Право на равноправие

Согласно проекту, поэтапный переход на страховой принцип обеспечения лекарствами, как льготных категорий, так и всего населения России, должен завершиться к 2010 г. Обсуждение будущей модели лекарственного страхования состоялось в ходе рабочего совещания с участием представителей фармсообщества.

«Цена отсечения»

Разработке концепции предшествовал глубокий сравнительный анализ предоставления лекарственной помощи населению в рамках страховой медицины в различных странах Европы и США, отметила заместитель руководителя Росздравнадзора Елена Тельнова. По ее словам, главный тезис совершенствования системы - «не ухудшить существующую систему лекарственного обеспечения, взять из нее всё лучшее, сохранить и использовать».
Несмотря на определенные неудачи, программа ОНЛС (ДЛО) оказала существенное влияние на российский фармрынок и явилась серьезным импульсом развития системы здравоохранения в целом. Многие жизненно необходимые препараты стали более доступными, значительно улучшилось лекарственное обеспечение больных, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями. Тем не менее после модернизации системы ОНЛС и разделения ее на федеральную и региональную части некоторые проблемы так и остались нерешенными, к ним добавились и новые.

- В первую очередь это остатки лекарственных средств в регионах, снижение уровня финансирования из бюджетов субъектов РФ лекарственного обеспечения льготников в соответствии с постановлением Правительства РФ № 890. По-прежнему актуальна проблема качества определения потребностей.

Основным направлением разрабатываемой лекарственной политики станет переход лекарственного обеспечения амбулаторных пациентов из разряда государственной социальной поддержки в разряд оказания медицинской помощи в рамках системы ОМС, отметила Е.Тельнова. При этом процедура государственных закупок лекарств должна быть заменена на возмещение стоимости лекарственных средств, отпущенных гражданам в аптечных учреждениях по назначению врача.

Прогнозирование и контроль расходов в рамках системы лекарственного обеспечения пациентов в амбулаторных условиях потребуют предпринять ряд шагов. В частности, составить перечень основных лекарственных средств, предоставляемых населению в рамках программы ОМС, организовать рациональное использование ЛС в рамках утвержденных стандартов, устанавливающих наиболее эффективные терапевтические схемы, а также госрегулирование ценообразования и выбор принципиального механизма доплаты. При этом Минздравсоцразвития России рассматривает 3 механизма госрегулирования цен. Первый вариант -это установление в ходе переговоров с фармпроизводителями дифференцированных цен в зависимости от издержек, терапевтического и экономического эффекта применения препарата. Второй вариант - сравнение цен на новые ЛС со стоимостью подобных лекарств в других странах или на внутреннем рынке с учетом их сравнительной эффективности. Третий - ограничение цены возмещения путем распределения препаратов по группам по принципу клинической взаимозаменяемости и установление общей цены возмещения на все лекарственные средства в данной группе.

Росздравнадзором совместно с Федеральной службой по тарифам предлагаются варианты расчета референтных цен по типу «цены отсечения».

- Мы предлагаем также 3 варианта, - сообщила Е.Тельнова. - Самый простой расчет производится по среднестатистической стоимости. При этом остаются для возмещения только препараты со стоимостью ниже средней величины, то есть сама референтная цена и более низкие цены. Второй вариант - расчет ведется по средненормализованной цене. При этом остаются только препараты стоимостью ниже средней величины, и при подсчете средней цены не учитываются препараты с наименьшей и наибольшей ценой. Третий вариант - расчеты ведутся по средненормализованной цене, и остаются только препараты ниже средней величины стоимости. При подсчете средней цены не учитываются препараты, более чем на 30% отличающиеся от стоимости средней величины.

Плюсы и минусы

Как считают в Росздравнадзоре, предлагаемые методы создают дополнительные возможности для конкуренции и снижения цен, поскольку после установления референтной цены «к ней подтягиваются» и остальные цены. В частности, об этом свидетельствует зарубежный опыт. Референтное ценообразование существует в Германии, Польше, Чехии, Венгрии, Италии, Испании, Албании, странах Бенилюкса, Австрии и Швеции. Обновление цен на ЛС, как правило, происходит 3-4 раза в год. Кроме того, в целях оптимизации лекарственного обеспечения за рубежом разрабатываются позитивные и негативные перечни ЛС, широко пропагандируется использование дженериков, практикуются методы сооплаты и доплаты со стороны пациентов, организуются тендерные закупки ЛС, осуществляется контроль за расходами на рекламу ЛС, а также предпринимается ряд других мер.

