Начало начал

В основе эффективного врачевания лежит общетерапевтическая подготовка

 

         В течение двух последних десятилетий всё меньше и меньше внимания уделяется терапии: часы, отведённые на её изучение в вузах, сокращены, из списка финансируемых за счёт федерального бюджета изъята ординатура по внутренним болезням, всё больший вес набирают узкие специальности – кардиология, пульмонология, ревматология, гематология, эндокринология, гастроэнтерология, нефрология и даже неврология, которым, кстати говоря, в своё время именно терапия дала начало. Во многом это справедливо и даже закономерно – медицина сегодняшнего дня развивается с молниеносной скоростью и просто вынуждена идти по пути специализации. Тем не менее полностью забывать о терапии, дающей наиболее всестороннее понимание о медицине как таковой, нельзя: неподготовленный общетерапевтически узкий специалист представляет большую опасность для пациентов ввиду неполного представления о своей профессии, где верхоглядство недопустимо в высшей степени.

 

Об этом и многом другом, касающемся актуальных вопросов терапии как основополагающего клинического направления, а также о должной подготовке специалистов по этой базисной дисциплине в интервью «МГ» рассказал один из ведущих экспертов нашей страны в области внутренней медицины, заведующий кафедрой факультетской терапии Медицинского института Российского университета дружбы народов, член президиума Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), академик РАН Валентин МОИСЕЕВ.

 

         - Валентин Сергеевич, недавно в нашей стране под эгидой РНМОТ впервые прошёл Европейский конгресс интернистов. Как бы вы резюмировали это мероприятие?

 

         - Начать нужно с того, что терапия в высокой степени дифференцируется. Даже внутри кардиологии есть несколько самостоятельных направлений – аритмология, атеросклероз, артериальная гипертония и сердечная недостаточность. В структуре Всероссийского кардиологического общества есть сообщества по каждому из перечисленных выше направлений. К счастью, в этой сложной систематике доминирует элемент интеграции. С этой точки зрения конгрессы, проводимые РНМОТ, в значительной степени междисциплинарные, что так необходимо аудитории этих форумов – практическим врачам. Так, в рамках последнего такого мероприятия многое говорилось о кардиоренальной медицине, изучающей поражения почек при заболеваниях сердца и наоборот. К нашей общей радости этот форум посетили многие зарубежные учёные с мировым именем, охотно делившиеся своими достижениями и научно-практическими изысканиями с российской аудиторией.
 

         Мероприятие прошло на очень достойном, высоком научном уровне. Большое внимание было отведено профилактике наиболее социально значимых неинфекционных заболеваний. В сухом остатке мы получили множество тем для совместной разработки представителями разных направлений внутренней медицины совместно с коллегами в других областях фундаментальной и клинической медицинской науки.
 

         - Профессор Аркадий Вёрткин не так давно заметил, что терапия утратила своё топовое положение в системе медицинского образования. Вследствие чего это произошло?

 

         - Я с этим не вполне согласен. Терапия сохранила и продолжает сохранять своё «отправное» значение. Разумеется, что-то видоизменилось, но совершенно не катастрофично. Дифференциация дифференциацией, однако, на мой взгляд, пропедевтические, факультетские и госпитальные клиники, как и в прежние времена, являются некой кузницей кадров, формируя у будущих специалистов подход в освоении профессии от общего к частному.
 

Прежде всего, на вузовском этапе молодых людей знакомят с общими принципами диагностики и лечения пациентов. Задача вуза – дать будущим докторам максимально чёткое понимание того, что в человеческом организме всё взаимосвязано, не углубляясь в нюансы узких специализаций. Освоение этими тонкостями – задача последипломной подготовки, специализации. Эффективность последнего во многом зависит от общемедицинской подготовки за 6 лет университетского образования, которую, повторюсь, не следует перегружать тонкостями - их освоение должно проходить несколько позже.
 

Так было всегда и остаётся по сей день, однако дальнейшие преобразования этой концепции спрогнозировать трудно. Тем не менее, как позывает опыт, в нашем вузе нет никаких оснований для видоизменения сложившейся не за одно столетие модели высшего медицинского образования.
 

- Медицина сегодняшнего дня идёт по пути специализации. Позитивно ли это с вашей точки зрения?

 

- От этого, к сожалению, никуда не деться. Медицина стремительно развивается, и полное освоение всеми её аспектами невозможно физически: методов диагностики – всё больше, лекарственных средств – подавно. Так что быть хорошим терапевтом «широкого диапазона» на сегодняшний день крайне сложно, для этого нужно обладать незаурядными способностями. Именно поэтому очень важна интеграция разных специалистов при изучении той или иной патологии, при разработке наиболее адекватных и полноценных её диагностики и лечения. Приведу простой пример: новые противодиабетические медикаменты оцениваются не столько по степени интенсивности снижения уровня глюкозы в крови, сколько по предупреждению прогрессирования атеросклероза в течение 3-5 лет. И так – повсеместно.
 

- Учитывая современный междисциплинарный подход к ведению пациентов, их коморбидность, возникает вопрос: а зачем, собственно говоря, нам вообще нужны терапевты при таком изобилии узких специальностей и их интеграции?

 

- Терапевты однозначно нужны. Именно в их компетенции лежит оказание первичной помощи пациенту, прежде чем тот будет направлен к узкому специалисту. На нашей кафедре именно этому в значительной степени и посвящена методическая работа: мы отбираем наиболее сложных и в то же время интересных с точки зрения обучения пациентов, поручаем их ординаторам, которые под руководством профессорско-преподавательского состава их описывают. На основании этого мы публикуем пособия, в том числе и для студентов. Успешность учебного процесса на терапевтических кафедрах во многом зависит от «разношёрстности» педагогов. Я совершенно убеждён в том, что в составе кафедры внутренних болезней нужно иметь разных специалистов: кардиолога, пульмонолога, гастроэнтеролога и т.д. Именно такой междисциплинарный подход к ведению больных, интеграция специалистов позволяют молодёжи в наибольшей степени эффективно познакомиться с медициной как таковой в отличие от того, как, если бы у них были разрозненные представления о разных клинических направлениях. Знания должны быть системными.
 

- Многие наши эксперты-интернисты сходятся во мнении, что современные терапевты в большинство своём выполняют диспетчерские функции, распределяя пациентов по узким специалистам. В чём, на ваш взгляд, причина столь слабой подготовки докторов первичного звена в нашей стране?

 

- Не могу с этим полностью согласиться. Традиционно, основной контингент первичного звена – геронтологический. Участковым врачам в подавляющем большинстве случаев приходится сталкиваться с коморбидностью. Нередки случаи, когда без узкого специалиста не разобраться. Гораздо более важным недостатком здесь, с моей точки зрения, является то, что наши интернисты плохо знают неврологию. Эта специальность весьма дистанцировалась от терапии, в то время как врач первичного звена должен иметь серьёзное представление о неврологии, пусть и не доскональное. Чтобы терапевт отправлял пациента с головной болью сразу к неврологу, не вникая ни во что, – абсурд. Такого быть не должно.
 

- С целью повышения квалификации наших участковых докторов правительство Москвы инициировало создание так называемого института семейных врачей. Перспективно ли это?

 

- Я уверен, что мы должны идти к этому. Вообще, большинство идей столичных властей в области медицины и здравоохранения своевременны и актуальны. Семейные врачи образованы шире терапевтов: они знают элементы психиатрии, оториноларингологии, офтальмологии, дерматовенерологии и т.д. Отраслевая эффективность на Западе во многом зиждется на семейной медицине. В этом смысле мы отличаемся в негативном плане. Наши самые передовые руководства по внутренним болезням уступают аналогичным за рубежом, в развитых странах. Мы должны стремиться к этому – более широкому образованию врачей первичного звена.
 

