Расширяя границы познания

Маленькая Соня - самый веселый ребенок в отделении детской кардиологии. К счастью, малышка пока не понимает, что ее жизнь постоянно висит на волоске. В клинику НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН 4-летнюю пациентку из Кемеровской области госпитализировали по экстренным показаниям. Диагноз - «жизнеугрожающее нарушение ритма сердца» (синдром удлиненного интервала QT). Соне уже имплантирован кардиовертер-дефибриллятор, но в последние месяцы он стал срабатывать чаще. Однажды это произошло 23 раза (!) за одни сутки. Иными словами, практически ежечасно у девочки могла произойти внезапная смерть. Сейчас ребенок находится в клинике для определения дальнейшей тактики лечения.

К пересадке сердца

Выявление и адекватное лечение заболеваний, связанных с высоким риском внезапной сердечной смерти у детей (кардио-миопатия, врожденные пороки сердца, первичные электрические заболевания миокарда и т.д.) - эту сложную и весьма актуальную тему обсуждали в Томске участники II Всероссийской школы-семинара «Современный взгляд на проблему диагностики и лечения нарушений ритма сердца у детей».

Солидный круг организаторов школы - томский НИИ кардиологии, Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, Ассоциация детских кардиологов России, Российское общество холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии, а также European Cardiac Arrhythmia Society (Европейское кардио-аритмологическое общество) -обусловил насыщенную программу.

Впервые в России публично в аудитории практических врачей рассматривалась проблема трансплантации сердца у детей. Специально для этого в Томск прилетели специалисты кардио-хирургической клиники города Бергамо (Италия), где в 2007 г. была успешно выполнена пересадка донорского сердца 15-летней томичке Кате Михайловой. Профессор Амандо Гамба рассказал коллегам о 23-летнем опыте работы клиники в области трансплантологии.

Сообщения, тренинги и показательные операции российских специалистов чередовались с лекциями и мастер-классами ведущих кардиологов и аритмологов Италии, Германии, Великобритании. Говорили о профилактике внезапной смерти у детей, о диагностике аритмии у плода и лечении этой патологии у новорожденных, о современных методах хирургической коррекции тяжелых аритмий у детей. Провели разбор редких клинических случаев - фибромы сердца и синдрома Тимоти у детей.

- Наша цель - донести самую современную информацию по данной проблематике до врачей первичного звена и стационаров, которые первыми контактируют с такими больными и должны направлять их в специализированные лечебные учреждения. Речь идет о профилактике внезапной смерти у детей, - говорит руководитель отделения детской кардиологии Научно-исследовательского института кардиологии ТНЦ СО РАМН, доктор медицинских наук, профессор Игорь Ковалёв. - Мы убеждены: значительную часть внезапных смертей можно было бы предотвратить при своевременной диагностике - поясняет Игорь Ковалёв. Есть как минимум две причины, по которым диагноз «нарушение ритма сердца» ставится с большим опозданием. Первая - особенность данной патологии, а именно длительное бессимптомное протекание болезни. Вторая -плохая информированность педиатров о симптомах нарушений ритма и их последствиях, низкая настороженность врачей в отношении данной патологии. Именно диагностика, по мнению томских кардиологов, остается самым слабым звеном в профилактике внезапной смерти. Нередко ребенок предъявляет жалобы на головную боль или говорит, что у него «сердце переворачивается», а врачи не обращают на это внимание, утешая родителей: не беспокойтесь, вырастет - само пройдет. А где тонко - там и рвется, врач мог выявить заболевание, но не сделал этого. Последствия трагичны.

Профилактика внезапной сердечной смерти подразумевает активное выявление детей с нарушениями ритма сердца. В этом смысле, считает профессор Ковалёв, значение периодических профосмотров детского населения невозможно переоценить. Наконец-то принято долгожданное решение включить в программу диспансеризации обязательную запись ЭКГ всем детям первого года жизни.

- Приходит к нам ребенок года в четыре, смотрим кардиограмму, а там полная атриовентри-кулярная блокада. Но мы не знаем, врожденная она или приобретенная, то есть следствие воспалительного процесса. Если бы в первый год этому ребенку провели диагностику, мы бы четко знали, что аритмия врожденная. В этом случае иная тактика лечения, пациенту не назначаются ненужные ему гормональные и противовоспалительные препараты, а при необходимости имплантируется кардиостимулятор, - поясняет Игорь Александрович.

К сожалению, из поля зрения педиатров выпадают не только «условно здоровые» дети, но и малыши, перенесшие операцию по поводу врожденных пороков сердца. Между тем, напоминает Ковалёв, хирургическая травма и рубец, который остается после операции, могут стать причиной развития атриовентрикулярных блокад и пароксизмальной тахикардии. После коррекции транспозиции магистральных сосудов, например, такие осложнения, по данным разных источников, возникают в 50-85% случаев, при ДМЖП - 9-10%. Не факт, что у всех этих детей нарушения ритма фатальные, но выявлять их, чтобы определять необходимость коррекции нарушений ритма, обязательно.

В связи с участившимися в России случаями внезапной смерти юношей-спортсменов, на томском форуме детских кардиологов и аритмологов коснулись и этой темы. До 20% внезапных сердечных смертей у детей и подростков регистрируется во время спортивных тренировок или соревнований. В чем причина столь высокого показателя: в плохой выявляемости нарушений ритма сердца, недостаточной квалификации врачей, работающих в детских поликлиниках и врачебно-физкультурных диспансерах, или чем-то другом?

В качестве иллюстрации к проблеме Игорь Ковалёв приводит историю болезни 12-летнего Сережи. Начиная с 2004 г. ребенок периодически терял сознание, однако к врачам родители обратились лишь спустя 3 года. Диагноз - «эпилепсия», соответствующее лечение и отсутствие положительного результата. Между тем эпизоды кратковременной потери сознания стали повторяться почти ежедневно. При этом мальчик продолжает активно заниматься спортом.

И только в конце 2007 г. Сережа оказался в томском кардиоцентре, где очень быстро, по электрокардиограмме, был выставлен диагноз «Синдром удлиненного интервала QT». Иными словами, тяжелая жизнеугрожающая аритмия. Специалисты отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции имплантировали пациенту кардиовертер-дефибриллятор.

Чего не можем - тому учимся

НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН выбран местом проведения школы-семинара не случайно. Это одна из двух клиник в России, где специализированную помощь при нарушениях ритма сердца оказывают не только детям вообще, но даже малышам первого года и новорожденным.

- Самый маленький пациент, у которого устранена аритмия в нашем кардиоцентре, - малыш двух месяцев от роду и весом немногим более 4 кг. Всего в клинике НИИ кардиологии прооперировано уже 6 детей первого года жизни и 34 ребенка в возрасте до 7 лет. Для России это уникальный опыт, - рассказывает руководитель отделения детской кардиологии.

Благодаря хорошему техническому оснащению в НИИ кардиологии выполняется весь комплекс существующих в мире сложных интервенционных процедур при нарушениях ритма у детей: внутрисердечная радиочастотная аблация, имплантация электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов. В 2008 г. выполнили 113 операций при аритмиях у детей, в этом году показатель будет еще выше. География пациентов - от Сахалина до Удмуртии.

Аритмология, в том числе детская - одна из самых бурно развивающихся, высокотехнологичных и ресурсоемких областей медицины. Что касается расходов на оказание медицинской помощи, сегодня государство покрывает их, финансируя квоты на операции практически по потребности. Но это не значит, что в этой области детской кардиологии и аритмологии нет проблем.

- Есть методы лечения аритмий у детей, которые активно используются за рубежом, но пока не применяются в детской аритмологической практике в России. Например, ресинхронизирующая терапия в лечении сердечной недостаточности. Это паллиативный метод, позволяющий детям с тяжелыми заболеваниями сердца (кардиомиопатиями, некоторыми врожденными пороками сердца) дожить до пересадки сердца, - объясняет Игорь Ковалёв.

Диагноз с опозданием

Технология ресинхронизирующей терапии у детей та же, что у взрослых, нюансы только в определении показаний к манипуляции и в программировании электродов. И конечно же, в отсутствии опыта выполнения этой процедуры у российских врачей. Во время школы-семинара детский кардиолог профессор Ян Яну-шек из клиники Университета города Лейпцига (Германия) прочел лекцию о данной методике, так что теорию аритмологи томского НИИ кардиологии уже освоили. В скором времени предполагается их стажировка за рубежом по ресинхронизирующей терапии. Это значит, очередное «белое пятно» в отечественном здравоохранении будет закрыто.

Не обуза, а обязанность

Вторая школа-семинар по детской кардиологии завершилась, но уже известна тема следующей конференции. Через год педиатры, кардиологи и врачи функциональной диагностики вновь соберутся в Томске, чтобы на этот раз пристально и всесторонне рассмотреть тему «Врожденные заболевания аорты у детей».

Как пояснили в томском НИИ кардиологии, организацию и проведение таких мероприятий здесь считают не обузой, а своей обязанностью дать врачам первичного звена и общелечебной сети современные сведения по разным проблемам сердечнососудистой патологии у детей. Чем выше станут информированность и квалификация врачей на местах, тем меньше будет поступать в кардиоцентр маленьких пациентов с запущенными и даже инкурабельными формами болезней сердца. Следовательно, больше малышей с пороками сердца и аритмиями смогут после лечения прожить долгую счастливую жизнь.

Елена БУШ, соб. корр. «МГ».
Томск.

СПРАВКА «МГ». Ежегодно в отделении проходят лечение более 200 детей с нарушениями ритма сердца, это треть от всех пациентов с кардиологической патологией. Но, к сожалению, нет точных данных статистики о распространенности аритмий среди детского населения России. Если у детей до одного года в структуре заболеваний сердца преобладают врожденные пороки, то у подростков 80% кардиопатологии - это нарушения ритма сердца в той или иной степени, и значительной части этих ребят требуется серьезное лечение. Внезапная сердечная смерть, как правило, обусловленная тяжелыми аритмиями, составляет от 5 до 10% в структуре детской смертности.