23 декабря 2024
Вы здесь
Академик Михаил Давыдов:«Мы находимся на пороге революции в онкологии»
Рак лёгкого занимает первое в мире место в структуре смертности от онкологических заболеваний как у мужчин, так и у женщин. Только в США от него ежегодно умирают около 200 тыс. человек. В России из 60 тыс. ежегодно заболевающих раком лёгкого у 75% опухоль выявляется в III–IV стадии, когда результаты лечения, как правило, уже заведомо неутешительны.
Основной тип злокачественной болезни лёгких – так называемый немелкоклеточный рак лёгкого (HMPЛ), характеризующийся крайне агрессивным течением. По гистологическому строению он подразделяется на адено-карциному, плоскоклеточный, крупноклеточный, бронхиолоаль-веолярный и др. Исторически в России большую часть случаев НМРЛ долгие годы составлял плоскоклеточный рак, однако в последние 35 лет аденокарцино-ма стала с ним вровень. Возможно, это связано с изменением состава сигарет. Вообще, корреляция между курением и раком для специалистов очевидна, как, скажем, для обывателя – связь между громом и молнией.
Сегодня уже известно, что для злокачественных опухолей, в том числе и для НМРЛ, характерны многочисленные молекулярно-генетические нарушения, определяющие индивидуальность развития рака. Они влияют на клеточный цикл, темпы роста опухоли, локальную агрессивность и метастазирование, способность опухоли обеспечить себя собственным кровотоком, часто нарушают апоптоз – защитный процесс естественной программируемой гибели клетки. К типичным для НМРЛ молекулярно-генетическим нарушениям относятся мутации генов, вызывающих патологическую стимуляцию непрерывного роста клетки, при этом часто выявляется повышенная экспрессия некоторых белков. Иногда обнаруживаются признаки утраты активности генов, подавляющих опухолевый рост (генов-супрессоров).
Оперировать, не дожидаясь метастазов
Увы, на первых стадиях опухолевого процесса, когда больному ещё можно помочь, болезнь протекает бессимптомно. «Выловить» такого пациента удаётся, как правило, случайно. Чаще всего пациенты жалуются на кашель, осиплость, одышку, кровохарканье, боли в груди. При этом основным, наиболее эффективным и единственным методом, дающим реальный шанс на выздоровление при I-IIIA-стадиях НМРЛ до сих пор считается резекция лёгкого или его удаление с регионарными лимфатическими узлами.
Тяжёлые сопутствующие заболевания, скажем, диабет или сердечно-сосудистые проблемы, могут быть противопоказанием к такой операции. Применяются лучевая терапия, радиочастотная абляция. Однако такое лечение – палка о двух концах. В результате лучевой терапии может проявиться токсичность – постлучевые пульмониты, реакция со стороны других органов, попавших в зону облучения. А радиочастотная абляция может осложниться кровотечением или пневмотораксом, и человек погибает уже не от рака, а от осложнений.
Но вот лечение проведено, пациент избавлен от опухоли, казалось бы, навсегда. И тут рак вновь показывает своё коварство: у 30-50% больных даже с ранними стадиями HMPЛ, несмотря на, вроде бы, успешное лечение развивается рецидив, причём, как правило, он оказывается серьёзнее первичного заболевания.
По данным Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, около половины пациентов после радикальной операции по удалению опухоли лёгкого выздоравливают, а остальные в течение 3-5 лет сталкиваются с прогрессирова-нием заболевания. Причём наиболее тревожными в этом плане являются первые 2 года.
– Скажем, есть два пациента, не отягощённых тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, примерно одного возраста, с одинаковым диагнозом, находящихся на одной стадии заболевания и получивших одинаковое лечение, – рассказывает руководитель хирургического отделения клинических биотехнологий РОНЦ им. Н.Н.Блохина доктор медицинских наук Константин Лактионов. – Казалось бы, у них должен быть одинаковый прогноз, с точки зрения клинического прогноза они – «близнецы». Однако на практике получается совсем иначе. Один больной выздоравливает, другой нет. Почему?
Метод проб и ошибок
Этим вопросом в онкоцентре задались более 15 лет назад, ещё в конце ХХ века, у истока исследования стояли профессора Борис Полоцкий и Ирина Зборовская. Все эти годы в отделении торакальной онкологии проводились соответствующие исследования, которые помогли онкологам пролить свет на этот достаточно тёмный вопрос. Для этого у пациентов с ранними стадиями НМРЛ с их согласия во время операции, бронхоскопии или биопсии брали опухолевый материал, а затем проводили его лабораторную молекулярно-био-логическую и генетическую диагностику. В результате изучения различных типов биоматериала удалось выявить ряд закономерностей, которые отличали одинаковые, вроде бы, опухоли. Оказалось, что они не так одинаковы, как казалось. Мало того: порой они кардинально отличаются друг от друга, как две снежинки при ближайшем рассмотрении оказываются похожими друг на друга лишь очень отдалённо.
Выяснилось, что любая опухоль, на какой бы стадии она ни находилась и к какому бы типу ни относилась, ведёт себя достаточно индивидуально. Логично предположить, что и подходы к лечению не должны быть общими для всех, как было долгие годы.
– У нас происходило примерно так, – рассказывает К.Лактионов. – Пациенту делали операцию по поводу рака лёгкого, а потом эмпирически назначали химиопрепараты из большого стандартизованного перечня рекомендованных к лечению при данном типе опухоли. Если предложенное лечение оказывалось неэффективным, пробовали другое, третье… В результате терялось драгоценное время, тратились большие деньги, но болезнь прогрессировала. Человеку не становилось лучше, хотя лечили его, вроде бы, правильно, согласно современным международным стандартам, и прогнозы строились благоприятные. Виной всему – метод тыка, который себя не оправдывает, ведь врачу нужны чёткие алгоритмы действия в каждом конкретном случае.
Именно такие алгоритмы удалось выработать коллективу научных сотрудников РОНЦ им. Н.Н.Блохина под руководством директора центра академика РАН и РАМН Михаила Давыдова.
– Раковая опухоль вовсе не так загадочна, как мы привыкли считать, – говорит он. – Ничего непредсказуемого в её поведении нет. Точнее, она непредсказуема до тех пор, пока врачи не овладели методами научного прогноза. Нашей целью был именно такой прогноз.
Рак раку рознь
Цель, надо сказать, непростая и никому пока неподвластная. Российские онкологи под руководством академика РАН и РАМН Давыдова были в числе первых, кто проделал такую работу. Аналогичные работы в мире единичны. Потребовался целый ряд исследований, например многофакторный анализ клинико-морфологических и молекулярно-биологических особенностей первичной опухоли, в результате чего была выделена группа больных с биологически неблагоприятным прогнозом течения заболевания. Затем была оценена результативность адъ-ювантной (послеоперационной) химиотерапии у больных с неблагоприятным прогнозом – живут ли они дольше с ней или без неё. Были важны и многие другие показатели, скажем, определение экспрессии молекулярно-био-логических маркёров, ассоциированных с устойчивостью к тем или иным препаратам, определение корреляции фактической и прогнозируемой эффективности стандартной химиотерапии, а также целесообразности проведения тех или иных этапов лечения. Ведь любой вид лечения при раке – это, как известно, не кислородный коктейль, он наносит сокрушительные удары не только по опухоли, но и по всему организму. Что если организм их не выдержит, а опухоль этого даже не почувствует?
Увы, такое случается довольно часто. Это неприятное открытие было первым результатом исследования.
– Выяснилось, – говорит К.Лактионов, – что из всей группы больных НМРЛ около 45% получают неадекватное лечение: больным с I-II стадией рака с неблагоприятным биологическим прогнозом не проводят адъювантную (послеоперационную) терапию, а больным с III-IV стадией назначают 1-ю линию лекарственного лечения, к которой опухоль потенциально не чувствительна.
