Здравоохранение Визуальная педиатрия

Как известно, сегодня упор в развитии здравоохранения сделан на амбулаторное звено. Именно оно должно занять ведущее место в оказании медицинской помощи населению, в том числе детскому. Естественно, повышаются требования к квалификации специалистов, прежде всего педиатров. О том, что предпринимается для улучшения профессиональной подготовки детских докторов на последипломном этапе, наш разговор – с заведующим кафедрой поликлинической педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования профессором Валерием ДОСКИНЫМ.
 
– Валерий Анатольевич, как вы оцениваете уровень первичной медицинской помощи детям, оказываемой в стране?

– Как низкий. О чём свидетельствует хотя бы тот факт, что догоспитальная летальность остаётся высокой.

Мы недавно разбирали в поликлинике вопиющий случай: двухлетний ребёнок не видит, не слышит, а везде в истории болезни написано: «Рост и развитие нормальное. Зрение и слух в норме». Если бы родители не забили тревогу и не обратились к нам сами, врач, наверное, продолжал бы считать ребёнка здоровым.

Конечно же, большинство детских докторов ответственно относятся к своему делу. Но беспокоит тот факт, что педиатр сегодня, по сути, становится диспетчером.

– Отходит от истинной педиатрии?

– К сожалению. У меня всё время идёт спор с сотрудниками кафедры. Я считаю, что пропедевтику врачи не знают (то, что когда-то учили в вузе, давно забыли), и стараюсь как-то её приблизить, а мне коллеги говорят, что это слушателей не интересует. И они по-своему правы, потому что те 12-15 минут, которые отводятся на приём ребёнка, врач решает, куда бы направить пациента. И направляет его на УЗИ, рентген, ЭКГ, в лабораторию и т.д. После чего ребёнок к нему поступает уже с предварительным диагнозом. Педиатру не надо думать, ощупывать больного, прослушивать, тратить на это время. К тому же он застрахован от различных жалоб. Его мысль сегодня работает в другом направлении.

Недавно после лекции подходит ко мне слушательница, заместитель главного врача поликлиники и говорит: «Мы всё это знаем. Нам ничего не нужно. Вы должны нас научить, как вести документацию, поскольку нас проверяют, и как нам избежать конфликтов с проверяющими». Я опешил, она меня просила научить её врать.

– Немудрено. Ведь известно, что идёт удвоение медицинских карт, врачи записывают исследования, которые не проводят, и им нужно знать, что, скажем, при ангине не следует делать рентген суставов (то есть дорогостоящие процедуры). Докторам в сложившейся ситуации приходится обороняться, а знаниями, они полагают, обладают в достаточном объёме, хотя на самом деле знаний не хватает.

– Полностью с вами согласен. Врачей надо ориентировать на оказание эффективной добольничной помощи, что мы и стараемся делать, проводя циклы усовершенствования, переподготовки, повышения квалификации участковых педиатров, заведующих отделениями и главных врачей детских амбулаторных учреждений. Базой нашей кафедры, помимо детской поликлиники, являются дом ребёнка, реабилитационные центры. А сейчас мы получаем в своё распоряжение ещё и учебную комнату в приёмном покое детской больницы № 9. Поликлинические врачи должны знать, с какими симптомами пациенты поступают от них, видеть свои ошибки.

– Что вами предпринимается для улучшения подготовки педиатров? Я слышала, что вы ввели какое-то новшество.
– Перестраиваю обучение на кафедре по-новому. Раньше преподавание велось по нозологиям: пневмония, гастрит и т.д. Сейчас мы перешли на посиндромную подачу материала. Ведь врача поликлиники вызывают в связи с болью в животе, кашлем, температурой. И он должен, исходя из синдрома, поставить диагноз и решить, как быть с ребёнком дальше: оставлять дома, отправлять в стационар или проконсультировать у узкого специалиста. Вот поэтому преподавание ведётся по наиболее частым синдромам: головная боль, запор и т.д.

И теперь даже назначение лекарственных средств происходит с учётом не только взаимодействия с различными препаратами, но и с пищевыми продуктами, что позволяет подобрать оптимальное меню. В клинике это невозможно, поскольку используется стандартная диета, а дома вполне выполнимо.

Кстати, полагаю нам нужно уйти от малоэффективных лекарственных средств, и помощь станет более действенной.

– А какие лекарственные средства можно считать малоэффективными? Как их определить?

– Очень просто. Достаточно собрать комиссию из 15-20 экспертов, и пусть каждый выпишет, что он считает таковым.

– То есть опора – на личное мнение. А оно на что должно опираться?

– Только на опыт.

– Мне такой подход кажется недостаточно доказательным.

– Возможно. Но решение будет коллегиальным, и путь к нему будет состоять из нескольких этапов.

Выступая перед слушателями, я всегда подчёркиваю: «Три дня не помогает лекарство, меняйте его, назначайте другое». Прежде всего, это – защита от фальсифицированных препаратов. Кстати, почему в законодательстве нет статьи о том, что выпуск фальсифицированных препаратов должен приравниваться к покушению на убийство? Ведь если тяжёлому больному вместо аспирина давать мел, то время теряется, исход может быть печальным.
По моему глубокому убеждению, благодаря введению в законодательство такой статьи эффективность лекарственной терапии сразу бы повысилась.

– Как слушатели восприняли ваши преподавательские новации?

– Врачи ещё не поняли глубокий смысл моих новаций, но им легче усваивать материал.

– А как вам пришла мысль изменить подход к подаче материала?

– В процессе размышления. Наверное, сама логика оказания медицинской помощи подтолкнула.

Мы продолжаем совершенствовать учебный процесс. К примеру, намечаем новые лекции, я приглашаю к себе сотрудника, и он мне рассказывает о том, что будет читать. Потом своим коллективом собираемся на конференцию, и он эту лекцию излагает. И уже после этого выходит к курсантам, но опять же в присутствии всех наших преподавателей. В итоге каждый преподаватель проходит своего рода тренинг. Я эту систему выработал с целью создания некого более совершенного продукта, а отнюдь не для того, чтобы кого-то унизить, как может порой показаться.

Уже в течение 10 лет я собираю у своих слушателей трудные, интересные случаи, врачебные ошибки – каждый врач, который приходит обучаться на кафедру, должен дать некую выписку из истории болезни. Мы объясняем докторам, чего от них хотим, а потом проводим конференцию и наиболее интересные случаи они докладывают. Честно сказать, это не получает большого одобрения у слушателей, ведь не каждому хочется признаваться в своих слабостях.

Мы довольно широко используем в процессе обучения видеоматериалы. Кафедра располагает колоссальной фильмотекой – собрано около 200 часов учебных фильмов, где записаны клинические разборы, сложные случаи и т.п., и мы их демонстрируем. Это разнообразит занятия, и отчасти облегчает нашу задачу, ведь сейчас очень непросто приходится с демонстрацией конкретных пациентов: нужно получить информированное согласие от родителей, от ребёнка, от врача, поэтому фильмы в некоторых ситуациях выручают.

Помимо всего прочего, в помощь педиатрам издаётся немалое количество литературы. Например, сотрудниками нашей кафедры подготовлен «Малый атлас детских инфекций». Я называю эту серию визуальной педиатрией. Только что вышла в свет одна из книг, посвящённая кори. Корь представлена большим числом фотографий, визуальных признаков болезни. Приведён уникальный материал, который мы собирали и анализировали в течение нескольких лет.

– Можно сказать, атлас – это революция в учебной литературе. Врачи получили своеобразный, богато иллюстрированный энциклопедический справочник для самообразования.

– Очень хочется надеяться, что он окажется полезным педиатрам, поможет им в совершенствовании знаний.

Беседу вела
Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».