Говоря о моделях финансирования здравоохранения, Е.Тельнова отметила, что в настоящее время в мире существуют две основные модели - западноевропейская бюджетно-страховая, основанная в значительной степени на общественных фондах страхования, и североамериканская, основанная преимущественно на самообеспечении населения в случае болезни. Система обязательного медицинского страхования формируется по трем основным схемам: децентрализованная (Германия), централизованная (Франция) и смешанная. Более подробно Е.Тельнова рассказала о том, как строится западноевропейская бюджетно-страховая модель. Так, в Западной Европе объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размеров взносов в страховые фонды. В их формировании участвуют работающее население, предприниматели и государство. В одних странах, к примеру, в Великобритании, основная часть фондов - до 90% финансируется государством. По словам Е.Тельновой, эта система имеет определенные преимущества и недостатки. С одной стороны, жесткое бюджетное финансирование является регулирующим фактором стоимости медицинских услуг, с другой - из-за отсутствия дополнительных финансовых источников медицинская служба по техническому оснащению и лекарственному обеспечению уступает службам стран со страховой медициной. В ряде других европейских стран (Франция, Германия, Нидерланды) общественные фонды системы здравоохранения формируются главным образом за счет средств работающих граждан и предпринимателей. Недостатками этой системы являются высокий уровень административно-хозяйственных расходов, большой документооборот, недостаточная эффективность регулирования цен  в системе ОМС.

При разработке своих предложений Росздравнадзор учел плюсы и минусы существующих систем. Кроме того, ведомством было проведено социологическое исследование, имеющее целью определить, какую сумму наше население готово доплачивать за лекарственное обеспечение. Выяснилось, что от 35% респондентов в Южном и 39% в Центральном федеральных округах и до 52% в Уральском федеральном округе готовы доплачивать за лекарственное обеспечение от 500 руб. до 4 тыс. руб. Желаемый процент скидки составил от 10 до 50. При этом доход опрошенных граждан составлял от 5 тыс. руб. в месяц до  30 тыс. руб. и более.

- Люди реально понимают, что за свое здоровье необходимо платить, - резюмировала Е.Тельнова.

В четыре этапа

Росздравнадзором сформулированы общие принципы лекарственного обеспечения при интеграции его в систему ОМС. Лекарственная помощь независимо от того, где она оказывается, рассматривается как составляющая лечебного процесса. При этом лекарственное обеспечение при стационарной помощи по-прежнему входит в систему ОМС, лекарственная помощь в амбулаторных условиях переводится из разряда государственной социальной поддержки в разряд оказания медицинской помощи в рамках ОМС. При необходимости получения лекарственных средств по рецепту врача отпуск производится в рамках утвержденного перечня по расчетной референтной цене. Перечень лекарственных средств составляется на основе принципов фармакоэкономики и доказательной медицины. На препараты перечня рассчитываются референтные цены, определяются противозатратные механизмы: дифференцированная система сооплаты, включение органов управления здравоохранением в систему расчетов с аптеками, система контроля за выпиской и отпуском ЛС. При этом, как считают в Росздравнадзоре, для расчета референтных цен необходимо вернуться к системе их регистрации.

Финансирование системы должно представлять собой смешанную модель, включающую бюджеты различных уровней, средства ОМС, личные средства граждан и взносы работодателей. Выписанные лекарственные средства будут отпускаться пациентам бесплатно при условии, что их цена не превышает максимальную, подлежащую компенсации референтную «цену отсечения» или меньше ее. Кроме того, предлагается дифференцированный подход от 0 до 70%. По-прежнему бесплатно смогут получать лекарства инвалиды и участники ВОВ, инвалиды детства, пациенты в рамках 7 высокозатратных нозологий, онкобольные, больные диабетом, а также некоторые другие категории населения в зависимости от уровня заработной платы.