Второй результат обнадёжил. Забрезжила перспектива выработки последовательности методов, позволяющих с максимальной достоверностью распределить больных раком лёгкого на группы благоприятного и неблагоприятного биологического прогноза течения заболевания. Пациентам с неблагоприятным биологическим прогнозом (продолжительность жизни не превышает 3 лет) показана послеоперационная химиотерапия даже при I стадии – вопреки существующим стандартам. Академик Давыдов и его сотрудники уверены: созданный ими алгоритм биологического прогнозирования может быть широко внедрён в клиническую практику.
– Разработанная нами маркёрная панель охватывает все современные схемы лекарственного лечения и позволяет персонализировать лечебную тактику при раке лёгкого, – объясняет Михаил Давыдов.
Приходите к ним лечиться
Уже сегодня исследователи готовы внедрить в практику лечения рака индивидуальные прогностические факторы и маркёры лекарственной чувствительности. Сейчас похожая схема работает при подборе антибактериальной терапии. Сдал соответствующий анализ – и получил обширный перечень антибиотиков, к которым данная бактерия «неровно дышит», а проще говоря – от них гибнет. То же самое возможно и в случае назначения онкопрепара-тов. Для анализа будут пригодны и образцы опухолей из других лечебных учреждений РФ. Здесь, в онкоцентре на Каширке, смогут давать рекомендации по выбору объёма и схем лечения. Само же лечение может проходить по месту жительства пациента. Сейчас руководство РОНЦ собирается заняться внедрением программы на законодательном уровне.
Пока всё это касается лишь рака лёгкого, однако не за горами время, когда разработку можно будет расширить и применить ко всем типам опухолей, полагают исследователи.
– В самое ближайшее время мы можем стать свидетелями иного подхода к лечению опухолей, – говорит Константин Лактионов. – Из схоластического, симптоматического и часто малоэффективного оно превратится в современную науку, где на основе молекулярно-генетического анализа конкретной опухоли или метастаза будет проведено максимально направленное лечение, эффективность которого возрастёт на порядки.
Внедрение данного подхода к персонализации лечения больных раком лёгкого может привести к пересмотру ныне существующих стандартов лечения, полагает Михаил Давыдов.
– Первостепенное значение в индивидуальном прогнозировании приобретает комплексный подход, наиболее полно отображающий систему взаимоотношений опухоли с организмом, что, в свою очередь, позволит клиницисту выработать адекватную тактику последующего лечения и наблюдения конкретного больного, – говорит академик.
– Результаты наших исследований более чем обнадёживающие, – говорит К.Лактионов. – Если раньше всех лечили как бы «под копирку» и шансы больного зависели от опыта врача и такого ненаучного фактора, как везение, то теперь выяснилось, что можно действовать иначе. Скажем, далеко не всем больным с одним и тем же диагнозом необходима операция, многие могут обойтись консервативным комплексным лечением, причём подбор препаратов также строго индивидуален. Есть пациенты, которым, напротив, нужна только операция и не потребуется химиотерапия. Это абсолютно новый подход в диагностике и лечении рака лёгкого.
Годы напряжённой работы не прошли даром – благодаря разработке инновационных мо-лекулярно-генетических и биологических факторов прогноза НМРЛ у онкологов теперь есть индивидуальные программы ведения больных, причём они уже применяются и дают хорошие результаты. Для каждого пациента в РОНЦ будут изготавливать «паспорт опухоли» – медицинский документ, где о конкретной опухоли будет сказано всё: размер, гистологический вариант и его особенности, молекулярно-генетические характеристики, указаны исследования, в результате которых это удалось узнать, перечислены препараты, в отношении которых она резистентна, а к каким – чувствительна… И наконец, прогноз течения заболевания, зная который пациент может придерживаться тех или иных рекомендаций врача, оптимальных в его случае. Иначе говоря, на основе изучения комплекса клинических, морфологических и молекулярно-биологических особенностей опухоли появится возможность прогнозирования болезни, и это позволит индивидуально планировать тактику лечения. Раку придётся если не сдаться, то подвинуться – если, конечно, медицинские чиновники не утопят благое дело в многолетней волоките, против которой, как известно, бессильна даже самая мощная научная мысль.
Наталия ЛЕСКОВА.
Сегодня уже известно, что для злокачественных опухолей, в том числе и для НМРЛ, характерны многочисленные молекулярно-генетические нарушения, определяющие индивидуальность развития рака. Они влияют на клеточный цикл, темпы роста опухоли, локальную агрессивность и метастазирование, способность опухоли обеспечить себя собственным кровотоком, часто нарушают апоптоз – защитный процесс естественной программируемой гибели клетки. К типичным для НМРЛ молекулярно-генетическим нарушениям относятся мутации генов, вызывающих патологическую стимуляцию непрерывного роста клетки, при этом часто выявляется повышенная экспрессия некоторых белков. Иногда обнаруживаются признаки утраты активности генов, подавляющих опухолевый рост (генов-супрессоров).
Оперировать, не дожидаясь метастазов
Увы, на первых стадиях опухолевого процесса, когда больному ещё можно помочь, болезнь протекает бессимптомно. «Выловить» такого пациента удаётся, как правило, случайно. Чаще всего пациенты жалуются на кашель, осиплость, одышку, кровохарканье, боли в груди. При этом основным, наиболее эффективным и единственным методом, дающим реальный шанс на выздоровление при I-IIIA-стадиях НМРЛ до сих пор считается резекция лёгкого или его удаление с регионарными лимфатическими узлами.
Тяжёлые сопутствующие заболевания, скажем, диабет или сердечно-сосудистые проблемы, могут быть противопоказанием к такой операции. Применяются лучевая терапия, радиочастотная абляция. Однако такое лечение – палка о двух концах. В результате лучевой терапии может проявиться токсичность – постлучевые пульмониты, реакция со стороны других органов, попавших в зону облучения. А радиочастотная абляция может осложниться кровотечением или пневмотораксом, и человек погибает уже не от рака, а от осложнений.
Но вот лечение проведено, пациент избавлен от опухоли, казалось бы, навсегда. И тут рак вновь показывает своё коварство: у 30-50% больных даже с ранними стадиями HMPЛ, несмотря на, вроде бы, успешное лечение развивается рецидив, причём, как правило, он оказывается серьёзнее первичного заболевания.
По данным Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, около половины пациентов после радикальной операции по удалению опухоли лёгкого выздоравливают, а остальные в течение 3-5 лет сталкиваются с прогрессирова-нием заболевания. Причём наиболее тревожными в этом плане являются первые 2 года.
– Скажем, есть два пациента, не отягощённых тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, примерно одного возраста, с одинаковым диагнозом, находящихся на одной стадии заболевания и получивших одинаковое лечение, – рассказывает руководитель хирургического отделения клинических биотехнологий РОНЦ им. Н.Н.Блохина доктор медицинских наук Константин Лактионов. – Казалось бы, у них должен быть одинаковый прогноз, с точки зрения клинического прогноза они – «близнецы». Однако на практике получается совсем иначе. Один больной выздоравливает, другой нет. Почему?
Метод проб и ошибок
Этим вопросом в онкоцентре задались более 15 лет назад, ещё в конце ХХ века, у истока исследования стояли профессора Борис Полоцкий и Ирина Зборовская. Все эти годы в отделении торакальной онкологии проводились соответствующие исследования, которые помогли онкологам пролить свет на этот достаточно тёмный вопрос. Для этого у пациентов с ранними стадиями НМРЛ с их согласия во время операции, бронхоскопии или биопсии брали опухолевый материал, а затем проводили его лабораторную молекулярно-био-логическую и генетическую диагностику. В результате изучения различных типов биоматериала удалось выявить ряд закономерностей, которые отличали одинаковые, вроде бы, опухоли. Оказалось, что они не так одинаковы, как казалось. Мало того: порой они кардинально отличаются друг от друга, как две снежинки при ближайшем рассмотрении оказываются похожими друг на друга лишь очень отдалённо.
