В сердце инсульта

Под таким девизом в Праге состоялась междисциплинарная конференция
 

Конференция, собравшая около 200 специалистов (кардиологов, неврологов и терапевтов) из 19 стран (в основном из Восточной Европы и СНГ), длилась полтора дня и была посвящена профилактике и лечению ишемиче-ского инсульта у больных с мерцательной аритмией или фибрилляцией предсердий (ФП). Организатором явилась компания «Бёрингер Ингель-хайм» (Германия), которая инициировала создание Академии профилактики инсульта при фибрилляции предсердий (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Academy) (см. «МГ» № 24 от 29.03.2013).

Факторы риска

В 2010 г. в мире произошло около 17 млн случаев инсульта. ФП также является частым расстройством (6,3 млн случаев в 2007 г в индустриально развитых странах), причём её распространённость растёт в связи с увеличением продолжительности жизни, хронической сердечной патологии и факторов риска. Как отметил на открытии конференции её председатель профессор Пётр Неужил (P.NeuЁil, Чехия), 88% всех инсультов являются ишемическими, при этом летальность составляет 21%, а 28% пострадавших остаются тяжёлыми инвалидами. Каждый пятый-шестой инсульт связан с ФП. Решающее значение в борьбе с инсультом имеет его профилактика, которой была посвящена первая сессия. Прозвучало 4 доклада по каждому из факторов риска ишемиче-ского инсульта: артериальной гипертензии (АГ), сахарному диабету 2-го типа, ранее перенесённому инсульту или преходящим нарушениям мозгового кровообращения (ПНМК) и мерцательной аритмии. По словам профессора Маргуса Виигимаа (M.Viigimaa, Эстония), при систолическом артериальном давлении (САД) выше 160 мм рт.ст. риск инсульта увеличивается в 6 раз по сравнению с теми, чьё САД ниже 120 мм рт.ст. Снижение САД на 10 мм рт.ст. уменьшает общий риск инсульта на 40%. «Летальность от инсульта - маркёр контроля артериального давления в популяции», - подчеркнул Виигимаа. Судя по количеству инсультов в РФ, САД контролируется у нас плохо. Одним из эффективных методов снижения артериального давления (АД) является уменьшение потребления поваренной соли (оно не должно превышать 3 г в день). Целевым АД является 140/90 мм рт.ст. Целесообразно ли снижать его ещё и до каких пределов (например, до 130/80 мм рт.ст.)? Вопрос открытый, поскольку значительное снижение АД также может спровоцировать ишемический инсульт.

Профессор Томас Вашер (T.Washer, Австрия) рассказал о сахарном диабете 2-го типа как факторе риска ишемиче-ского инсульта. Частота диабета в Центральной Европе за последние 15 лет выросла на 40%. Как известно, эмболия и атеротромбоз считаются основными причинами инсульта, но в 23% случаев его этиология остаётся неизвестной. Диабет же является фактором риска как инсульта, так и ФП (неклапанная ФП у больных диабетом встречается в 2-2,5 раза чаще). Гипергликемия и инсулинорези-стентность способствуют про-грессированию атеросклероза, который является мультидис-циплинарным заболеванием, включающим стеноз артерий и острый атеротромбоз. Исходы острого ишемического инсульта у диабетиков хуже. Мультифак-торное интенсивное лечение способствует снижению числа инсультов у больных диабетом.

Профессор Кеннеди Лис (K.Lees, Великобритания) отметил в своём докладе значение профилактики повторных инсультов, которые составляют четверть от общего числа инсультов. Граница между ПНМК и инсультом стёрта. Предшествующий инсульт увеличивает риск повторного инсульта в 2-3 раза.

Сессия завершилась выступлением профессора Риккардо Каппато (R.Cappato, Италия). ФП впятеро увеличивает риск инсульта и удваивает риск повторного инсульта. При отсутствии медикаментозной профилактики у каждого 20-го больного с ФП в течение года возникнет ишемический инсульт. Однако назначение антикоагулянтов увеличивает риск кровотечения (в том числе геморрагического инсульта), который не должен превышать 3% в год. Ацетилсалициловая кислота не влияет на частоту развития ишемического инсульта при ФП и применяться с этой целью не должна. Но, несмотря на неэффективность, 40% больных с ФП её получают. Согласно рекомендациям Европейской организации по инсульту (ESO), вторичная профилактика инсульта заключается в следующем: больные должны получать антитромботическую терапию; те, кто не нуждается в антикоагуляции, должны получать антиагреганты (ацетилсалициловая кислота плюс дипирида-мол, или только клопидогрель); одновременное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля не рекомендовано; за редкими исключениями, после некардиоэмбологенного инсульта антикоагулянты не должны применяться.

