли возможны были бы трагические инциденты, случающиеся периодически с диализными больными.

Небо и земля

К счастью, буквально в последние годы и у нас в стране ситуация начала меняться в лучшую сторону. Так, три года назад значительно улучшилась техническая оснащенность диализного центра, действующего, например, на базе Кемеровской областной больницы: за счет областного бюджета здесь было закуплено 18 немецких и шведских диализных аппаратов стоимостью почти в миллион рублей каждый.

«Я уже много лет на аппарате, -рассказывает один из пациентов. -Еще недавно нас подключали к старым отечественным машинам, в сравнении с которыми нынешние - небо и земля. И если раньше меня частенько вывозили после сеанса на каталке (сам я просто не мог идти), то теперь чувствую себя настолько хорошо, что могу водить автомобиль, езжу на дачу, даже работаю там немного».

Процедура диализа стала в Кемерово гораздо более безболезненной и эффективной благодаря целому терапевтическому комплексу, который удалось реализовать в отделении, начиная с очистки воды, используемой во время процедур. Кроме того, новое оборудование позволяет отслеживать состояние пациента в режиме реального времени. А благодаря внедренному программному обеспечению лечащий врач получил возможность и компьютерного мониторинга результатов терапии на протяжении всего времени пребывания больного на диализе.

Или, к примеру, Воронежская областная клиническая больница № 1. Недавно здесь провели техническое переоснащение центра гемодиализа. В 1995 г. его укомплектовали 12 диализными аппаратами шведской марки, затем в центре появилась аппаратура на сумму в миллион евро. 15 новых аппаратов «искусственная почка» - оборудование уже третьего поколения. И если прежде здешние медики проводили 9 тыс. процедур ежегодно, то теперь могут сделать 12 тыс.

История болезни у каждого из пациентов-диализников нынче тоньше 2 мм. Потому что и диагноз, и предписания врачей - уже не на бумаге, а на пластике. Новая медицинская карточка выглядит почти как банковская: вставил ее в аппарат - и вся недолга. Это освобождает сестринский персонал от рутинной работы - вручную вводить параметры гемодиализа. Экономится и время врача. С такой карточкой пациент имеет возможность даже выехать в отдаленный санаторий, например в Сочи, где сможет получить сеанс диализа по оптимальному для себя варианту.

Конечно, столь радующая глаз картина встречается далеко не везде. Несколько лет назад оренбуржцы, страдающие ХПН, не раз выходили на площадь перед зданием областной администрации. Вызвано это было тем, что из 23 аппаратов в отделении гемодиализа городской клинической больницы скорой помощи №1 9 вышли из строя. Из-за этого более 125 больных пришлось перевести с необходимой трёхразовой еженедельной очистки крови на двухразовую.

И человеческий фактор

Но, пожалуй, наиболее удручающий для диализного пациента фактор риска - человеческий. Яркий пример тому - недавняя ситуация в одном из регионов Центрального федерального округа. «Семьдесят больных, получающих гемодиализ в горбольнице областного центра, могут остаться без необходимой медицинской помощи», - сообщили в начале прошлого года информационные агентства. Причина оказалась в конфликте между главным врачом, недавно занявшей эту должность, и заведующей диализным отделением, которую та по непонятным причинам будто бы выживала с работы.

Проблема состояла в том, что в случае ухода заведующей отделением проводить спасительную процедуру было бы попросту некому, так как других специалистов гемодиализа в больнице нет. Между тем без аппарата «искусственная почка» пациенты смогут прожить не более 8 дней.

То есть, конечно, погибнуть больным никогда не дадут. Но даже профессиональный нефролог, не имеющий многолетней практики проведения гемодиализа и опытного наставника, в сложных ситуациях может оказаться бессилен, а то и принять неверное решение.

А вот в той же Воронежской клинической больнице № 1 подобная ситуация едва ли была бы возможна. Два месяца персонал здешнего центра гемодиализа осваивал новые аппараты, учился работать с компьютерными программами. К счастью, всякий раз заново настраивать «искусственную почку» не надо: умная техника работает по заданному алгоритму самостоятельно, а за ее бесперебойной работой следит центральный компьютер. И такое оборудование есть уже в двух десятках российских клиник.

Владимир ЖУКОВ.