Выяснилось, что любая опухоль, на какой бы стадии она ни находилась и к какому бы типу ни относилась, ведёт себя достаточно индивидуально. Логично предположить, что и подходы к лечению не должны быть общими для всех, как было долгие годы.
– У нас происходило примерно так, – рассказывает К.Лактионов. – Пациенту делали операцию по поводу рака лёгкого, а потом эмпирически назначали химиопрепараты из большого стандартизованного перечня рекомендованных к лечению при данном типе опухоли. Если предложенное лечение оказывалось неэффективным, пробовали другое, третье… В результате терялось драгоценное время, тратились большие деньги, но болезнь прогрессировала. Человеку не становилось лучше, хотя лечили его, вроде бы, правильно, согласно современным международным стандартам, и прогнозы строились благоприятные. Виной всему – метод тыка, который себя не оправдывает, ведь врачу нужны чёткие алгоритмы действия в каждом конкретном случае.
Именно такие алгоритмы удалось выработать коллективу научных сотрудников РОНЦ им. Н.Н.Блохина под руководством директора центра академика РАН и РАМН Михаила Давыдова.
– Раковая опухоль вовсе не так загадочна, как мы привыкли считать, – говорит он. – Ничего непредсказуемого в её поведении нет. Точнее, она непредсказуема до тех пор, пока врачи не овладели методами научного прогноза. Нашей целью был именно такой прогноз.
Рак раку рознь
Цель, надо сказать, непростая и никому пока неподвластная. Российские онкологи под руководством академика РАН и РАМН Давыдова были в числе первых, кто проделал такую работу. Аналогичные работы в мире единичны. Потребовался целый ряд исследований, например многофакторный анализ клинико-морфологических и молекулярно-биологических особенностей первичной опухоли, в результате чего была выделена группа больных с биологически неблагоприятным прогнозом течения заболевания. Затем была оценена результативность адъ-ювантной (послеоперационной) химиотерапии у больных с неблагоприятным прогнозом – живут ли они дольше с ней или без неё. Были важны и многие другие показатели, скажем, определение экспрессии молекулярно-био-логических маркёров, ассоциированных с устойчивостью к тем или иным препаратам, определение корреляции фактической и прогнозируемой эффективности стандартной химиотерапии, а также целесообразности проведения тех или иных этапов лечения. Ведь любой вид лечения при раке – это, как известно, не кислородный коктейль, он наносит сокрушительные удары не только по опухоли, но и по всему организму. Что если организм их не выдержит, а опухоль этого даже не почувствует?
Увы, такое случается довольно часто. Это неприятное открытие было первым результатом исследования.
– Выяснилось, – говорит К.Лактионов, – что из всей группы больных НМРЛ около 45% получают неадекватное лечение: больным с I-II стадией рака с неблагоприятным биологическим прогнозом не проводят адъювантную (послеоперационную) терапию, а больным с III-IV стадией назначают 1-ю линию лекарственного лечения, к которой опухоль потенциально не чувствительна.
Второй результат обнадёжил. Забрезжила перспектива выработки последовательности методов, позволяющих с максимальной достоверностью распределить больных раком лёгкого на группы благоприятного и неблагоприятного биологического прогноза течения заболевания. Пациентам с неблагоприятным биологическим прогнозом (продолжительность жизни не превышает 3 лет) показана послеоперационная химиотерапия даже при I стадии – вопреки существующим стандартам. Академик Давыдов и его сотрудники уверены: созданный ими алгоритм биологического прогнозирования может быть широко внедрён в клиническую практику.
