О времена! О нравы!

Или коротко о некоторых животрепещущих проблемах системы здравоохранения и высшего медицинского образования на современном этапе

Незавидное положение сотрудников клинических кафедр в медицинской иерархии, наставничество, утратившее свои позиции в отрасли, недоверие к врачам и невысокий уровень этической составляющей поведения последних – проблемы, безусловно, актуальные и требующие тщательного взвешенного анализа как государства, так и общества. И, что интересно, все эти проблемы объединяет единое происхождение – возросший коммерческий интерес абсолютно ко всему за последние два десятка лет в нашей стране. Хочется призвать всё медицинское сообщество к серьёзному и предметному разговору, посвящённому данной проблематике, а также совместно попытаться найти оптимальный путь решения этих проблем.

Кафедральный «балласт»

Статус кафедрального сотрудника за пару последних десятилетий упал ниже всех мыслимых пределов. Например, его запись на страницах истории болезни в юридическом аспекте не значит абсолютно ничего, так как за пациента отвечают исключительно городские врачи. У сотрудников клинических кафедр нет лечебной ставки, и трудовой стаж их отнюдь не лечебный, а педагогический. А зарплаты их настолько малы, что в сравнение с ними оклады городских врачей кажутся весьма и весьма приличными.

Так что социальный статус профессоров и доцентов в материальном плане у нас фактически приравнен к людям, не имеющим высшего профессионального образования. Стоит ради таких денег учиться свыше десятка лет, писать научные труды? Не проще ли пойти в другую сферу, где и ответственности меньше в разы, и сама работа проще, да и труд оценивается отнюдь не ниже?

«В наших нынешних условиях жизни, на мой взгляд, есть только один способ повысить статус преподавателей-клиницистов: «связать» язык и руки главных врачей городских больниц и поликлиник экономическими интересами», – полагает академик РАН Геннадий Сторожаков.

Действительно, от кафедры не поступает никаких доходов, а мед учреждение в наши дни должно зарабатывать себе деньги само. При такой ситуации становится очевидно: кафедра – это дополнительная головная боль для администрации клинической базы.

Кроме того, ментальность большинства кафедральных сотрудников такова, что они считают себя более компетентными и квалифицированными специалистами, нежели городские врачи. В советское время так оно и было. Какова ситуация сейчас – вопрос. А вот то, что человек, находящийся вне штата больницы или поликлиники, считает себя умнее лечащего врача и к тому же поучает его достаточно регулярно, мало кому приятно – факт. Естественно, такой ассистент, доцент или даже профессор вызывает раздражение среди городских врачей.

К тому же, преподаватели клинических кафедр не отвечают за жизнь пациента. Это никому не нравится. Отсюда и начинается притеснение и игнорирование клинической работы кафедральных сотрудников. Кафедра представляет собой, образно говоря, инородное тело для больницы.

Однако если бы вуз оплачивал пребывание или использование больницей кафедры, тот же самый главный врач всячески содействовал бы её участию в лечебной работе. Всё упирается в деньги...

Утраченное наставничество

На сегодняшний день наставничество почти окончательно утратило свои позиции в медицине. Однако есть ещё единичные клиники, где в той или иной мере оно существует в истинном виде в лучших чертах и традициях медицинских школ царской и советской России.

– Когда я был ординатором и аспирантом, мой руководитель, академик АМН СССР Александр Леонидович Мясников делал регулярные обходы и ни разу не отказал в осмотре неясных для меня больных. И это было повсеместно, не только в мясниковской клинике, – вспоминает академик РАН Николай Палеев. – Мы стараемся сохранить эти прекрасные традиции у себя, в кардиопульмонологической клинике Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского.  За нашими ординаторами закреплены палаты, где они ведут больных. Над молодыми врачами стоит «старший» – научный сотрудник, доцент или профессор. И именно он отвечает за палату. Лично я как руководитель клиники дважды в неделю делаю тотальный обход.

О пациентах докладывают ординаторы, однако за их подготовку и знание больных несёт ответственность тот самый «старший». После обхода все собираются у меня в кабинете и разбирают пациентов. Должен отметить, что на моей памяти не было ни одного случая, чтобы я не делал замечания при разборе. И это отнюдь не из вредности моего характера. Лёгкий «втык» я могу сделать за многое: плохо собранный анамнез, неверно сформулированную нозологию и др. Я требую от молодых врачей глубокого осмысления диагнозов, синдромов и симптомов. «Получают» от меня не только ординаторы, но и доценты с профессорами, – резюмирует учёный.

К сожалению, процесс обучения в ординатуре в таком русле проходит в единичных местах. Такого подхода в работе с пациентами тоже практически нет нигде. Утеряна преемственность.Передача опыта воспринимается многими зрелыми специалистами исключительно как взращивание конкурентов. А терять лакомый кусок никто не хочет – это можно понять.

Результатом этого и явилось всё то, что мы частенько наблюдаем при обращении за медицинской помощью к тому или иному специалисту.

Врачам не верят

Наш обыватель стал бояться врачей в буквальном смысле слова. И даже остерегаться лишнего контакта с ними. Такой пациент пойдёт лишь к тому, о ком будут хорошие отзывы знакомых. Даже онкологические заболевания некоторые индивидуумы ходят «заговаривать» к гадалкам и прочим шарлатанам. И такие случаи отнюдь не единичны в нашей стране.

Вакцинопрофилактика – тема отдельная. Интернет в буквальном смысле слова пестрит форумами, где родители тем или иным путём отговаривают своих «коллег» прививать детей. А сколько подобного рода публикаций появлялось в различных СМИ? Конечно, такое отношение общества к прививкам является отчасти результатом пропаганды. Но львиная доля такого тотального недоверия к докторам зиждется на невысокой профессиональной квалификации последних. И отрицать это глупо и бессмысленно. Дыма без огня не бывает.

«Во времена СССР были республиканские и областные общества «Знание». Велась огромная работа. Многие известные учёные-клиницисты колесили по просторам нашей огромной страны и читали народу лекции на обывательском уровне на ту или иную медицинскую тему. Причём, стоит отметить, слушателей не запугивали, а призывали к регулярной диспансеризации, а также заострению внимания даже на незначительном ухудшении самочувствия и последующем обращении к специалистам с целью своевременного выявления заболеваний», – вспоминает член правления Всероссийского научного общества кардиологов профессор Борис Барт.

Сейчас этого нет. Люди верят шаманам и гадалкам больше, чем врачам. И это – в XXI веке! Разрыв между высочайшим уровнем профессиональных научных знаний, с одной стороны, и низкими показателями результатов лечения – с другой иначе как феноменом не назовёшь.

«Наши зарубежные коллеги связывают значительный процент неэффективности лечения именно с невыполнением пациентами предписаний врача. Безусловно, невыполнение больными врачебных назначений и рекомендаций порождает, в свою очередь, отсутствие взаимопонимания врача и пациента, а также появление недоверия людей к медицинским работникам», – обозначает серьёзнейшую проблему отрасли на современном этапе заведующая кафедрой биомедицинской этики Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Ирина Силуянова.

Пациенты тоже «хороши». Не-комплаентность – явление повсеместное. Оно проявляется как беспорядочным приёмом лекарств, так и несистематическом проведении тех или иных процедур. К сожалению, многие обыватели полагают, что совершенно не обязательно иметь университетское образование для того, чтобы бороться с теми или иными заболеваниями. Такие люди предпочитают заниматься самолечением и, что крайне возмутительно, частенько поучают специалистов на предмет того, как поступать в той или иной ситуации. Очевидно, что подобного рода явления категорически недопустимы.

Слова тоже лечат

Грубое общение с пациентами практикуется у нас повсеместно. Особенно это касается среднего и младшего медперсонала. Ситуации, когда из ординаторской, а чаще даже из сестринской, доносится брань в адрес больных, – отнюдь не редкость. Средний медперсонал позволяет себе совершенно недопустимое обращение с пациентами, особенно пожилого возраста. Нужно сказать, что это происходит при полном попустительстве докторов, которые зачастую сами не блещут воспитанием. Между тем всем известно, что вежливое общение с пациентом повышает шансы на выздоровление последнего в десятки раз.

Уровень медицинской этики и деонтологии в настоящее время в целом по стране крайне невысок. В чём здесь причина? Как известно, добродетель представляет собой некую золотую середину между двумя крайностями: избытком и недостатком. Однако современная эпоха диктует свои законы. И один из них можно сформулировать так: профессионализм – прежде всего. Конечно, врач просто обязан быть высококлассным профессионалом своего дела. Но этого далеко не всегда достаточно.

Испокон веков в нашей стране врач всегда был интеллигентом и интеллектуалом. Это было и в царской России, и в советское время. Если врач оказывался хамом, он сразу же терял не только уважение, но и доверие со стороны людей, к такому специалисту не обращались за помощью. Ведь врач лечит не только медикаментами и инструментами, он лечит и словом, а каждый пациент рассчитывает на понимание и сострадание, помимо непосредственного лечения. В настоящее же время многие врачи распускаются и позволяют себе зачастую непозволительное поведение.

«Проблема врачебной этики не была актуальна во времена существования Советского Союза, однако обозначилась в современной России весьма и весьма остро. В некотором роде мы повторяем путь, по которому прошли страны Европы после Второй мировой войны. Это трагическое событие не только внесло географические и политические коррективы в историю, оно в корне поменяло сознание и мораль миллионов людей. И врачи здесь – не исключение, – размышляет академик РАН Александр Чучалин. – С середины прошлого столетия во многих странах Европы резко изменились взгляды на медицинскую деятельность, ушла «земская» составляющая работы врача, вытесненная реалиями рынка. Такие модернизировавшиеся условия породили определённого рода моральные проблемы, требующие средств для разрешения. Одним из них является этика. Если мораль носит сугубо индивидуальный характер, то этика – это уже инструмент общества. Западное общество отреагировало немедленно – выработало нормы взаимоотношений посредством различных ассоциаций врачей, получившие название Кодекса врачебной этики.

За последние 20 с лишним лет подобными проблемами столкнулась и наша страна. Необходимость создания собственного, российского кодекса медицинской этики уже не вызывает сомнения ни у одного адекватного профессионала. Отмечу один любопытный факт: недавно молодые российские врачи сдавали экзамен по своей специальности для подтверждения своих дипломов в странах Европейского союза. Помимо профессиональных вопросов, в тестовые задания входили и вопросы по медицинской этике. Так вот, ни один (!) из наших молодых коллег не ответил на эти вопросы правильно. Я думаю, комментарии здесь излишни.

Лично я убеждён в следующем: каждый врач должен нести миссию по охране здоровья человека, исходя из признания того, что каждая личность имеет высокое человеческое достоинство», – подводит итоги своим размышлениям главный терапевт Минздрава страны.

Прислушался бы кто к академику…

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ».