В поисках справедливости

В этом году я собрался съездить на Сахалин на машине. К сожалению, машина сломалась и до Сахалина добраться не удалось, только до Байкала, но в результате это 16 тыс. км по дорогам нашей страны. Я посещал довольно отдаленные места, например Каргасок - это 500 км от Томска на север, там тоже медицина есть и люди живут. Мне пришлось дважды пересечь границу Европы и Азии.

Побывал и в местечке Большие Ключи под Красноярском, где ровно 33 года назад я в составе строительного отряда 1-го Московского медицинского института клал бетон на дорогу, по которой в этот раз и ехал. Мне, конечно, хотелось, чтобы это была самая ровная дорога, но она оказалась не очень, тем не менее живет, и то хорошо. На протяжении этой поездки было много встреч с людьми. Я выступал в больницах, министерствах, так что это был не просто отпуск. Пробег Москва - Байкал был посвящен справедливому здравоохранению.

Цена вопроса

Когда мы говорим о справедливости в здравоохранении, то это не лозунг. Это два вида справедливости: финансовая - правильное распределение издержек на здравоохранение на всё население, общество, государство и промышленность в соответствии с возможностями каждого, и медицинская - каждому пациенту должна быть доступна та медицинская помощь, в которой он нуждается. Сразу возникает ряд вопросов: как узнать, что необходимо пациенту? как организовать реальную доступность? как ее оплатить и сколько это стоит? Что необходимо пациенту?

Первое, что сегодня существует и довольно активно развивается в мире и присутствует у нас, это методология оценки и выбора технологий. Для начала их нужно разделить на группы, каким-то образом классифицировать. Классификационные признаки для разделения чего бы то ни было - это однородные свойства, эффективность медицинских технологий, физическая доступность, величина затрат на каждую медицинскую технологию, традиционная приверженность тем или иным видам помощи, частота их применения и потребность в них. По любому из данных признаков можно разделить технологии. Это принципиальный вопрос, потому что мы можем говорить, что у нас много компьютерных томографов, больше чем где-либо в мире на душу населения, но физическая их доступность достаточно низкая. Один из ведущих классификаторов, который был разработан в нашей стране и много лет уже используется, это Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Она включает разделы - простые медицинские услуги, сложные и комплексные, манипуляции и процедуры, услуги медицинского сервиса, трудозатраты на медицинские услуги, правила оценки затрат на услугу и т.д. Около 10 тыс. позиций.

Еще один подход к классификации медицинских технологий - разделение их по эффективности. Существует и классификация технологий по физической доступности. Большие расстояния, например, Каргасокский район в Томской области 500х1000 км, отсутствие дорог (только авиация) означают невозможность обеспечить доступ медпомощи. Другая крайность - заторы на дорогах, временные ограничения доступности в больших городах. Концентрация медицинских технологий в «центрах» - это, по сути, уже административные ограничения доступности, при этом первичная помощь практически отсутствует или тихо загибается, поскольку у нас не хватает фельдшеров, врачей. Новые врачи в первичную помощь не идут, несмотря на то, что им дали хорошую зарплату. Люди не готовы ехать за тридевять земель даже за тысячу долларов. Об этом пока никто не думает. В Москве эта проблема хоть как-то решается, столица высасывает ресурсы из ближайших регионов за счет повышенных зарплат. Мы стыдливо закрываем глаза на то, что у нас нет парамедиков, которые во всем мире берут на себя огромную часть первичной медицинской помощи.

Типичные нарушения принципа медицинской справедливости: недоступность КТ, МРТ, радиологических методов. Многие лабораторные исследования, экстренные виды помощи   не всем доступны.
 
Приезжаешь в район, и там с гордостью сообщают, что у них определяется креатинин, а до этого определяли только остаточный азот. Много лет в стандарты включен тромболизис, на «скорой» есть всё для его проведения, но среднее время от начала заболевания до госпитализации 18-20 часов даже в Москве. Люди наши своевременно не обращаются за медицинской помощью, менталитет не позволяет ее вызвать, пока не станет совсем плохо. «Скорая» приезжает, а тромболизис делать уже поздно. «Цена вопроса» в значительной степени не в здравоохранении: это общегосударственная транспортная проблема, разделенность, дробление бюджетов. Например, передали первичное звено в муниципальные органы власти, а деньги туда не пошли, финансирование осталось всё равно субъектовым.

Зачем бессмысленно тратить деньги?

Нам много говорят про доказательную медицину, значимость ее мы все понимаем, единственная маленькая деталь: большинство медицинских технологий никогда не оценивалось в клинических исследованиях. Мы должны каким-то образом с этим жить, мириться. Я могу привести очень простой пример. Аппендэктомия у нас является обязательной процедурой при подозрении на аппендицит. На самом деле, по-видимому, 80-90% воспаленных отростков удаляется совершенно напрасно, но никто никогда не проверял это ни в одном эксперименте. Вообще сейчас очень многие говорят, что примерно 60% операций выполняется просто так, без должных показаний.

Очень высока степень влияния фирм - производителей лекарств на результаты исследований. До сих пор большая часть исследований в нашей стране финансируется ими. В некоторых странах эта проблема решается. Например, в Великобритании. Национальный институт качественной клинической практики частично взял на себя эту работу. У нас же пока за каждым исследованием стоит производитель, и это значительно снижает доверие к результатам. Как правило, не сообщается об отрицательных данных. Врач самостоятельно не может разобраться в ситуации, ему нужен толмач -орган по оценке технологий. В России такой орган существует, это Формулярный комитет РАМН, но использование результатов клинических исследований при формировании политики управления качеством медицинской помощи выливается лишь в формирование известных списков.

Мы должны рано или поздно договориться о введении порога экономической эффективности, то есть определиться, за что и какие деньги мы готовы платить без обсуждения, а за что - с обсуждением. В мире это очень жесткая точка зрения, она является отсечкой, и принимаются достаточно серьезные решения об отказе в оплате определенных медицинских технологий из-за очень высокой цены результата. У нас эта тема почти игнорируется. При этом огромные суммы мы тратим на дешевые, неэффективные, но массовые технологии, лекарства, операции, на бесконечные профилактические осмотры, диспансеризации.

В отдельные программы должно быть выделено финансирова- ние сверхдорогих технологий (в идти только за государственный счет. А что в жизни? Клинико-экономический анализ продекларирован во многих документах, но так и не стал реальностью управленческих решений, хотя он легко позволяет там, где проведены хотя бы элементарные расчеты затрат, сразу на 30% снизить затраты бюджетов. Порог экономической целесообразности не определен ни в абсолютных, ни в относительных величинах и не обсуждается в обществе. Снижение затрат на дешевые, неэффективные, но массовые технологии - как робкие попытки - можно увидеть в программе ОНЛС: перенос ряда лекарств из «общего» списка (церебролизин, предуктал), удаление некоторых неэффективных препаратов. Раньше до 20% денег ОНЛС уходило на «пустышки». Выделение в отдельные программы финансирования сверхдорогих технологий (в первую очередь редких) - «программа 7 нозологий» - единственный реальный шаг вперед.

Пациент - главная фигура

Принципиально новое для нашей страны - это устранение потенциального конфликта интересов. Есть этический кодекс Формулярного комитета РАМН, с ним надо ознакомиться. Там описано, каким образом устраняется потенциальный конфликт интересов. Это делается довольно просто. Каждый из специалистов, каждый из экспертов пишет, где, какие деньги он получает, и в случае, если рассматривается тема, которая, возможно, входит в конфликт с его интересами, он исключается из рассмотрения этого вопроса. Всё просто: человек в открытую говорит, что он ангажирован фирмой и не может быть объективным экспертом в решении конкретного вопроса. Учет мнения общества стоит дешево, но он приносит большой экономический и политический доход. Стандартизация медицинских технологий тоже нужна для того, чтобы сказать, что пациенту нужно. Сегодня стандарты есть, с 1 января они обязательны к применению, лечить можно только по ним, выписывать препараты только по ним. Так сказано в законе РФ и соответствующих документах Минздравсоцразвития России. Возникает вопрос, что делать, если стандартов нет или если они не устраивают медицинскую организацию, органы здравоохранения субъектов. Стандартизация - это многоуровневая система. Если стандарт федеральный, то описывает общие подходы, а на уровне субъекта, больницы можно эту планку поднимать. Делать это не так сложно, для этого есть методические рекомендации, нужно только не говорить, что так написано в федеральном стандарте и это является нашим законом, а действовать. Но для этого должны быть административные решения на уровне органов управления здравоохранением, на уровне главных врачей ЛПУ.

Образование медицинского персонала - огромная проблема. Система профессионального образования сегодня безнадежно устарела. Те курсы повышения квалификации, которые раз в 5 лет должны проходить врачи, фактически сегодня ничего не дают. На них преподаются устаревшие методики, которым уже несколько лет. Время появления методики в практике, которая доказала свою эффективность, по западным данным - 15 лет, у нас, думаю, дольше. Нельзя столько времени ждать, от этого зависит жизнь пациентов! Новые технологии, в частности Интернет, мало используются в образовании.

Управленцы, а где программы?

Сегодня назрел такой вопрос, как прием управленческих решений. На всех этажах управления он закрыт от общества. Научные подходы к принятию решений в административной практике не используются. Чаще они не носят системного характера и научно не обоснованы, при этом деньги вбухиваются колоссальные. В «машину» Национального проекта «Здоровье» заложены огромные средства, закуплено оборудование, но даже не рассчитано, кто будет покупать реактивы, или приобрели рентгенологические аппараты, но забыли, что рентгенологов давно нет на рабочих местах. Общественное мнение воздействует на ситуацию уже после принятия решения.

У нас остро встала проблема смены министров. Большая часть их приходили без программы и только-только успевали оглядеться за время своего «правления». К сожалению, приказы по нашему министерству практически прекратились, и добиться чего-либо от него не представляется возможным. Опять же пример «7 нозологий» - на них выделены огромные деньги и ни одного приказа, как исполнять программу. Это необходимо!

Необходимо решить транспортные проблемы в стране, включая санитарную авиацию. Стоимость проекта по 7 редким заболеваниям - 1 млрд евро в год, на ремонт федеральной дороги Красноярск - Иркутск, обеспечивающей в том числе и медпомощь, - 100 млн долл. Объем фармацевтического рынка в 2007 г. - 11 млрд долл., прогноз на 2008 г. - 13-15 млрд, за полгода продано лекарств на 5,6 млрд долл. Если мы сопоставляем деньги, которые тратятся в здравоохранении, с теми, которые должны быть вложены во всякие другие институты, обеспечивающие больных и врачей нормальной средой, то это совсем другие деньги, это не те, что сегодня вкладываются в нашу отрасль. Мы можем локти кусать, но ничем не сможем помочь больному, если к нему нельзя доехать.

Про нашу санавиацию вовсе забыли. Вот к примеру тот же Карга-сок: стоимость борта вертолета -40 тыс. руб./час. Если врачи везут острого больного оперировать в район, то должен платить муниципалитет, а если они его увозят в Томск, то платит субъект. Вообще-то говоря, на мой взгляд, за санавиацию должно платить государство, потому что транспортная связь - это государственная ответственность, а совсем не здравоохраненческие деньги. Но сегодня эти деньги платит здравоохранение. О каком равенстве речь?

Как заманить врача в первичную помощь, особенно в отдаленные регионы? Только купить ему квартиру в собственность! Ни за какую зарплату туда не поедут, а за жилье - да. Нужно предоставить его сразу, а через несколько лет после начала работы передать его врачу, чтобы он мог свободно им распоряжаться. В противном случае он становится рабом, привязанным к рабочему месту, а рабы хорошо не работают.

Нам никуда не деться и от парамедиков, особенно, где мало людей. И ведь реально они существуют и абсолютно на законных основаниях, но мы о них забываем. Мы выдаем сертификаты и документы установленного образца на занятие медицинской деятельностью колдунам, ведунам, гадалкам, целителям, экстрасенсам, фитотерапевтам и т.д. Они получают сертификаты в органах местного самоуправления, и фактически они парамедики. Так почему же не сделать официальными парамедиками ветврачей, егерей и т.д., научить их оказывать первую помощь при переломах и травмах, измерять давление, уровень сахара в крови. Это снимет значительную часть проблем с медицинской помощью. А у нас до сих пор на «скорой» помощи ездят врачи. Нигде в мире врачи с дипломами на скорых не катаются...

Павел ВОРОБЬЁВ,
заведующий кафедрой
гематологии и гериатрии
ММА им. И.М.Сеченова,
профессор.