Побеждая слепоту

20 лет назад произошло событие, в результате которого Хабаровск получил статус одного из ведущих офтальмологических центров страны. Здесь открылся первый и единственный на Дальнем Востоке филиал МНТК «Микрохирургия глаза». За это время возможности клиники значительно расширились, выросло количество проводимых операций. При этом с каждым годом увели-чивается и потребность в офтальмологической помощи. Сюда едут пациенты из всех уголков Дальнего Востока и других регионов. Репутация клиники говорит сама за себя, поэтому расстояние - не помеха. За два десятилетия в Хабаровском филиале проведено свыше 225 тыс. операций и курсов лечения при различных заболеваниях глаза.
 
Интенсивное развитие за последние годы получили все разделы лечебного процесса, но особенно динамическое ускорение достигнуто в витреоретинальной хирургии. Благодаря новейшим технологиям, внедренным в эту отрасль офтальмологии, то, что еще вчера казалось недостижимым, сегодня стало очевидной реальностью. В лечении таких тяжелейших заболеваний, как отслойка сетчатки, диабетическая ретинопатия, сделан настоящий прорыв, вследствие чего к пациентам, обреченным на патологическую слепоту, вновь вернулось полноценное зрение.

- В первые годы работы филиала наибольший удельный вес в общем объеме пролеченных больных занимали рефракционные операции по коррекции близорукости, дальнозоркости и гиперметропии, - рассказывает Виктор Егоров, директор Хабаровского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор. - Они составляли около 49% случаев от общего количества операций в 1989 г. Со временем в деятельности филиала наметилась тенденция, которая сохраняется и сейчас. Основной ориентир направлен на оказание помощи при наиболее социально значимых патологиях глаз, таких как катаракта, глаукома, патология сетчатки и стекловидного тела, заболевания глаз у детей. Витреоретинальная хирургия - наиболее бурно развивающийся в последние годы раздел офтальмологии. В лечении отслойки сетчатки, диабетической пролиферативной ретинопатии, тяжелых травм глаза, последствий воспалительных, дегенеративных заболеваний, патологии оперированного глаза отмечается большой прогресс. Из года в год расширяются показания для применения витреоретинальной хирургии. Разработаны и внедрены методы комплексного лечения сложных патологий сетчатки, которые в недавнем прошлом приводили к полной и невозвратимой утрате зрения. В отделении хирургии патологии сетчатки и стекловидного тела, которое является единственным в Дальневосточном регионе, применяются наиболее современные методы лечения тяжелых глазных заболеваний. Ввиду этого здесь ежегодно увеличивается число пациентов, как впервые поступающих, так и ранее оперированных в других глазных центрах. На сегодняшний день отделение оснащено всем необходимым оборудованием и расходными материалами для выполнения высокотехнологичных операций и возвращения зрения ослепшим людям. Врачи этого отделения владеют самыми современными методами лечения отслойки сетчатки, которые применяются в мировой офтальмологии, поэтому успешный результат достигается в 97% случаев.

...Нередко наш глаз сравнивают с фотоаппаратом, в котором роль объектива выполняют роговица и хрусталик: они пропускают и преломляют лучи света, попадающие в глаз. Роль светочувствительной пленки отведена сетчатой оболочке: на ней отображается всё то, что мы видим. Сетчатка глаза - тонкая, нежная оболочка, похожая на легкую вуаль. Она состоит из множества нервных клеток и их отростков. Клетки, воспринимающие свет, называются колбочками и палочками. В сетчатке глаза человека палочек во много раз больше, чем колбочек: палочек - около 170 млн, колбочек - 8 млн. Под действием света в этих клетках зрительный пигмент распадается и образуются особые вещества-раздражители. Они вызывают своего рода электрический разряд, который, как по электрическим проводам, передается по нервным клеткам сетчатки, а затем по зрительному нерву в мозг. В коре головного мозга, а точнее в его затылочной части, этот электрический сигнал превращается в зрительный образ.

