Напоить или вылечить?

В обозримом будущем российские наркологи и гепатологи без работы не останутся

 

Научно-практическая конференция «Алкоголь, алкоголизм и последствия», организованная Российским обществом по изучению печени, собрала в одной аудитории представителей разных медицинских специальностей: терапевты, гепатологи, гастроэнтерологи и наркологи обсуждали, какие лечебные воздействия лучше всего применять, чтобы спасать людей, допившихся если ещё не до чёртиков, то уже до алкогольного панкреатита, острой печёночной недостаточности и гепатоцеллюлярного рака.

Увы, пьянство по-прежнему остаётся нашей национальной особенностью. По данным Минздрава России, каждая пятая смерть в стране прямо или косвенно связана с потреблением алкоголя. 80% убийств и 40% самоубийств совершаются в состоянии опьянения. Более чем у 60% погибших в ДТП выявлено содержание алкоголя в крови. 80% умерших мужчин трудоспособного возраста погибли от причин, связанных со злоупотреблением алкоголем. Через систему диспансеризации в 2014 г. прошли 22,4 млн россиян, среди них выявлено 403 тыс. человек, злоупотребляющих алкоголем.

«Завлечь пациента»

Основная идея, которую организаторы предложили обсудить участникам конференции, заключается в необходимости междисциплинарного подхода к выявлению случаев злоупотребления алкоголем и оказанию помощи лицам с рискованной моделью потребления алкоголя. То есть заниматься этим должны не только психиатры-наркологи, как традиционно принято в России, но и врачи других специальностей на уровне первичного звена, куда пациент обращается по поводу каких-либо соматических заболеваний. Такая терапевтическая модель, разработанная и широко практикуемая в Европе, была представлена зарубежными специалистами и охарактеризована, как эффективная.

Как это выглядит? Врач в поликлинике, общаясь с пациентом, попутно интересуется степенью его пристрастия к алкоголю. Если она высока настолько, что это уже отражается на работоспособности сердца и печени, врач проводит краткосрочное – пятиминутное – социопсихологическое консультирование пациента (бриф-интервенция), убеждая его в необходимости либо отказаться от алкоголя вообще, либо снизить дозу и кратность выпивки. В помощь словам – медикаментозная поддержка.

Надо ли российскому здравоохранению идти по этому пути? Директор Департамента организации экстренной медицинской помощи и экспертной деятельности Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Оксана Гусева считает, что надо:

– Мы осознаём трудность решаемой задачи. И тем не менее обращаемся к профессиональному сообществу с предложением обеспечить междисциплинарный подход к ведению пациента с патологиями разных органов, вызванными злоупотреблением алкоголем. Нам важно создать систему междисциплинарного подхода, когда бы и терапевт, и гепатолог, и гастроэнтеролог, и эндокринолог – все знали, как завлечь этого пациента к себе и как с ним работать.

Со своей стороны главный психиатр-нарколог Минздрава России, директор Московского научно-практического центра наркологии Евгений Брюн предложил включить в программу диспансеризации выявление маркёра злоупотребления алкоголем. Люди, которые имеют особо «тесные» отношения с алкоголем, не всегда признают факт злоупотребления, поэтому для мотивации их к лечению очень важно привести объективные доводы.

– Возможно, врачи других специальностей не знают, что существует маркёр хронической алкогольной интоксикации – карбогидрат-дефицитный трансферрин (CDT). У человека, который в течение 2 недель ежедневно выпивал 60-80 мл крепкого алкоголя, в сыворотке крови можно обнаружить угле-воддефицитный трансферрин. В сочетании с такими популярными в соматической клинике показателями, как АСТ и АЛТ, CDT даёт практически 100-процентную уверенность в факте злоупотребления алкоголем. В законодательстве многих западных стран анализ на CDT входит в обязательный перечень обследования и в общеклинической практике, и при расследовании происшествий на дорогах, – аргументировал главный нарколог.

В ходе форума и его участники, и сама профессор Гусева неоднократно говорили о том, что в программу обучения врачей неплохо бы добавить знаний о влиянии алкоголя на здоровье, а также навыков работы с такими пациентами в общеклинической практике, ведь до сих пор данная тема была прерогативой исключительно наркологической службы. Также важно продумать вопрос о мотивировании поликлинических врачей и о том, что даже самые кратковременные антиалкогольные интервенции не впишутся в рамки 12-минутного врачебного приёма.

А как у них?

Будем справедливы: иностранцы тоже пьют горькую. Но в большинстве развитых стран предпринимаемые меры по снижению рискованного потребления алкоголя более эффективны, чем в России.

