Кто сегодня в дефиците?

Почему в современных условиях всё более востребован терапевт

Опыт, тем более врачебный, – тот капитал, который всегда востребован обществом. Сегодня, когда в медицине идёт активная смена поколений, когда всё больше молодых докторов приходят в наши учреждения здравоохранения, знания, практика особенно важны и востребованы. Не исключение здесь и такая важная и ответственная специальность, как терапия, разговор о которой газета не первый раз поднимает на своих страницах (см. № 27 от 11.04.2014, № 53 от 24.07.2014). Сегодня терапия всё более оказывается «на обочине», теряет свою популярность у наших докторов, не говоря уже о молодых. Почему это происходит, что необходимо сделать, чтобы изменить отношение к специальности. О роли терапии, её значимости для врача сегодня размышляет академик РАН, лауреат премии Правительства РФ Рафаэль ОГАНОВ.

А вот что с нами происходит

– Рафаэль Гегамович, в стране столько терапевтических кафедр в вузах, университетах, научно-исследовательских институтах, в каждой из тысяч больниц разного уровня есть отделения терапии, а отношение к специальности и её специалистам, мягко говоря, прохладное. А ещё точнее, как к второстепенной категории. Она давно уже не считается королевой медицины.

– В охране здоровья сейчас идут очень разнонаправленные процессы. Подчёркиваю, в самой системе. С одной стороны, смертность населения в экономически развитых странах снижается, продолжительность жизни растёт, что приводит к постарению населения. А с другой – чем больше людей старшего возраста, тем больше становится болезней. Возникает проблема коморбидности, множественности заболеваний, которые человек накапливает за свою жизнь. Плюс мы научились лечить острые ситуации, сегодня большая часть пациентов после инфарктов, инсультов, других тяжёлых заболеваний выживает. Это немалая категория пациентов с высоким риском осложнений, которые и в возрасте и больны.

– Как мы знаем из истории, в древние времена к проблеме подходили просто – старых людей не терпели, их уничтожали.

– Путь варварский, и в любой цивилизованной современной стране просто не мыслим. В последние годы медицина развивается по пути узкой специализации, и процесс этот неизбежен. Хотим мы этого или нет, но совершенствуются технологии лечения, их становится всё больше, они всё сложнее, и один человек уже не в состоянии освоить весь объём знаний. Возьмите ту же кардиологию, в ней появилось много ответвлений – есть специалист по инфарктам миокарда, по нарушениям ритма, можно этот список продолжать. Возникает парадокс: накапливается всё больше больных с несколькими заболеваниями, а клиническая медицина развивается по пути узкой специализации. Как лечить? На Западе говорят: нужен командный подход. Это означает, что объединяются разные специалисты и лечат. Но в каждой команде должен быть капитан, иначе будет «кто в лес, кто по дрова». На западе таким капитаном является врач общей практики, который осуществляет первичную помощь и в случае необходимости направляет пациента к тому или иному узкому специалисту.

– Но у нас они тоже есть.

– Есть, но у нас их очень мало. Хорошую активность в этом направлении проявляет Московская область, где всё больше и больше появляется врачей общей практики. Это направление поддерживается губернатором области и министром здравоохранения. Врач общей практики отличается от участкового терапевта. Он осуществляет более широкие функции: проводит небольшие обследования, вмешательства, он одновременно владеет основами терапии многих заболеваний и может оказать помощь по ларингологии, отфальмологии, гинекологии и другим специальностям. Врач общей практики за рубежом наблюдает семью, он знает каждого её члена от рождения до ухода из жизни. А у нас система, когда взрослых наблюдают отдельно, детей – отдельно, и такое разделение вряд ли целесообразно, поскольку никакой связки между этими врачами нет. Педиатры с определённого возраста передают подростка в другую систему, и на этом всё кончается. Хотя я не организатор здравоохранения, но считаю, что выход у нас есть – центральной фигурой в первичном звене здравоохранения надо сделать врача общей практики.

– Как вам видится такая перестройка?

– Мы все с вами свидетели того, что население у нас стареет, у человека с возрастом появляется всё больше и больше болезней, те, кому за 60 лет, уже имеют 3-4 патологии, им для постоянного наблюдения за здоровьем нужна помощь грамотного специалиста широкого профиля. А взять его неоткуда, поскольку большинство врачей – это узкие специалисты, и число их продолжает расти. Совсем другое дело, когда пациента ведёт не узкий специалист, а врач общей практики. У нас часто пациент приходит в поликлинику и сам записывается к тому врачу, к которому он считает нужным обратиться – кардиологу, хирургу, нефрологу и т.д. Таким образом, мы перегружаем специалиста. А специалист – это элита. Нельзя, чтобы любой пациент захотел и пришёл к нему на приём. Мы таким образом «задушим» специалистов количеством больных, они станут заниматься не своим делом, к тому же у пациента может оказаться такая «мелкая» проблема, которую с успехом мог разрешить терапевт, врач общей практики.