Палочки и колбочки распределены в сетчатке неравномерно. У каждого вида этих нервных клеток свои особые функции. Колбочки сконцентрированы в центре сетчатки - макуле (желтом пятне), в том месте, куда попадают лучи от рассматриваемых нами предметов. Они обеспечивают человеку высокую остроту зрения, восприятия всех цветов и их оттенков. Палочки обеспечивают нам сумеречное и боковое зрение, то есть позволяют видеть в сумерках и ориентироваться в пространстве. Палочки расположены сравнительно равномерно на всем протяжении сетчатки, но их количество увеличивается по мере удаления от центра. В норме сетчатка тесно прилежит к сосудистой оболочке, от которой она получает питание.

Почему же сетчатка всё же смещается со своего места, отслаивается, переставая при этом функционировать. Каковы причины этого?

- Отслойка сетчатки - это процесс отделения сетчатой оболочки глаза от сосудистой оболочки, -рассказывает Александр Худяков, заведующий отделением хирургии патологии сетчатки и стекловидного тела. - В здоровом глазу они тесно соприкасаются. Иными словами, при отслойке сетчатки теряется ее контакт с подлежащим питающим слоем. Если своевременно не сделать операцию, то уже через две недели ее клетки начнут гибнуть, а зрение необратимо ухудшаться. Дело в том, что с возрастом и при ряде заболеваний может возникнуть дистрофия сетчатки с ее истончением и разрывами. Разрыв - единственная причина отслойки сетчатки. Через него жидкость из стекловидного тела проникает под сетчатку и отслаивает ее. Отслойка сетчатки - тяжелое заболевание глаз, приводящее к слепоте и инвалидности. Каких-то 20 лет назад люди, страдающие этой сложной патологией, во многих случаях были обречены на потерю не только зрения, но и глаза как органа. Теперь современные технологии в офтальмологии в подавляющем большинстве случаев позволяют добиться успеха. Однако, несмотря на значительные достижения, острота зрения после лечения часто остается обидно низкой. Почему? Основная причина - позднее обращение к врачу.
 
Заподозрить у себя отслойку сетчатки может каждый человек. Достаточно знать факторы риска и начальные проявления заболевания, чтобы своевременно обратиться к врачу и спасти свое зрение. Чаще всего отслойка сетчатки возникает при травмах и близорукости, внутриглазных опухолях, дистрофии сетчатой оболочки. Отслойка сетчатки может быть связана и с сахарным диабетом, коварство которого в том, что зрение ухудшается постепенно и часто незаметно. Резкая потеря зрения возникает уже в запущенной стадии болезни - стадии пролиферативной диабетической ретинопатии, когда страдают центральные отделы сетчатки. Ежегодно во всем мире из-за этого осложнения появляется более 15 млн слепых. При пролиферативной диабетической ретинопатии, на фоне нарушения углеродного обмена веществ образуются новые сосуды. Они очень хрупкие и часто повреждаются. Возникают внутриглазные кровоизлияния, образуется рубцовая ткань, которая и вызывает отслойку сетчатки. Даже среди врачей офтальмологов бытует мнение, что зрение при диабете вернуть невозможно. Это заблуждение. Помощь может прийти благодаря витреоретинальным операциям. Во время этих операций удаляется пропитанное кровью, рубцово-измененное, пронизанное новообразованными сосудами стекловидное тело. Сетчатка освобождается от рубцовой ткани, что устраняет ее натяжение и отслоение.

Доктор ставит диагноз отслойки сетчатки после тщательного осмотра глазного дна при помощи офтальмоскопа. Важным моментом при обследовании пациента с отслойкой сетчатки является определение того, есть или нет отслоение макулы. Это важно, так как макула, центральная зона сетчатки, отвечает за высокое зрение. Кроме того, это сказывается на характере операции и шансах на функционально-полезное зрение после операции. Оценке локализации и распространенности отслойки сетчатки помогает ультразвуковое исследование, позволяющее сделать «срезы» через глаз в любой плоскости. Существует множество различных операций для лечения отслойки сетчатки. Большое количество разработанных методик отчасти связано с тем, что каждый случай отслойки индивидуален по виду, распространенности, давности, расположению и многим другим параметрам. Именно они определяют, какая конкретная операция будет использована в отдельно взятом случае.

А если лазеркоагуляция не остановила патологический процесс и болезнь продолжает прогрессировать?

- В этом случае необходимо хирургическое лечение - витрэкто-мия, - продолжает Александр Худяков. - Это метод, при котором из глаза удаляют измененное стекловидное тело и вместо него вводят один из необходимых препаратов: физиологический раствор, жидкий силикон, перфторуглеродное соединение в виде жидкости или специальный газ, который изнутри придавливает сетчатку к сосудистой оболочке.

Такое лечение нами проводится уже в течение 20 лет, однако прогресс, как говорится, налицо. Благодаря новейшей технологии, которая в мировой практике применяется всего 5 лет, а на базе нашей клиники - 2 года, мы получили возможность проводить миниинвазив-ные вмешательства при патологии сетчатки глаза, которые выполняются в условиях операционной под микроскопом с использованием специальной оптической системы линз, инструментами 25-го калибра (25 Gage) - диаметром 0,5 мм. Для анестезии применяются ингаляционный или внутривенный наркоз.

Еще совсем недавно при диабетической ретинопатии либо маку-лярном разрыве в процессе выполнения операции использовался инструмент диаметром 1 мм (витри-отом, набор пинцетов, ножниц, микрошпателей). Аналогичного диаметра делались и три разреза, в один из которых вводился специальный волоконно-оптический световод, предназначенный для подсветки глаза изнутри, в другой -рабочий инструмент. В третий разрез подается жидкость внутрь глаза для того, чтобы обеспечить его объем во время операции. Рабочим инструментом с поверхности сетчатки убираются мембраны и кровь, чтобы сетчатка была расправлена. Чтобы прижать сетчатку, используются специальные, в 2 раза тяжелее воды, жидкости. А при эндолазерной коагуляции применяется еще и лазерное излучение, поступающее с кончика рабочего инструмента (эндолазера), с помощью которого прижигают сетчатку изнутри для того, чтобы она прижалась и впоследствии уже не отслаивалась. Все патологические субстанции (кровь, мембраны), а также тяжелая жидкость удаляются изнутри глаза с помощью пневматического насоса - одной из функций витриотома.

Понятно, что любое хирургическое воздействие - это агрессия, вмешательство в структуры организма. Разрезы требуют отделения покровной ткани, прокола в трех местах склеральной капсулы глаза, которые после операции восстанавливаются швами - специальной нитью.

В отличие от вышеописанной операции при использовании технологии 25-го калибра хирургическая агрессия минимальна, что обеспечивает значительное уменьшение травматичности. Проколы в местах введения инструмента настолько малы, что не требуют швов, и герметичность глаза при этом не нарушается. Такие тонкие инструменты, имеющие в диаметре всего 0,5 мм, позволяют проводить работу на более тонких структурах, которые раньше были просто недоступны для воздействия. Сейчас, при необходимости, мы можем аккуратно, предварительно подкрасив специальными красителями, отслоить патологически измененную часть самой сетчатки (есть такая технология по удалению внутренней пограничной мембраны сетчатки при различных патологиях).

В ряде случаев отслойку сетчатки можно предупредить. При близорукости или дистрофии сетчатки надо регулярно обследоваться у офтальмолога, а при необходимости - своевременно проводить профилактическое лечение. Для профилактики отслойки сетчатки применяют лазер. При изменениях стекловидного тела может быть проведена операция по его замене. Для предотвращения травмы глаза, что является частой причиной отслойки сетчатки, следует соблюдать меры элементарной предосторожности и правила техники безопасности как на производстве, так и в быту.

Конечно, для того, чтобы проводить такие тонкие операции, необходимо овладеть практическими навыками. Даже наличие высококлассного оборудования - это только горка железа и проводов - без умелых рук и знаний специалиста, выполняющего сложные микрохирургические манипуляции, ничего не дает. Далеко не секрет, что подобного мастерства можно достичь только упорным трудом, идя, как говорится, от малого к большому (впрочем, как и во всяком деле), постепенно, из года в год, осваивая новые технологии. Сотрудники отделения регулярно повышают свой профессиональный уровень на симпозиумах, научно-практических конференциях по витреоре-тинальной хирургии, проводимых ведущими российскими и зарубежными офтальмологами данного профиля. Опыт врачей, наличие необходимого оборудования, уникальных инструментов позволяют успешно лечить больных с самыми тяжелыми формами отслойки сетчатки (которые в других лечебных учреждениях традиционно считаются неоперабельными) на высоком техническом и профессиональном уровне.

Николай РУДКОВСКИЙ, соб. корр. «МГ».
Хабаровск.