Представитель Организации экономического сотрудничества и развития (OECD), специалист в области организации и экономики здравоохранения Франко Сасси (Franko Sassi) привёл следующие данные:

– Мы провели исследование, как меняется ситуация с потреблением алкоголя в разных странах и что делают правительства, чтобы скорректировать эту ситуацию. Результаты показали весьма драматичное состояние дел в России: по статье «употребление алкоголя» она выходит на самый верх списка. Ещё более нас беспокоит, что Россия больше, чем какая-то иная страна, за последние 20 лет сталкивалась с повышением уровня потребления алкоголя – более чем на 60%. Это имеет в дальнейшем печальные перспективы. Такая же неблагоприятная тенденция есть ещё в нескольких североевропейских странах. В то же время некоторые страны, напротив, существенно сократили потребление алкоголя. К примеру, Италия – на 40%, Франция – на 30%. Если бы политики и медики работали в комплексе, это давало бы более значимые долгосрочные результаты. К примеру, в Чехии увеличилось налогообложение, что повлекло рост стоимости алкогольной продукции и снижение заболеваемости циррозом печени. Другой зарубежный участник форума, профессор наркологии (Университет Хельсинки), главный терапевт Финляндии Хану Алхо (Hannu Alho) рассказал о ситуации в своей стране, которая, как известно, тоже имеет большой опыт борьбы с алкоголизмом. Очень долго, начиная с 70-х годов, в Финляндии росло потребление алкоголя. Чем это было вызвано? Во-первых, уровень жизни людей стал выше. Во-вторых, пиво стало очень доступным напитком. До того производство и продажа пива контролировались государством, но как только этот напиток вышел в свободное обращение и стало возможным продавать его абсолютно везде, включая автозаправки, в любое время суток, сразу повысился уровень потребления и пива, и алкоголя вообще.

– Прежняя недостаточно жёсткая государственная политика в отношении продажи и потребления пива теперь переосмыслена. За последние 5 лет налог на алкоголь был повышен в 2-3 раза, что привело к повышению стоимости напитков. Кроме того, мы видим больший контроль доступности алкогольных напитков: так, пиво может продаваться только до 22 часов. Возрастные ограничения на продажу – 18 лет для пива и 21 год для крепких напитков. В 80-е годы сердечно-сосудистые заболевания были одной из самых частых причин смертности в Финляндии. Снижение данного показателя началось с 2004 г. за счёт активной пропаганды алкогольной опасности и реального снижения потребления алкоголя.

По словам Хану Алхо, каждое лечебное учреждение в первичном звене здравоохранения Финляндии, все врачи общей практики обязаны работать с алкоголиками, используя не только уговоры, но и медикаментозные методы лечения.

– Также у нас много реабилитационных центров для данной категории пациентов. Это исключительно благотворительные организации. Иногда у меня создаётся впечатление, что страну просто заполонили реабилитационные центры, – признался главный терапевт Финляндии.

Опыт зарубежных стран по ограничению потребления алкоголя мог бы весьма пригодиться России. Но у нас почему-то Государственная Дума никак не примет закон об увеличении возраста покупателей пива до 21 года. А на Президиуме Госсовета всерьёз обсуждается предложение разрешить продажу вина на территории санаторно-курортных учреждений и более того – практиковать там лечение вином. Таким образом, известная шутка про русских «Только у нас фраза «поправить здоровье» означает напиться больше, чем вчера», перестаёт быть шуткой.

Не ради пьянства, здоровья для?

Как оказалось, не только в среде обывателей, но и в медицинском сообществе есть те, кто искренне верит в полезные свойства алкоголя и считает энотерапию перспективным методом лечения. Поэтому логично, что на научной конференции, которая была посвящена проблеме алкогольного поражения внутренних органов, не обошли стороной и эту скользкую тему.

– Говорят, что у алкоголя есть некоторый положительный эффект для сердечно-сосудистой системы. Но я считаю, что об этом нужно забыть и говорить именно о вреде, который возрастает прямо пропорционально количеству выпиваемого. Часто мы забываем о том, что потребление алкоголя очень сильно связано с возникновением не только сердечно-сосудистых, но также онкологических заболеваний, в частности, рака гортани, пищевода, печени, губы, молочной железы. Согласно международным исследованиям, алкоголь считается канцерогеном номер один, – предупреждает коллег профессор Хану Алхо.

С мнением финского специалиста согласен главный гастроэнтеролог Минздрава России академик РАН Владимир Ивашкин: «Ряд специалистов публично утверждают, что небольшие дозы алкоголя оказывают положительное влияние на здоровье. Один-два дринка в день. С другой стороны, мы, клиницисты, на практике отчётливо видим, что не существует безопасной дозы алкоголя. Очень часто мы встречаем пациентов, у которых после одного дринка развивается тяжёлый приступ фибрилляции предсердий. Больного с фибрилляцией начинают лечить амиодароном, который вызывает у пациента лекарственно индуцированный гепатит. Всего одна доза алкоголя приводит к такой последовательности событий».

Кардиопротективное действие алкоголя – вопрос, вокруг которого нужно быть очень осторожными, считает представитель OECD господин Франко Сасси. Он призвал врачебное сообщество не объяснять своё бездействие тем, что имеются, якобы, доказательства полезности алкоголя для здоровья: «Давайте действовать против злоупотребления алкоголем безотносительно того, какие преимущества могут быть в противовесе».

Елена БУШ, обозреватель «МГ».