23 декабря 2024
Вы здесь
Острова в океане
Эта конференция продолжает I (см. «МГ» № 54 от 23.07.2008) и II (в рамках Международной конференции по современным достижениям в нейротравматологии (ICRAN) – см. «МГ» № 62 от 18.08.2010) конференции на эту же тему. Хотя нынешний форум совпал со 110-летием со дня рождения основоположника нейропсихологии Александра Романовича Лурии, он был намного скромнее предыдущих. Дело в том, что изначально предполагалось его проведение в рамках Московского международного конгресса, посвященного юбилейной дате, но в последний момент Московский государственный университет им. М.В.Ломоносова отменил остальные мероприятия. Конечно, это, а также отсутствие некоторых ключевых зарубежных докладчиков не могло не отразиться на уровне конференции.
Разум сердца
Открывая конференцию, директор НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН (где проходила конференция) академик РАН и РАМН Александр Коновалов отметил, что тема сознания и его нарушений бесконечна. Александр Лурия был тесно связан с Институтом нейрохирургии, где был открыт первый в СССР нейропсихологический кабинет. Сейчас этим кабинетом заведует одна из последних учениц Лурии Ольга Кроткова, выступившая с докладом о механизмах забывания. При поражении левого полушария наблюдается угасание воспринятой информации – остаются лишь смутные впечатления. При поражении правого полушария происходит трансформация полученной информации, но отличия от исходных данных не осознаются. Оба механизма забывания присутствуют и в норме, но при очаговых поражениях мозга эти процессы приобретают патологически выраженный, утрированный характер. Таким образом, забывание можно рассматривать как базовый принцип переработки мозгом всей поступающей информации. Как считает докладчик, никакая зона мозга не решает задачи, которые не были бы теснейшим образом связаны с задачами соседних областей: «Нет четких границ, нет дискретности. Функции близлежащих областей мозга плавно «перетекают» в спектре решаемых ими задач, как цвета в радуге». Отсюда делается вывод об условности обозначения и разграничения психических функций. Термины «память», «внимание», «мышление» – всего лишь результат договоренности психологов. Не уверен, согласился ли бы Лурия с подобной трактовкой. Как утверждал поэт Константин Бальмонт, «безумие и разум равноценны». Похоже, современная психология пришла к такому же выводу.
Работа конференции строилась по секциям. Например, на секции по фундаментальным механизмам мозговой деятельности говорилось о стволовых клетках взрослого мозга, нейронных коррелятах сознания, клеточных и молекулярных механизмах нейропластичности, гендерных различиях цитоархитектоники мозга человека. Совсем на другом языке говорили психологии на своей секции: экзистенциально-феноменологический и процессуально ориентированные подходы к сознанию никак не соотносятся с данными фунда-ментальными нейронаук. «Объектом» нашего лечения является субъект», – утверждает Альфред Лёнгле (A.Loengle, Австрия). Как говорил Блез Паскаль, «у сердца свои законы, которых разум не знает». Основоположник экзистенциальной психотерапии Виктор Франкл интерпретировал это знаменитое утверждение Паскаля таким образом, что чувство более чувствительно, нежели ум умен. Поэтому, чтобы добиться восстановления личности, нужно установление с нею эмоционального контакта. «Как сердцу высказать себя? Другому как понять тебя?», – спрашивал Тютчев. «С помощью феноменологического подхода», – вслед за Франклом отвечает Лёнгле. Феноменология фокусируется на субъективности, индивидуальности и уникальности, в то время как естественные науки – на объективности, общих законах и общности. Как известно, «сердце можно лечить только сердцем». Поскольку сознание – чисто субъективный опыт, для его восстановления прежде всего нужен другой субъект.
В поисках утраченного сознания
О том, как это происходит на практике, рассказали в своих докладах психологи Ольга Максакова, Наталья Игнатьева и Светлана Гусарова (НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН). За последние два десятилетия проблема сознания стала ведущей не только в философии, но и в когнитивных нейронауках, теоретической физике, математике и др. Не существует консенсуса по поводу того, что такое сознание (см. «МГ» № 54 от 23.07.2008). «Со-знание – острова, возникающие в океане бессознательного», – гласит одно из определений. По мнению О.Максаковой, мозг не может быть источником со-знания. «В поисках сознания, которое в соответствии с доказательством Роджера Пенроуза принципиально невычислимо, мы пытаемся создать метод его восстановления, который объединяет участников реабилитационного процесса и сам становится предметом исследования», – заявляет она.
В рамках конференции состоялся «круглый стол» на тему «Сознание и самосознание: междисциплинарный подход», где с докладом «Где центр моего собственного «Я»?» выступил нейрохирург, доктор медицинских наук Давид Пицхелаури (НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, Москва). На основании литературных данных автор безуспешно пытается локализовать «основную функцию мозга – самосознание». Одни авторы (например, И.П.Павлов) ищут сознание и самосознание в коре головного мозга, другие (например, З.Фрейд и У.Пенфильд) – в подкорковых структурах, в том числе в среднем мозгу. Если принять последнюю точку зрения, то все позвоночные, у которых анатомия и физиология ствола мозга схожа с человеческой, должны обладать сознанием. Но допустимо ли ставить знак равенства между сознанием и бодрствованием? В заключение феномен самосознания признается докладчиком фундаментальным понятием наравне с пространством и временем: «Этот сгусток непонятной субстанции или поля вечен. Ядро самосознания никогда не будет доступно для наблюдателя – третьего лица (почему третьего, а не второго? – Б.Л.), в каком-то смысле даже для самого владельца этого ядра. По этой причине подтвердить или опровергнуть эту гипотезу (какую гипотезу? – Б.Л.) невозможно. Можно только верить!» Но, если это вопрос веры, причем тут наука? Как ни странно, в докладе ни разу не была упомянута культурно-историческая концепция сознания Льва Выготского и Александра Лурии. Между тем она предлагает модель самосознания, которая заключается в интериоризации нашего вос-приятия последствий предпринятых действий и восприятия нас другими людьми, которое нам обратно передается (на вербальном и невербальном уровне). Можно не только верить, но и больше читать! «Почему вы ищете сознание в мозгу?», – спрашивает докладчика психолог. «А где же еще его искать?» – вопросом на вопрос отвечает недоуменный докладчик. Получается как в старом анекдоте про ночные поиски кошелька. «Почему вы ищете рядом с фонарем? Разве вы здесь его потеряли?», – спрашивают потерявшего. «Потому что тут светлее», – отвечает он. Нельзя не отметить выступления профессора Пауля Шёнле (P.Schoenle, Германия), являющегося медицинским директором одной из ведущих реабилитационных клиник, насчитывающей 500 коек, включая 22 койки для реанимационной нейрореабилитации (интервью с ним будет опубликовано в одном из ближайших номеров «МГ»). Нейропсихофизиология позволяет отслеживать колебания психической активности – от восприятия до глубинных уровней семантической обработки и понимания речи, причем семантическая обработка может наблюдаться даже в вегетативном состоянии задолго до восстановления сознания. Наилучшим предиктором исходов оказались связанные с событиями потенциалы мозга (event-related potentials) N400.
К этой теме оказались близки доклады докторов медицинских наук Сергея Царенко (Московский НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского) по доказательной нейрореаниматологии и Олега Зайцева (НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН) о продуктивных посттравматических нарушениях сознания. По словам С.Царенко, 9 из 10 методов лечения, используемых в настоящее время в медицинской практике, не являются доказанными. Применительно к нейрореаниматологии не доказана целесообразность ИВЛ и мониторинга внутричерепного давления (ВЧД), доказана неэффективность профилактической гипервентиляции и назначения кортикостероидов при черепно-мозговой травме (ЧМТ), не определены оптимальные уровни АД, ВЧД и оксигенации. Рассмотрев ограничения доказательного подхода, докладчик задается классическим русским вопросом: «Что делать?» И отвечает в русском же стиле: давать индивидуальную клиническую оценку, основанную на знании патофизиологии, «обратной связи» с больным и разумном использовании неинвазивных технологий. О.Зайцев же показал нарушения и восстановления сознания с помощью метафоры зеленого яблока. Целое яблоко соответствует нормальной психике, а маленький кусочек яблока – сопору и коме. Соответственно, при выходе из комы яблоко постепенно увеличивается до прежних размеров, а на границе между сохранными и утраченными частями данного фрукта могут возникать продуктивные психические нарушения (бред, галлюцинации и т.д.). Для их купирования рекомендуется отдавать предпочтения безопасным психотропным препаратам (таким, как атипичные нейролептики) перед эффективными (таким, как галоперидол), обладающими выраженными побочными эффектами.
Наследники Лурии
Второй день работы конференции стартовал лекцией академика РАО профессора Виктора Шкловского, возглавляющего Центр патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН, Москва), посвященной воплощению луриевских идей в становлении нейрореабилитационной службы в России, которую резюмировал последний слайд: на фоне нового здания ЦПРиН изображены три обезьяны, закрывающие рот, глаза и уши, символизирующие Минздрав России, и маленькая мышь (символизирующая острый период), вцепившаяся в хобот большого слона (нейрореабилитации).
Также хотелось бы отметить выступление Иосифа Тонконогого (Массачусетский универси-тет, США), посвященное использованию нейропсихологических методик для оценки когнитивных расстройств при деменции. Приведя длинный список количественных нейропсихологических тестов для оценки деменции, докладчик отметил трудности их использования, связанные с невозможностью сравнения результатов (в разных статьях используются наборы разных методик), пересечением нормы и патологии, затруднениями оценки динамики расстройств, оценки их типа и локализации. Как считает докладчик, анализ когнитивных расстройств должен проводиться с клинической точки зрения, что было продемонстрировано на примере различных видов агнозий. Также важно учитывать локализацию очага, его тип, величину и распространенность. При одном клиническом диагнозе (болезнь Альцгеймера) может быть несколько патологических диагнозов, что следует учитывать при реабилитации. Таким образом, клинические компоненты Краткого нейропсихологического обследования когнитивной сферы (КНОКС) улучшают оценку когнитивных расстройств, что, в свою очередь, позволяет облегчить сравнение случаев, описываемых в различных статьях, избежать пересечения оценок когнитивных нарушений при легкой деменции и в норме, сформировать клинический профиль в случаях прогрессирования когнитивных нарушений вне расстройств па-мяти для разных типов агнозии, апраксии и афазии, учесть последовательное развитие соци-альной агнозии, или зрительной агнозии объектов, или агнозии времени и пространства до появления моторной апраксии (расстройства активности каждодневной жизни).
Ряд докладов был посвящен нейропсихологическим расстройствам после ЧМТ. Основываясь на концепции Лурии о трех блоках мозга, Екатерина Фуфаева (НИИ неотложной детской хирургии и травматологии) представила протокол восстановления сознания у детей с тяжелой ЧМТ. Большой интерес вызвал доклад кандидата педагогических наук Ольги Диановой (ЦПРиН) о специфических нарушениях интонационной стороны речи после тяжелой ЧМТ, таких как наличие восходящей и ровной мелодики, перепады тембра, смещения смыслового и словесного ударения, изменения темпа речи, появление пауз, внезапных остановок, перерывов в звучании речи. «Больной с последствиями ЧМТ начинает говорить как иностранец», – отметила О.Дианова.
Подводя итоги работы нейропсихологической секции, профессор Геннадий Крюков (Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова) с сожалением отметил, что ни в одном докладе не выдвигалась гипотеза, которая бы затем подтверждалась или опровергалась. А без этого трудно говорить о научном подходе.
Закрывая форум, Олег Зайцев назвал его «праздником восстановления психической деятельности». Следующий праздник состоится два года спустя.
Болеслав ЛИХТЕРМАН,
корр. «МГ»,
доктор медицинских наук,
Москва.
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии
|
|
|
|
Издательский отдел: +7 (495) 608-85-44 Реклама: +7 (495) 608-85-44,
E-mail: mg-podpiska@mail.ru Е-mail rekmedic@mgzt.ru
Отдел информации Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru E-mail: mggazeta@mgzt.ru