– Всё это означает, что сама система низвела участкового терапевта до роли регистратора вместо того, чтобы сделать из него врача широкой практики.

– Да, в современных условиях это новая, важная фигура здравоохранения, разносторонний доктор, владеющий большим объёмом информации, умеющий не только помочь больному конкретно по самым разным случаям, но и сводить все данные воедино и решать, куда направить больного в случае необходимости.

– Значит, когда более 20 лет назад у нас впервые было введено понятие «врач общей практики», это соответствовало и требованиям времени, и чёткости в самой системе здравоохранения. Но я помню, как «в штыки» всё это было воспринято, мол, зачем он нужен.

– В то время не была развита столь узкая специализация, за эти годы она далеко шагнула, идёт очень быстрыми темпами и сделать с этим ничего невозможно. Это происходит не только у нас, это общая тенденция во всём мире в экономически развитых странах. В те годы, когда данное новшество было предложено, его внедряли как бы для сельской местности, где уже тогда остро ощущался дефицит врачебных кадров. Считалось, что пройдя специализацию по нескольким специальностям, такой врач сможет успешно работать на селе. Действительно, во многих регионах он себя зарекомендовал, сегодня уже есть даже врачебные амбулатории, где приём ведут ВОП и другие специалисты. Но вот в городе эта система не приживается.

Новая система организации медпомощи имеет перспективу

– Всё-таки, чтобы мы ни говорили, грамотный, разносторонний терапевт у нас специальность ведущая. Давайте к нему и вернёмся. В городе сегодня терапевт ведёт приём в поликлинике, он главная фигура первичного звена, не случайно в последние годы ему уделяется немало внимания, значительно повышена его зарплата, но мало что меняется в его статусе.

– С моей точки зрения, правильно, что он ведёт приём в поликлинике, которая ближе к месту проживания населения. Я помню, что раньше первичный приём осуществлял участковый врач, а сейчас он называется участковым терапевтом. Возможности современного терапевта помочь больному ограничены. Вот если бы он держал все данные о пациенте в своих руках, решал в итоге, может ли сам справиться с пациентом или должен направить его к узкому специалисту, на что ориентировать больного, тогда и его авторитет, и его самоощущения намного бы повысились, не говоря уже о знаниях. Так обстоят дела и за рубежом, и нам надо активнее искать новые формы организации работы терапевта, от которого пациент ждёт конкретной помощи.

– Как показывает практика, в такой ситуации более всего страдает пожилой пациент, который чаще посещает поликлинику, а поскольку у нас людей пенсионного возраста уже 30%, то проблема охраны их здоровья, своевременной квалифицированной помощи с первых шагов приобретает особое значение.

– Иногда пожилым вовсе не нужен доктор высшей квалификации, те ежедневные болячки, которые их беспокоят, под силу вылечить ВОП или – раз уж он у нас для этого существует – участковый терапевт поликлиники. Но там врачи часто пытаются не брать на себя ответственность и стараются направить таких пациентов в больницы. К большому сожалению, некоторые наши больницы превратились в большие социальные учреждения, куда можно госпитализировать больного, он там полежит – ему назначат капельницы, препараты, и вроде бы он выздоровел. Но всё это можно сделать на уровне поликлиники, имей мы там грамотных терапевтов. У нас произошло смещение стационарного и амбулаторного звена. Вот почему руководящая роль должна принадлежать терапевту широкого профиля или врачу общей практики. Когда специалист с первых дней рождения ребёнка будет отвечать за здоровье пациента, процессы его обследоания, лечения, то помощь станет по-настоящему эффективной. На мой взгляд, предложенная ныне трёхуровневая система оказания медицинской помощи открывает такие возможности перед терапевтами, которые позволят им эффективно решать многие вопросы людей, нуждающихся во врачебной помощи.

Врач, не забывай учиться

– Наши поликлиники, как правило, полны пожилых пациентов. Чем труден для терапевта человек в возрасте?