Внедрять новую систему лекарственного обеспечения планируется в несколько этапов. Первый этап - выбор конкретной модели, подготовка нормативной базы, информирование населения и врачей. Второй этап - пилотные проекты в 7 субъектах РФ (по одному в каждом федеральном округе). Третий этап - в систему включаются лица, обладающие правом на набор социальных услуг. И наконец, четвертый - застрахованными становятся все граждане России. Как считают в Росздравнадзоре, в подготовительный период перехода к интеграции системы лекарственного обеспечения в систему ОМС необходимо решить вопросы об источниках финансирования, о разрабатываемой модели, необходимой нормативной базе, о роли Федерального ФОМС и страховых компаний, о выборе подходов к ценообразованию и уровне сооплаты со стороны населения. Кроме того, должны быть просчитаны финансовые риски. Между тем, как считает Е.Тельнова, внедрение новой системы лекарственного страхования в одночасье не решит все проблемы, которые сегодня существуют в здравоохранении: «Необходимо понимать, что интеграция лекарственного обеспечения в систему ОМС - не панацея, и вопросами совершенствования системы придется заниматься еще не один год».

За стеклом

Представители отрасли, фармацевтической и медицинской общественности, принявшие участие в рабочем совещании, высказали свое мнение в отношении перспектив внедрения модели всеобщего лекарственного обеспечения. Первый заместитель генерального директора страховой компании «РОСНО» Лариса Попович считает, что при формировании новой системы необходимо соблюсти баланс между доступностью и рациональностью лекарственных средств, что позволит сделать ее более устойчивой. «Однако простое переложение системы лекарственного обеспечения на систему ОМС не будет жизнеспособным», - подчеркнула она. По мнению одного из корифеев фармрынка, президента ассоциации «Росфарма» Александра Апазова, главная задача заключается в том, чтобы система лекарственного обеспечения была гарантированной с точки зрения финансового обеспечения. Кроме того, необходимо отказаться от существующей практики проведения аукционов. «Эта форма абсолютно неприемлема для фармрынка», - подчеркнул он.

О проблемах, связанных с логистикой лекарственных средств для лечения редких заболеваний, высказался президент Всероссийского общества гемофилии Юрий Жулев. Сегодня больные, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями  (а их в стране около 50 тыс.), имеют возможность получать лекарства в аптеках, расположенных вблизи с местом их проживания, этот порядок должен сохраниться и после модернизации программы, подчеркнул Ю.Жулев. Кроме того, необходимо использовать опыт централизованных закупок таких препаратов, в частности и в рамках ОМС, что позволит минимизировать расходы на лекарственное обеспечение и наиболее эффективно использовать средства, выделяемые на реализацию программы.

Исполнительный директор Российской ассоциации аптечных сетей (РААС) Елена Неволина высказала предложение, что участие аптек в программе лекарственного обеспечения должно осуществляться на добровольной основе.

- Переход на страховой принцип покрытия затрат на лекарства неминуемо приведет к снижению коммерческих продаж в аптеках, - констатировала Е.Неволина. - Поэтому аптечная организация должна сама определиться в необходимости участия или неучастия в системе.

Заместитель председателя Формулярного комитета РАМН Павел Воробьёв акцентировал внимание на особенностях формирования перечня жизненно необходимых лекарств для стационарного и амбулаторного лечения больных и необходимости оптимизации лекарственной помощи для всего населения страны. «В перечень должны включаться только лекарства с доказанной эффективностью и безопасностью, - считает П.Воробьёв. В свою очередь, академик РАМН Юрий Белоусов предложил перед внедрением новой модели проработать два варианта перечней препаратов для лекарственного страхования - позитивный и негативный, на случай непредвиденных финансовых сложностей при реализации проекта.

Одним из основных пожеланий к проекту со стороны генерального директора Ассоциации российских фармацевтических производителей (АРФП) Виктора Дмитриева является придание прозрачности и гласности процессу.

- В ходе реализации программы ОНЛС мы уже не раз сталкивались с информационным вакуумом. Отсутствие системного и гласного подхода к формированию перечня льготных препаратов, четких и известных критериев включения и исключения лекарственных средств создает предпосылки для необъективных и ангажированных решений, не отвечающих интересам ни пациентов, ни государства в целом, - подчеркнул В.Дмитриев.

Ирина СТЕПАНОВА, корр. «МГ».