Расширяя границы гастроэнтерологии

Воспалительные заболевания кишечника требуют новых методов терапии

Прошла традиционная 41-я научная сессия ЦНИИ гастроэнтерологии «Расширяя границы». В её работе приняли участие ведущие российские и зарубежные эксперты по проблемам диагностики и лечения заболеваний пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника, онкологической патологии органов пищеварения и др. Одной из активно обсуждаемых проблем была тема воспалительных заболеваний кишечника. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона и язвенный колит, по тяжести течения, частоте осложнений и летальности занимают одну из ведущих позиций в структуре болезней пищеварительной системы. Отсутствие единого взгляда на проблему ВЗК среди практикующих врачей, несвоевременная и поздняя диагностика, неадекватное лечение приводят к развитию осложнений, выходу на инвалидность лиц трудоспособного возраста и летальному исходу.

Таким образом, болезнь Крона и язвенный колит имеют не только медицинское, но и важное социальное значение. Актуальность проблемы ВЗК на сегодня не подлежит сомнению, что подтверждается неизвестной этиологией, ростом заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста, отсутствием специфического лечения, рецидивирующим течением, развитием угрожающих жизни осложнений, необходимостью проведения длительной, часто пожизненной, дорогостоящей терапии и неблагоприятным медико-социальным прогнозом.

Более подробно о состоянии проблемы воспалительных заболеваний кишечника и перспективах её решения мы попросили рассказать руководителя отдела по изучению воспалительных и функциональных заболеваний кишечника Государственного научного центра колопроктологии, доктора медицинских наук, профессора Игоря ХАЛИФА.

– Игорь Львович, как часто встречаются пациенты с ВЗК в России и в мире?

– По распространённости язвенный колит всегда превышал болезнь Крона. Но 20 последних лет наблюдается гораздо больший рост заболеваемости болезнью Крона, что можно объяснить не только истинным приростом заболеваемости, но и улучшением диагностики данной группы заболеваний благодаря разработке чётких диагностических критериев.

Распространённость ВЗК в разных регионах мира очень отличается. Так, частота язвенного колита, по данным разных исследователей, составляет от 21 до 268 случаев на 100 тыс. населения, а болезни Крона – от 9 до 199 случаев, достигая максимальных показателей в странах Скандинавии, Северной Америке, Канаде, Израиле. Прирост заболеваемости язвенным колитом – 5-20 случаев в год на 100 тыс. населения, болезнью Крона – 5-15 случаев в год.

Важно отметить, что ВЗК развиваются преимущественно в молодом возрасте (средний возраст – 20-40 лет).
По данным эпидемиологических исследований, распространённость язвенного колита в европейской части России составляет 20,4 на 100 тыс. населения и 3,7 – болезни Крона.

Особенностью заболеваемости в нашей стране является троекратное преобладание тяжёлых осложнённых форм ВЗК с высокой летальностью, что связано с поздней диагностикой.

В течение первого года болезни диагноз «язвенный колит» устанавливают только в 25% случаев, в остальных случаях – на протяжении 3-12 лет от начала клинических симптомов. При этом, если диагноз установлен в период до 3 лет с начала заболевания, частота осложнений составляет 55%; при более поздней диагностике – в 100% случаев. Более того, при поздней диагностике в 29% случаев развиваются тяжёлые осложнения.

Для примера: анализ эпидемиологических исследований в Новосибирске показал, что у лиц с болезнью Крона срок установления диагноза с момента появления первых симптомов заболевания составляет 6,5 года, а при язвенном колите – 2,7 года.

– То есть затруднения возникают уже на этапе выявляемости и диагностики ВЗК?

– Да, однозначно. Правильная и своевременная диагностика ВЗК очень важна для успешного лечения. Однако трудность заключается в том, что единого золотого стандарта диагностики не существует. Диагноз ВЗК устанавливают на основании оценки клинической картины болезни, данных комплекса эндоскопических, радиологических, гистологических и биохимических исследований.

Таким образом, своевременная постановка диагноза у пациента, страдающего язвенным колитом или болезнью Крона, зачастую зависит от конкретного специалиста-гастроэнтеролога, который правильно составит план обследования и проанализирует всю полученную информацию. В этой связи актуален вопрос о создании в России так называемых центров ВЗК – объединений специалистов и ресурсов здравоохранения на базе крупных клиник и больниц, включающих гастроэнтерологов, колопроктологов, эндоскопистов, морфологов, специалистов УЗИ и лучевой диагностики, знакомых с проблематикой ВЗК.

– Какие имеются современные возможности и нерешённые проблемы в лекарственной терапии ВЗК?

– Лечение обоих заболеваний должно основываться на принципах доказательной медицины. В течение многих лет лечение ВЗК было ограничено применением следующих препаратов базисной терапии: аминосалицилатов, глю-кокортикостероидов и иммуносу-прессоров, как химической, так и биологической природы.

Однако примерно в 35% случаев наблюдается стероидорези-стентное или стероидозависимое течение ВЗК, а также развивается резистентность не только к гормонам, но и к иммуносупрессивным препаратам, что приводит к появлению тяжёлых осложнений, к необходимости оперативных вмешательств и выходу на инвалидность лиц молодого трудоспособного возраста.

Важно своевременно оценивать ответ на базисную терапию и помнить, что основная цель лечения ВЗК – достижение бесстероидной ремиссии.

Внедрение биологических препаратов в схему лечения ВЗК позволило значительно увеличить долю пациентов, достигающих стабильной ремиссии в короткие сроки. В то же время в России наблюдаются относительно низкие показатели (0,4%) назначения биологической терапии ВЗК по сравнению с другими странами (15%). Во многом это связано с отсутствием адекватных государственных программ возмещения стоимости лекарственных препаратов для лечения ВЗК.

Следует также подчеркнуть, что применение биологической терапии ВЗК не стало панацеей. Примерно у 30% пациентов не удаётся добиться снижения активности заболевания на фоне применения ингибиторов ФНО-альфа, и более чем у 50% пациентов наблюдается утрата эффективности терапии в течение первого года лечения. Кроме того, ингибиторы ФНО-альфа могут приводить к тяжёлым инфекционным заболеваниям и перед их назначением необходимо исключить латентно протекающие болезни, особенно туберкулёз.

Таким образом, проблемы лечения тяжёлых форм болезни Крона и язвенного колита остаются актуальными, поэтому необходимы дальнейшие поиски эффективных препаратов.

– Каковы перспективы лечения ВЗК в ближайшем будущем?

– Прогресс в лечении ВЗК может идти в двух основных направлениях. Первое – это совершенствование уже существующих средств с целью создания более эффективных медикаментов, лишённых побочных реакций. Либо создание новых препаратов с избирательным принципом действия, за счёт чего может снизиться уровень возникновения побочных реакций.

В рамках этого направления достигнуты определённые успехи в совершенствовании двух групп базисных препаратов: кортикостероидов и биологической терапии.

Совершенствование стероидной терапии привело к созданию нового поколения лекарственных средств – топических стероидов. Эти препараты обладают минимальной способностью всасываться из желудочно-кишечного тракта и быстро метаболизируются при первом прохождении через печень. Указанные свойства позволяют, с одной стороны, избежать системного действия, характерного для традиционных гормональных средств, а с другой – помогают создать высокую концентрацию препаратов в просвете кишки.

Второе направление совершенствования терапии при ВЗК заключается в выработке принципиально новой «биологической» лечебной стратегии, заключающейся в селективном действии на источник воспаления, без воздействия на весь организм.

Теоретически любое звено воспалительного каскада может быть точкой приложения лекарственных препаратов биологического действия.

Основная задача биологических методов лечения - подавление эффекторных сигналов на разных уровнях и разрыв порочного круга воспаления. Подобных методов на сегодняшний день достаточно много, но лишь единичные из них уже используются успешно. Практическое применение большинства относится к ближайшим или отдалённым перспективам.

Биологические методы лечения включают супрессию эффектов провоспалительных цитокинов специфическими антителами или ингибиторами, применение цитокинов с противовоспалительным действием, антитела к разным сигнальным молекулам: интегри-нам, адгезинам, активированным субпопуляциям лимфоцитов.

Одним из наиболее активно разрабатываемых направлений является блокировка антителами молекул адгезии (в частности, aльфа4-бета7-интегрина, ICAM-1 и др.). Эти молекулы играют большую роль в развитии воспаления при ВЗК и вызывают миграцию клеток из сосудистого русла в очаг воспаления. Например, специфические моноклональные антитела к aльфа4-бета7-интегрину, уменьшают хоминг лейкоцитов и способствуют заживлению язвенных дефектов.

Важным свойством является их селективность воздействия на ЖКТ, за счёт чего обеспечивается лишь минимальное число побочных реакций локального свойства без системных проявлений. Должен сказать, такой продукт уже успешно используется в США и странах Европы, но в России, к сожалению, он пока не зарегистрирован.

-  Что сегодня является самым важным при лечении данных заболеваний?

-  Задачей врачей должно стать обеспечение мультидисциплинарной медицинской помощи с учётом индивидуальной потребности пациентов для своевременной и правильной диагностики, достижения максимального улучшения отдалённых исходов течения ВЗК и уменьшения инвалидизации.

Беседу вела Елена ЛЬВОВА.
Москва.