А.Чучалин: Эти очень тяжёлые лёгкие...

Беседы с корифеями

Почти 8 лет назад – в ночь на 1 августа 2006 г. в ходе 10-часовой операции в России впервые были пересажены лёгкие человеку. Больная, врач по профессии сейчас чувствует себя хорошо, продолжает трудиться. После некоторого перерыва аналогичные операции были продолжены. Только в минувшем году проведено 10 успешных пересадок лёгких.

О непростых проблемах по расширению возможностей современной трансплантации, достижениях учёных-медиков и преградах на их пути в беседе с корреспондентом «МГ» размышляет директор Научно-исследовательского института пульмонологии, главный терапевт Минздрава России, академик РАН Александр ЧУЧАЛИН.

Это – мой выбор   

– Каковы они – истоки нынешней трансплантологии?

– Запад назвал гением медицины ХХ века врача-экспериментатора Владимира Петровича Демихова. Выступая одним из основоположников российской трансплантологии, он ещё в 1951 г. детально разработал пересадку донорского сердца собаке. Выполнив первую экспериментальную трансплантацию комплекса лёгкое – сердце собаки, учёный открыл новую страницу медицины, которая потребовала решения многих проблем, касающихся технических возможностей хирургии, совместимости органов и тканей, другого взгляда на биологию... Он проводил эксперименты по пересадке печени, пересадке второго сердца с параллельным включением в систему кровообращения и др. Его монография «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте» была первым в мире руководством по трансплантологии. Учёный доказывал возможность проведения подобных операций на человеке. Это был и большой этический прорыв: перед миром встал вопрос – принимать ли индивидуальную мораль экспериментатора, его стремление оказать помощь предельно тяжёлым больным. На Западе это приняли, прежде всего, в США, Западной Германии.

К сожалению, общество нашей страны в очередной раз продемонстрировало скепсис в отношении нового, когда мысль человека выходит за пределы обыденности, установленной теми или иными нормами. Исследователь-первопроходец был обречён на серьёзнейшие усилия для преодоления сопротивления неординарному, нетрадиционному...

...Моя профессия заставляет постоянно сталкиваться с очень тяжёлыми больными. Это мой жизненный выбор, моя «терра инкогнито» в медицине. Я рано почувствовал пределы медикаментозного лечения и тех методов, которые мы могли бы предпринять для облегчения участи пациента. На меня большое впечатление произвели работы профессора Сорбонны Дюро. Как-то он пригласил меня на клинический разбор, где был представлен больной, у которого после трансплантации развилось тогда ещё не очень понятное осложнение. Сегодня его называют бронхиолит – поражение мельчайших бронхов, когда они закрываются, облите-рируются, возвращая больному чувство одышки.

Тогда-то я иначе увидел многие аспекты, определяющие успех трансплантации. Ведь очень важно правильно определить терапевтически, кому показана такая операция, а кому нет, врач должен быть профессионально подкован, чтобы подготовить человека к нелёгкому испытанию... Нужно оценить состояние пациента, со всеми его болезнями: состояние сердца, печени, почек, пищевода, кожи, наличие грибковых поражений и т.д. Мы с профессором Дюро мучительно размышляли, как выйти из тупика, в котором оказались...

Российское общество пульмонологов, которое я создал и лелею, поддерживает хорошие контакты с французскими коллегами. Они окрепли после моей поездки во Францию вместе с профессором, кардиохирургом Ренатом Акчуриным, где нас познакомили с национальной программой по пересадке органов. Обратил внимание на чёткую преемственность работы врачебных бригад по выхаживанию больного после операции, когда одна команда передаёт его другой, и каждая работает на предельно высоком профессиональном уровне.

Вспоминаю разговор с замечательным хирургом Валерием Шумаковым, который первым в стране выполнил пересадки сердца, печени и поджелудочной железы. Узнав о моих планах по пересадке лёгких, он со вздохом заметил: «Это наиболее сложный вопрос в трансплантологии. Я от этого всю жизнь отходил, оставлял на потом»...

А затем наступил очередной глубокий этический кризис, связанный с отношением к медикам-трансплантологам. В прессе развернулась кампания обличения врачей-экспериментаторов. Как специалист понимал: это сигнал - не всё благополучно в самом обществе... Верил - пена сойдёт, как было уже не раз. Передо мной встали образы моих наставников - великого уролога Николая Лопаткина, директора НИИ физико-химической медицины Юрия Лопухина, других врачей, которые как бы приняли эстафету Владимира Демихова. И я не изменил давнему замыслу.

Два-три процента потребности

– Итак, первая пересадка легких?..

– ...В списке наших больных, остро нуждающихся в помощи, была врач Наталья Борисовна Смирнова. Буллёзная форма эмфиземы с разрывом лёгкого, угрожающий жизни пневмоторакс. Пограничное состояние! Всё происходило в Петербурге. Начальник Комитета здравоохранения, нейрохирург, генерал-майор Ю.Щербук с пониманием отнёсся к моей задумке. Предстояло сформировать рабочий коллектив медиков для её реализации. В него вошли лечащие врачи, хорошо знающие больную, рентгенолог, иммунолог, невролог, кардиолог, нефролог - четыре десятка специалистов. Особо подчеркнул бы роль анестезиолога, торакального хирурга, врача-реаниматолога. У каждого своя ниша. Ведь сегодняшняя медицина – это прежде всего медицина команды врачей. Моя роль как терапевта, как идеолога - определить необходимость пересадки, обеспечить тщательное исполнение всех протоколов, чёткость коллективных действий на этапе диагностики, в ходе операции, в многосложном процессе выхаживания.

...В области трансплантации сегодня, безусловно, лидируют США, Германия, Франция. Если сравнивать с европейскими странами – Польшей, Швецией, бывшими прибалтийскими республиками, то Россия впереди. Всего за рубежом сделано около 3 тыс. пересадок лёгких. В нашей стране – 20. Это 2–3% потребности.

Конечно, каждая операция обходится в немалую сумму. И в том, что у нас в этом плане нет проблем, - большая заслуга Департамента здравоохранения Москвы, лично директора МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского члена-корреспондента РАН Анзора Шалвовича Хубутия. Правда пока всё ограничивается столицей. Но страна – огромная. Готовятся центры трансплантации в Новосибирске, Краснодарском, Красноярском краях, Екатеринбурге... Тысячи больных с надеждой ждут их открытия... Успешная пересадка лёгких в ночь на 1 августа 2006 г. в С.-Петербурге вошла в историю отечественной медицины как первая операция подобного рода в России. Больная была спасена. Что касается нашей команды, то она, к сожалению, распалась за полгода. Сказалось тщеславие одного из врачей...

А между тем множество людей нуждаются в кардинальной помощи пульмонологов. Лист ожидания постоянно пополняется. Дыхание – это жизнь. В течение суток здоровые лёгкие пропускают около 10 тыс. л воздуха. Как известно, газообмен между кровью и атмосферным воздухом происходит в альвеолах лёгких, состоящих из соединительной ткани и эластичных волокон, выстланных тонким прозрачным эпителием и оплетённых сетью кровеносных капилляров. Диаметр альвеол — от 150 мкм у младенца до 280 мкм у взрослого и 300—350 мкм у пожилых людей. У взрослого человека насчитывается 600—700 млн альвеол, у новорождённого - от 30 до 100 млн. Общая площадь их внутренней поверхности меняется между выдохом и вдохом, составляя от 40 до 120 м . Напоминаю эти известные факты, чтобы лишний раз подчеркнуть, с каким сложнейшим живым «агрегатом» работают медики.

Лёгкие – мощный иммунологический орган, барьер против различного вида бактериальных вторжений, они участвуют в образовании форменных элементов крови, велика их роль в свёртывающей системе крови и т.д.

А теперь представьте людей, у которых процент функционирующей лёгочной ткани критически мал - составляет 10-15%. Это наши пациенты. Этих больных к нормальной жизни может вернуть лишь пересадка лёгких.

В бригаду Института им. Н.В.Склифосовского, на счету которой только в прошлом году прибавилось 10 операций по пересадке лёгких, входят 45 специалистов разных направлений. У каждого своё, чётко обрисованное поле действий. Но, повторюсь, в целом – это слаженная команда врачей. Не могу не назвать хирурга Жильбера Массада, хирурга Евгения Тарабрина, анестезиолога Александра Романова... Не ошибусь, если особо подчеркну ответственность анестезиолога. Перед ним приборы с массой показателей состояния организма. Архисложная динамичная картина, которую необходимо мгновенно обрабатывать, принимая единственно правильное решение. Как бы ни была надёжна ЭВМ, ответственность лежит на тебе. Здесь проходит грань медицины и искусства, медицины и интуиции. Порой ловлю себя на мысли: начни сначала, я бы выбрал профессию анестезиолога.

– Легко ли найти донора?

– Донором для трансплантации может быть человек, у которого наступила смерть мозга. В бригаде, которая работает по забору органов, - юрист, судебный медэксперт, главный администратор, невролог и реаниматолог. Они приступают к действиям только после подтверждения, что сосуды мозга не пропускают контрастное вещество... Это самый важный момент. Родственников оповещают, что высокая квалификация специалистов в данном случае оказалась бессильной. Важно уточнить: не оставил ли каких-то документов умерший человек, запрещающих использование его органов для донорства...

Во Франции, в Марселе помнят случай, когда юноша разбился на мотоцикле. Он был обречён. Врачи обратились к матери: «Сердце вашего сына ещё работает, мозг уже погиб. Но это сердце может жить в груди другого человека, спасти его...»

Француженка ответила мудро: «Я буду рада, если сын продолжит жизнь, пусть и в новом теле...»

Хочу отметить помощь в юридической организации трансплантации юриста Н.Макарова. К большому сожалению, наша законодательная база в этой области несовершенна. Нередко звучат слова о «презумпции согласия» на пересадку органов умершего человека. Но что стоит за этим понятием, где его границы? Вряд ли кто внятно объяснит.

Между российскими и зарубежными законами пролегла глубокая расщелина. На Западе с пониманием воспринимается тезис: «Не берите свои органы на небо, они нужны нам здесь...» Для европейцев, нуждающихся в трансплантации, время от запроса на донорский орган до момента самой пересадки заметно короче. И хотя операция обходится значительно дороже, многие россияне стремятся попасть в зарубежные клиники: решающим выступает временной фактор.

Наше донорство, - к сожалению, это так - запуталось в трёх соснах. Сейчас идёт дискуссия о новом законе о трансплантации. И вновь к микрофону рвутся какие-то оголтелые лица, не понимающие сути разговора... А между тем речь идёт о серьёзнейшей, во многом мировоззренческой проблеме для общества. Простого решения, пожалуй, и не назовёшь. Кто, к примеру, должен вести беседу с родственниками? Полагаю, не врач. Может быть, психолог. Священнослужитель... Очевидно одно: нужно менять отношение населения и медицинской общественности к необходимости развития посмертного донорства органов.

Как председатель этического комитета Медицинской палаты я, к примеру, инициировал слушания по проблеме биологии фибробласта для наращивания кожи человека при критических ожогах. В С.-Петербурге в НИИ цитологии мирового уровня учёные предложили технологии, которые уже спасли десятки жизней. Казалось бы, надо сказать им спасибо... Однако законодательная база сдерживает действия медиков. ...У человека выделили клетки фибробласта. Их поместили в специальную среду. Человеческий фибробласт стал размножаться, появился второй, третий слой «кожи». Парадокс, но по действующим порядкам для пересадки пригоден лишь первый материал. А между тем американцы поставили все точки над i: они оказались «без предрассудков» и снова показывают нам пример.

Мы набираем опыт

-   Какие проблемы ждут пациента?

-   Операция завершена. Наступает не менее ответственный этап - выхаживание. У больного продолжается искусственная вентиляция лёгких. Он уже находится в отделении реанимации. И вот здесь многое определяется уровнем подготовки врачей-реаниматологов. В МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского на этом участке занята Эльза Ибрагимова, высочайшей квалификации специалист. Откровенно скажу: не нарадуюсь, глядя на её работу, отношение к делу её коллег.

Шаг за шагом мы набираем опыт. До вершины, как говорится, ещё шагать и шагать. Без науки понять, где мы могли бы улучшить свои позиции, невозможно.

Проблема преодоления отторжения... Серьёзнейшая задача - профилактика инфекционных осложнений в процессе реинфузии крови, поступающей в капилляры, обратного переливания в сосудистое русло больного крови, теряемой им в результате операции. Делаем всё для того, чтобы минимизировать биологический конфликт... На это нацелены исследования, которые мы проводим с директором С.-Петербургского НИИ особо чистых препаратов доктором медицинских наук А.Симбирцевым и его коллегами. Вместе изучаем тонкие механизмы межклеточного взаимодействия.

Больного поджидает сложный этап инфекционного осложнения дыхательных путей как реакция иммунной системы на массивное использование антибиотиков, призванных противостоять агрессивным микробам. Те нередко укрыты защитной биоплёнкой, не позволяющей достать их антибиотиками. Мы, работая плечом к плечу с НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи, его директором академиком РАН А.Гинцбургом, разрушаем их «скафандр»... Новые разработки по межклеточным взаимодействиям являются мировыми прорывами в науке.

- Сколько стоит приоритет?

- В распоряжении трансплантологов современная аппаратура, оборудование. В основном с зарубежными марками. К сожалению, «своё», созданное в России, мы не умеем хранить. Вспоминаю невесёлый разговор со своим другом академиком Н.Лопаткиным, его сетования на то, что многие ценные разработки россиян «перехвачены» Западом. Россияне первыми сделали уникальные сосудосшивающие аппараты, аппарат «искусственная почка», аппарат для дробления камней в почках – литотриптор... Однако не научились отстаивать свой приоритет. А теперь вынуждены приобретать технику за валюту за границей. Мы разрушили отечественную медицинскую промышленность. И ныне имеем то, что имеем.

Недавний пример. Наши специалисты создали хорошие глюкометры для больных диабетом. Разработчики приехали во Владимир, чтобы подарить больным сахарным диабетом свои изделия. Зарубежная кампания мгновенно прореагировала, прислав в подарок в три раза больше своих аппаратов. Конкуренция!..

С.С.Брюхоненко, разработчик первого аппарата искусственного кровообращения, создал машину ex vivo – «живое в неживом», которая сегодня выручает трансплантологов. Речь идёт о вакуумной камере, где находится лёгкое или комплекс лёгкого с сердцем. Это компактный аппарат для искусственного дыхания: моторчик гоняет раствор по сосудам лёгкого и сердца, при этом обеспечивается вентиляция лёгких. Машина позволяет лечить лёгкое до того, как мы его возьмём в работу, максимально ослабляя синдром биологического конфликта. Мы используем межклеточное взаимодействие, добиваясь, чтобы орган приобрёл иммунологическую толерантность и не был инфицирован. На технике – зарубежная марка.

Думая о развитии органного донорства в стране, важно учитывать достижения мировой науки. Мы направили своего молодого доктора в Торонто, чтобы он поближе познакомился с последними разработками за рубежом в области биологической регенерации.

– Кто придет в спасатели завтра?

– Особая тема – подготовка будущих трансплантологов. Думаю, что должна быть сквозная программа, которая бы касалась различных кафедр: иммунологии, биологии, анестезиологии, хирургии, кардиологии, неврологии и т.д. Явное упущение: никто не преподаёт такой предмет, как смерть мозга. Если перелистать истории болезней, то мы не встретим подобного диагноза: врачи не владеют этим инструментом. Так что нужна не одна какая-то кафедра, а сквозная программа, которая бы охватила много-много кафедр.

Трансплантация органов - проблема, затрагивающая завтрашний день здравоохранения. В ней немало и медицинских, и этико-правовых вопросов. Но любое промедление здесь оборачивается невосполнимыми потерями жизней. Можно ли забывать об этом?

Беседу вёл
Михаил ГЛУХОВСКИЙ,
корр. «МГ».