Новые антикоагулянты

Вторая сессия была посвящена междисциплинарному ведению больных с ФП и роли новых оральных антикоагулянтов (НОАК). Средний возраст больного с ФП составляет 72 года, и потому врачи часто сталкиваются с комор-бидностью. Вышеупомянутый Риккардо Кап-пато, профессор Георг-Андрей Дан (G.-A.Dan, Румыния) и сопредседатель конференции профессор Ганс-Христоф Динер (H.-Ch. Diener, Германия) поделились опытом применения у больных с ФП дабигатрана этексилата (далее – дабигатран) – пер-орального обратимого прямого ингибитора тромбина. Как известно, риск кардиоэмболи-ческого инсульта можно снизить на 66% с помощью антикоагулянтной терапии антагонистом витамина К (вар-фарином). Однако большой проблемой при приёме антикоагулянтов является приверженность больных назначенному лечению (комплаентность). Лишь четверть больных продолжают приём варфарина через год после начала лечения. При приёме дабигатрана их число удваивается. Назначение антикоагулянтов снижает риск ишемического инсульта, одновременно увеличивая риск внутричерепных кровоизлияний. Все НОАК (дабигатран, а также прямые ингибиторы фактора Ха – ривароксабан, апикса-бан и эдоксабан) существенно уменьшают риск геморрагического инсульта по сравнению с варфарином, но лишь даби-гатран в дозе 150 мг дважды в день существенно уменьшает риск ишемического инсульта по сравнению с варфарином. Особую сложность представляет ведение больных с 5-й стадией хронической почечной недостаточности (ХПН, клиренс креатинина менее 30 мл/мин), которая встречается у 4-5% больных с ФП. В таких случаях НОАК не рекомендуются. При более высоких показателях клиренса креатинина НОАК могут назначаться в уменьшенных дозах. Также изучался вопрос об экономической целесообразности назначения дорогих НОАК по сравнению с дешёвым вар-фарином. Оказалось, что (с учётом комплаентности, простоты применения и т.д.) назначение дабигатрана в дозе 150 мг дважды в день экономически более целесообразно, нежели приём варфарина. Одно из опасений, связанных с приёмом дабига-трана, заключалось в отсутствии антидота при передозировке препарата. Сейчас такой антидот, являющийся селективным антителом к дабигатрану, уже разработан и проходит клинические испытания.

Приговорённые к сопротивлению

Заключительная сессия конференции была посвящена лечению инсульта в остром периоде у больных с ФП. Вышеупомянутый К.Лис рассказал о революции в лечении инсульта, связанной с появлением тромболизиса. Но можно ли применять рекомбинантный тканевой активатор плазмино-гена (альтеплазу) у больных, получающих антикоагулянты? Однозначного ответа нет. Вероятно, это возможно при приёме варфарина при МНО менее 1,7. А если больной получал НОАК? Здесь нужен индивидуальный подход с учётом времени после приёма последней дозы антикоагулянта и комплаенса больного. Для решения вопроса нужна консультация гематолога. В любом случае введение альтеплазы увеличивает риск ранней смерти от внутричерепного кровоизлияния, зато у выживших больных отмечаются лучшие исходы. Как отметил докладчик, лично он предпочёл бы сразу умереть от геморрагического инсульта, нежели остаться глубоким инвалидом после ише-мического инсульта. В общем, как поётся в известной песне, «если смерти, то мгновенной». Если активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в норме, то можно смело приступать к тромболизису.

Вопросам лечения острого ишемического инсульта было посвящено завершающее выступление Патрика Гольдштейна (P.Goldstein, Франция). Ключевое значение в ранней доставке больных в сосудистое отделение имеет информированность населения о симптомах инсульта. Например, после проведения региональной кампании (на телевидении, в газетах и журналах, автобусах, вагонах метро и т.д.) с рекламой звонков на номер неотложной помощи число ишемических инсультов, леченых с помощью тромболизиса, увеличилось в несколько раз. Поэтому неудивительно, что на конференцию были приглашены медицинские журналисты, для которых на следующий день был организован специальный семинар. Его участники получили подробные пресс-релизы, перед ними выступили и ответили на вопросы основные докладчики, а представитель компании «Бёрингер Ингельхайм» рассказал о новых разработках в области лечения и профилактики инсульта. «Когда можно возобновить приём НОАК после острого инсульта или ПНМК?» – спросили Динера. Если речь идёт о ПНМК, то сразу же после исключения внутримозгового кровоизлияния. При лёгком инсульте – через 3-5 дней после появления симптомов, при умеренном инсульте – через 5-7 дней, а при тяжёлом – через 2 недели после дебюта инсульта. Это правило (1-3-6-12-й дни) получило название «закон Динера» (Diener’s law). Виигимаа привёл любопытную статистику: в Эстонии, население которой составляет около 1,3 млн человек, варфа-рин принимают 28 тыс. больных, а НОАК – около 5 тыс., причём в последнем случае больной ежемесячно платит лишь 20 евро (остальную сумму покрывают страховые компании). К сожалению, регистров по применению НОАК в России нет, и привести российскую статистику приёма антикоагулянтов при ФП не представляется возможным.

*  *  *
Подобно тому, как в Зальцбурге существует культ Моцарта, в Праге поддерживается аналогичный культ писателя Франца Кафки (1883-1924). Ему поставлены памятники, его именем названы площадь и кафе, существует музей Кафки. «Если я приговорён, то приговорён не только к смерти – я также приговорён к сопротивлению до конца своей жизни», – эти слова пражского классика как нельзя лучше суммируют посыл состоявшейся конференции.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
спец. корр. «МГ»,
доктор медицинских наук.
Прага - Москва.