– Разработанная нами маркёрная панель охватывает все современные схемы лекарственного лечения и позволяет персонализировать лечебную тактику при раке лёгкого, – объясняет Михаил Давыдов.
Приходите к ним лечиться
Уже сегодня исследователи готовы внедрить в практику лечения рака индивидуальные прогностические факторы и маркёры лекарственной чувствительности. Сейчас похожая схема работает при подборе антибактериальной терапии. Сдал соответствующий анализ – и получил обширный перечень антибиотиков, к которым данная бактерия «неровно дышит», а проще говоря – от них гибнет. То же самое возможно и в случае назначения онкопрепара-тов. Для анализа будут пригодны и образцы опухолей из других лечебных учреждений РФ. Здесь, в онкоцентре на Каширке, смогут давать рекомендации по выбору объёма и схем лечения. Само же лечение может проходить по месту жительства пациента. Сейчас руководство РОНЦ собирается заняться внедрением программы на законодательном уровне.
Пока всё это касается лишь рака лёгкого, однако не за горами время, когда разработку можно будет расширить и применить ко всем типам опухолей, полагают исследователи.
– В самое ближайшее время мы можем стать свидетелями иного подхода к лечению опухолей, – говорит Константин Лактионов. – Из схоластического, симптоматического и часто малоэффективного оно превратится в современную науку, где на основе молекулярно-генетического анализа конкретной опухоли или метастаза будет проведено максимально направленное лечение, эффективность которого возрастёт на порядки.
Внедрение данного подхода к персонализации лечения больных раком лёгкого может привести к пересмотру ныне существующих стандартов лечения, полагает Михаил Давыдов.
– Первостепенное значение в индивидуальном прогнозировании приобретает комплексный подход, наиболее полно отображающий систему взаимоотношений опухоли с организмом, что, в свою очередь, позволит клиницисту выработать адекватную тактику последующего лечения и наблюдения конкретного больного, – говорит академик.
– Результаты наших исследований более чем обнадёживающие, – говорит К.Лактионов. – Если раньше всех лечили как бы «под копирку» и шансы больного зависели от опыта врача и такого ненаучного фактора, как везение, то теперь выяснилось, что можно действовать иначе. Скажем, далеко не всем больным с одним и тем же диагнозом необходима операция, многие могут обойтись консервативным комплексным лечением, причём подбор препаратов также строго индивидуален. Есть пациенты, которым, напротив, нужна только операция и не потребуется химиотерапия. Это абсолютно новый подход в диагностике и лечении рака лёгкого.
Годы напряжённой работы не прошли даром – благодаря разработке инновационных мо-лекулярно-генетических и биологических факторов прогноза НМРЛ у онкологов теперь есть индивидуальные программы ведения больных, причём они уже применяются и дают хорошие результаты. Для каждого пациента в РОНЦ будут изготавливать «паспорт опухоли» – медицинский документ, где о конкретной опухоли будет сказано всё: размер, гистологический вариант и его особенности, молекулярно-генетические характеристики, указаны исследования, в результате которых это удалось узнать, перечислены препараты, в отношении которых она резистентна, а к каким – чувствительна… И наконец, прогноз течения заболевания, зная который пациент может придерживаться тех или иных рекомендаций врача, оптимальных в его случае. Иначе говоря, на основе изучения комплекса клинических, морфологических и молекулярно-биологических особенностей опухоли появится возможность прогнозирования болезни, и это позволит индивидуально планировать тактику лечения. Раку придётся если не сдаться, то подвинуться – если, конечно, медицинские чиновники не утопят благое дело в многолетней волоките, против которой, как известно, бессильна даже самая мощная научная мысль.
Наталия ЛЕСКОВА.
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии
|
|
|
|
Издательский отдел: +7 (495) 608-85-44 Реклама: +7 (495) 608-85-44,
E-mail: mg-podpiska@mail.ru Е-mail rekmedic@mgzt.ru
Отдел информации Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru E-mail: mggazeta@mgzt.ru