– Каждый больной отличается один от другого. Сложность, конечно, в подборе лекарств, поскольку у пожилого человека несколько заболеваний – это может быть одновременно и бронхиальная астма и ишемическая болезнь сердца... Надо скорректировать дозы, упредить побочные влияния, допустив ошибку, можно спровоцировать обострение болезни. Как не нанести вред больному – задача чрезвычайно сложная, вот где нужен очень грамотный терапевт, обладающий большими знаниями во многих областях. Возьмите болезни суставов, которые особенно часто мучают в наши дни многих людей, в том числе и молодых, им, как правило, назначают противовоспалительные препараты, которые при избытке или длительном приёме могут повысить риск развития инфаркта миокарда. Разумный подход, знания, профессионализм помогают врачу правильно выбрать лечение. Как соблюсти равновесие между необходимостью назначить много лекарств, чтобы они не навредили друг другу и оказали помощь. Бывает и так, что из двух зол приходится выбирать наименьшее. Вот при заболевании атеросклерозом назначают статины, а они повышают риск сахарного диабета процентов на 10, как говорится «хрен редьки не слаще», но пользу приносят во много раз большую – на 40-50%. Приходится предупреждать больного и внимательно следить и врачу, и самому пациенту за самочувствием. Знающий терапевт, желающий обучаться, впитывать новую информацию, сегодня очень нужен нашему здравоохранению, именно такого надо готовить в наших медицинских вузах и университетах, на курсах повышения квалификации, понуждать врача не стоять на месте.

– Но что скрывать, уровень подготовки наших терапевтов не всегда отвечает современным требованиям. На днях я слышала выступление главного врача московской городской клинической больницы № 71 профессора А.Мясникова, где он в открытую сказал, что грамотный врач-терапевт сегодня самая дефицитная специальность, что у нас пока его нет даже в проекте, а он очень нужен. Александр Мясников даже повторил, что если таковой всё же где-то окажется, он приглашает его к себе на работу вне конкурса и с хорошим окладом.

– Согласен с коллегой. Но чтобы хороших терапевтов было больше, надо уж если не с 1-го курса медицинского университета, то с более старшего начинать учить врача на терапевта, ориентировать его на специальность врача общей практики, который не станет настоящим доктором без знания терапии. Когда я оканчивал мединститут – нынешний Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, то выезжал на практику в Казахстан, главный врач всех своих врачей провожал в отпуск, и, дежуря в районной больнице, приходилось быть и хирургом, и терапевтом, и педиатром. Сегодня у постели больного студент бывает не часто, а мы сдавали госэкзамены у постели больного, обследовали его и докладывали комиссии диагноз.

– Но нынешние молодые все хотят быть хирургами, гинекологами, офтальмологами, пластическими хирургами, кардиологами.

– Не думаю, что все хотят. Наверное, если увеличить терапевту зарплату, создать хорошие условия для работы, показать преимущества специальности, увеличить время общения с пациентами в поликлинике, не сводя его к 10-12 минутам, то можно добиться неплохих результатов. С чего-то же надо начинать. Посмотрите, сколько времени тратит участковый врач на писанину, заполнение документов, обделяя больного своим вниманием. Бумажки становятся важнее нездорового человека. Конечно, сразу всё не получится, но начинать новый подход надо. Или возьмите то же последипломное образование – врач имеет возможность повысить свою квалификацию один раз в 5 лет. Это же ерунда, врач должен учиться всю жизнь. За рубежом специалист учится постоянно. Он посещает всевозможные курсы, симпозиумы, конференции, съезды, конгрессы. В рамках многих конгрессов, например, тех же наших кардиологических, работают обучающие циклы. Если ты стал его участником, тебе выдают сертификат, то есть врач, побывав на таком мероприятии, приобретает новые знания, получает современную информацию и в придачу документ о прохождении учёбы. Если человек хочет повысить свой уровень, сегодня у него для этого есть возможности, ему помогает система непрерывного образования.

– Но не у каждого врача-терапевта, врача общей практики есть возможность куда-то выехать – во многих регионах дефицит кадров, у учреждения нет средств для оплаты дальних командировок.

– А необязательно ехать куда-то далеко. Сегодня в каждой крупной области есть медицинские университеты, современные, хорошо оснащённые крупные клиники, краевые и областные больницы, там работают прекрасные врачи. Специалисты названных мною учреждений могут взять на себя образовательные функции. Учиться есть где, было бы желание. Почему доктору с Чукотки надо обязательно ехать в Москву или С.-Петербург, у него «под боком» ведущие медицинские центры во Владивостоке, Хабаровске, Красноярске, Томске, Новосибирске, и везде работают прекрасные, высококвалифицированные, талантливые доктора самых разных специальностей. Непрерывное последипломное образование, о котором мы много говорим в последние годы, надо активнее использовать на практике. Врач получит и базовое обучение, и практическое. Тогда во время очередной аттестации у него не будет никаких проблем. Нельзя не сказать об огромных возможностях компьютерного обучения, когда в любой момент можно связаться с нужным специалистом, освоить необходимую программу. Человек – мерило всех вещей, говорили древние, врач – мерило тех знаний, которые он сам хочет получить и использовать во имя здоровья человека. Здравый смысл должен восторжествовать.

Беседу вела Валентина ЗАЙЦЕВА.