Очень сложно осуществить что-либо позитивное, когда в нашей стране на отрасль выделяется 3,5% от ВВП. Для сравнения, в США – 12%. Весьма показательно, не правда ли? Подготовка к профессорскому званию, на мой взгляд, должна проходить в виде зарубежной, в идеале – годичной, стажировки. Ты по-новому оцениваешь себя, возвращаешься домой с новым взглядом на профессию, свежими идеями, готовый стать истинным профессором, в полном понимании этого слова. И это, разумеется, пойдёт на пользу не только профессорам, но и всем врачам поголовно. Пребывание в зарубежных клиниках даёт очень и очень многое. Для этого, помимо налаживания международных контактов, на мой взгляд, следует более углублённо изучать английский язык в медвузах, так как он в настоящее время является международным медицинским коммуникативным средством, как некогда латынь.
 

- Какой процент специализированной помощи должен оказывать терапевт?

 

- Каждый клинический случай индивидуален. Безусловно, для того чтобы выполнять функции распределителя больных по узким специалистам, не обязательно получать высшее профессиональное образование. На мой взгляд, врач первичного звена, в общем и целом, должен уметь оказать около 75% специализированной помощи. Ведь хороший кардиолог, пульмонолог, гематолог и т.д. – это, прежде всего, хороший терапевт.
 

Количества часов, отведённых в настоящее время на изучение внутренних болезней, на мой взгляд, явно недостаточно. Подготовка будущих докторов явно страдает вследствие этого, так как за это время очень сложно донести материал до студентов в полном объёме и на необходимом уровне – приходится видоизменять семинарские занятия, добавляя заочный разбор конкретных больных, где обсуждаются не только моменты лечения, но и патогенез применительно к той или иной клинической ситуации. Получается некий блиц, однако, на мой взгляд, это наиболее оптимальный выход из ситуации, сложившейся вследствие урезания часов, предназначенных для изучения внутренних болезней.
 

- Если узкий специалист не подготовлен общетерапевтически, чем это грозит?

 

- Непонимание совокупности внутренней медицины чревато серьёзными последствиями. Врача следует формировать с пониманием того, что учиться придётся постоянно и непрерывно. Только в этом случае можно достигнуть чего-либо более или менее серьёзного на профессиональном поприще. Готовность расширения своей профессиональной эрудиции – во многом залог эффективного развития в нашей профессии. Очевидно, неподготовленный в общих вопросах узкий специалист будет чаще ошибаться – это неизбежно при таком положении дел. Именно вуз должен этому препятствовать – закладывать в будущего врача наиболее широкое представление о медицине как таковой; тогда на этот базис будет очень просто «нанизывать» аспекты и нюансы той или иной узкой специальности.
 

- Не так давно главный терапевт Минздрава России академик РАН Александр Чучалин заключил, что 30% врачей терапевтического профиля нашей страны ошибаются в диагнозах и, как следствие, в лечении. Как бы вы прокомментировали слова своего коллеги?

 

         - Здесь необходимо учитывать наличие некоторых наших «особенностей» в отличие от зарубежных подходов. Так, к примеру, та же самая коронарография редко проводится в регионах нашей страны – ей просто-напросто не владеют, да и оборудования нет, в то время как в развитых странах эта манипуляция носит рутинный характер повсеместно. Также мы хуже знаем орфанные заболевания. Думаю, что в общем и целом Александр Григорьевич близок к истине.
 

         - Со следующего года упраздняется обучение в интернатуре. Выпускники медвузов получат право самостоятельно работать в первичном звене без предшествующей специализации. Как вы относитесь к этой реформе?

 

         - Я вспоминаю себя 50 с лишним лет назад по окончании вуза. Несмотря на то, что я был отличником и прошёл обучение на 6-м курсе в виде субординатуры, ощущения полноценной готовности к самостоятельной работе у меня не было. Сомневаюсь, что большинству нынешних студентов хватит практических навыков, полученных за 6 лет вузовского образования, для того чтобы самостоятельно работать безо всякой предшествующей подготовки под руководством более опытных специалистов. Быть может, я ошибаюсь. Более точно на этот вопрос ответит время: осуществление данной реформы на практике, как вы справедливо заметили, начнётся уже совсем скоро – на будущий год.
 

Беседу вёл

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ».