Точный диагноз и тактика лечения

Методы неинвазивной визуализации сделали диагноз быстрым и точным, особенно при очаговой патологии. Бесспорный диагноз, казалось бы, должен определять однозначную тактику лечения. Часто это так, но далеко не всегда. Есть масса других факторов - и объективных, и субъективных, которые могут заставить врача отступить от плана действий, исходящих из точного диагноза. Попробую подкрепить свои рассуждения, основанные на полувековой практике врачевания в нейрохирургии и неврологии, конкретными наблюдениями.

У 16-летнего юноши при прохождении в военкомате призывной комиссии обнаружили смещение срединного эха влево на 11 мм. Очень тревожный сигнал нейрохирургической опасности. Как правило, это показатель необходимости оперативного вмешательства. Для выяснения причины патологии и операции пациента перевели в наш институт. Он не предъявлял жалоб. Кроме значительного увеличения окружности головы, никакой неврологической симптоматики не выявлялось. В юноше чувствовались одаренность и огромное трудолюбие. Ни одной минуты у него не пропадало - на тумбочке, кровати, стуле были аккуратно разложены книги и тетради. С утра до вечера он усиленно занимался.

На компьютерных томограммах головы юноши предстала картина, поразившая даже опытных специалистов. Открытая водянка мозга была выражена в предельной степени: правое полушарие практически отсутствовало, его «территорию» занимала цереброспинальная жидкость. Много ликвора находилось и в левом полушарии. На таком гидроцефальном фоне все срединные структуры мозга были заметно смещены влево.

По картинке на первый взгляд казалось, что надо срочно отводить избыточную жидкость из мозга в брюшную полость, то есть делать шунтирующую операцию. Но сопоставив данные компьютерной томографии с клиникой, пришли к противоположному выводу. Гидроцефалия у мальчика с первых дней его рождения. Организм и, прежде всего, головной мозг хорошо и устойчиво компенсировали болезненные изменения, продемонстрировав удивительные пластические возможности нервной системы. Будучи формально правы, мы, если поставим шунт, резко нарушим сложившееся ликвородинамическое равновесие и можем спровоцировать каскад осложнений, вырвав тем самым юношу из полноценной жизни. Наблюдать, конечно, надо, но от операций следует воздержаться.

Прошли годы. Пока наш прогноз оправдывается. Пациент блестяще закончил университет, активно занимается научными исследованиями, женился.

Высокие технологии, здесь я имею в виду методы нейровизуализации, это величайшее благо и для больных, и для врачей - и тем, и другим необходим точный диагноз бескровной ценой. Но иногда так хочется, чтобы пациент родился в докомпьютерную эру!

Молодая женщина, на протяжении двух лет - три эпилептических приступа и больше ничего. Проверили, обнаружили большую инфильтративно растущую внутримозговую опухоль в левой лобной доле - ее премоторных отделах, никакого пери-фокального отека, никакого смещения или деформации ликворных пространств. Через год МРТ повторили: та же спокойная - в смысле дислокации и увеличения размера опухоли - ситуация. Опухоль - не растет или рост ее минимальный, но и нейрохирург, и больная под гипнозом диагноза - есть, пусть редкие, эпилептические припадки, есть их причина - опухоль, надо удалять. А вот как раз удалять не надо. Наблюдать и давать противосудорожные препараты. Не исключено, что больная будет практически полноценно жить еще много лет, а хирургическое вмешательство может сорвать компенсацию, да и непосредственно от операционных осложнений гарантий нет. До эры КТ-МРТ больного никто бы не трогал, а вмешались бы, когда пошла клиническая декомпенсация. Я наблюдал подобных пациентов по 15-20 лет.

Раннее выявление патологии, конечно, необходимо, оно позволяет упреждать события, но бывают случаи, когда упреждать естественный ход жизни очень рискованно, имея в виду прежде всего ее качество.

Клиническое мышление необходимо для выбора тактики поведения и при бесспорном диагнозе, ибо необходимо учитывать не только прямые показания к операции, но и просчитывать вероятные изменения качества жизни после нее.

Протяженная доброкачественная интрамедуллярная опухоль шейно-грудного отдела спинного мозга с давним анамнезом и весьма умеренными выпадениями, мешающими, но не препятствующими полноценной трудовой и семейной деятельности. Диагноз доказан и магнитно-резонансными томограммами. Как быть? Опухоль. Есть что убрать, надо оперировать. Чем раньше, тем лучше. Неужели ждать, пока больная перестанет ходить? А качество жизни после даже удачной операции, исходя из особенностей распространения опухоли, скорее всего ухудшится, так как в данном наблюдении даже электрофизиологически контролируемая хирургия чревата угрозой парезов конечностей. Резко ускорить то, что спонтанно может наступить через годы? Не правильнее ли наблюдать, сохраняя удовлетворяющее пациентку качество жизни?

Только соизмеряя все параметры диагноза и прогноза с качеством жизни пациента, с его профессией, семейным и социальным положением, личностными и многими другими факторами, возможно избирать адекватную тактику лечения.

Минувшим летом в Крыму меня попросили проконсультировать больную 73 лет с точным нейрохирургическим диагнозом. На магнитно-резонансных томограммах была четко видна большая менингиома задней черепной ямки с исходным ростом из правой пирамиды височной кости. Опухоль - по всем признакам давняя, доброкачественная - смещала ствол мозга. По снимкам абсолютные показания к оперативному вмешательству. Так и сказали в местной клинике и срочно направили в Киев. Семья в смятении.

Смотрю пациентку, юриста по профессии. Остроумная женщина в хорошем настроении с легким юмором увлекательно рассказывает про свою бурную жизнь. Это тоже важно для уточнения истории болезни. В анамнезе - диабет. Очень давно снизился слух на правое ухо. Лет 10 назад стало порой пошатывать, последние годы страх перед падением. Иногда, когда быстро пьет воду, поперхивается, изменились вкусовые ощущения. На пенсии, но активна - читает, смотрит телевизор, ходит в гости. Головной боли и других страданий не испытывает. Об операции и она, и дочь слышать не хотят.

При неврологическом исследовании я нахожу весьма умеренную «заднеямочную» симптоматику. Нет признаков внутричерепной гипертензии. Ясно, что многолетний опухолевый процесс в значительной степени компенсирован самим организмом. При некоторых ограничениях пожилая пациентка ведет удовлетворяющий ее образ жизни.

Между тем операция - повышенного риска: огромная опухоль рядом со стволом мозга. Тяжелое хирургическое вмешательство, возможность разного рода парезов и усугубления симптоматики после него - оправданно ли такое избавление от опухоли у нежелающей операции и нестрадающей больной? Я сказал матери и дочери, что не вижу сейчас необходимости в хирургическом лечении. Именно это они ждали от меня.

«Но ведь она умрет от опухоли. Своими гуманными подходами вы только упускаете время. Если сегодня спорно, то потом помочь больной вообще не удастся. Задержкой с операцией вы еще относительно операбельное превратите в неоперабельное», - возразят мне. Аргументация логичная, однако «правильным» решением можно сделать еще хуже, и беда случится раньше, чем это произойдет естественно.

Надеюсь, читатели поймут меня верно: я - за точный диагноз, но против его обязательной фетишизации при выборе тактики лечения. Здесь уже необходимо и клиническое мышление врача.

Леонид ЛИХТЕРМАН,
профессор,
заслуженный деятель науки РФ.
Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.