Лена была первой

ЭКО в России 30 лет: итоги и прогнозы

Кажется, совсем недавно страну облетела весть: «Родился первый ребёнок, зачатый в «пробирке». Это событие воспринималось почти так же, как полёт Гагарина в космос. А сегодня экстракорпоральное оплодотворение – дело обыденное, 148 клиник в России (из них более 40 – государственные, остальные – частные) предлагают свои услуги. Воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ) пациенты теперь могут не только за собственные деньги, но и за счёт государства. ЭКО финансируется по линии обязательного медицинского страхования. Например, из 70 тыс. циклов, осуществлённых в стране в 2013 г., 13,5 тыс. было выполнено за бюджетные средства.

Как всё начиналось

Эпохальное событие свершилось в феврале 1986 г. в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова, в лаборатории профессора Бориса Леонова. Хотя существовала примерно одинаковая вероятность рождения ребёнка и в Москве и в Ленинграде (в лаборатории профессора Анатолия Никитина). Это была девочка, которую назвали Леной в честь врача Елены Андреевны Калининой, соратницы Б.Леонова. Сегодня Лена Донцова уже сама мама. У неё растёт 9-летний сын, появившийся на свет также в НЦАГиП, но зачатый естественным путём.

– Так что мы теперь обладатели не только первой девушки в стране, но ещё и первого внука, – сказал директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии академик РАН Геннадий Сухих.

В ноябре этого же года в Ленинграде в лаборатории у профессора А.Никитина родился мальчик, зовут его Кирилл. Но родители скрывают факт зачатия в «пробирке».

- Нет ли чувства сожаления, что пальма первенства оказалась у москвичей? – поинтересовались мы у профессора А.Никитина.

– Какой-то элемент этого, конечно, есть, – ответил он. – Думаю, Москва обречена была быть первой, потому что слишком большая разница имелась в предоставлении средств, в оснащённости. Но я рад, что наконец-то государство поняло важность ВРТ, что то дело, которое начальству казалось малоперспективным, превратилось в новую отрасль медицины.

И профессор Леонов, и профессор Никитин, и их соратники были большими романтиками, энтузиастами и именно это позволило им дойти до цели, несмотря на все трудности, которые встречались чуть ли не на каждом шагу. Приходится удивляться как в то время при отсутствии качественных сред, препаратов и прочего можно было добиваться успехов.

Дистанция от 1986 г. до сегодняшних дней огромная. Нынче эмбриологи делают то, что было немыслимо при рождении первых детей.

За 30 лет выросла эффективность и безопасность методов лечения бесплодия, расширились показания к ЭКО и сократились противопоказания. Ещё недавно препятствием для ВРТ были эн-дометриоз, миома матки. Сейчас счастье материнства возможно и для таких женщин.

– Изменились схемы стимуляции, они сейчас близки к физиологическим, – отметил Г.Сухих. – Становятся более точными препараты, снижаются их дозы. Мы начинаем воплощать принцип индивидуальной медицины. Рождаются новые технологии культивирования эмбрионов, определения из нескольких эмбрионов, какой может быть подсажен, какие криоконсервиро-ваны, а какие исключены из программы как несущие хромосомные аберрации.

В пятёрке лучших

Сегодня Россия входит в пятёрку стран с наибольшим количеством циклов ВРТ и высокой эффективностью.
По словам президента Российской ассоциации репродукции человека, профессора Владислава Корсака, приятно находиться среди тех, кто интенсивно работает в области вспомогательных репродуктивных технологий. Однако если смотреть глубже, то потребности в этой помощи, как считает В.Корсак, не удовлетворены. На 1 млн человек в Российской Федерации выполняется 481 циклов ВРТ (для сравнения: в Бельгии – 2800 циклов, в Чехии – более 2000, в среднем по Европе – 1100).

К тому же общество интересует не количество проведённых циклов, а частота наступления беременности. Но и здесь мы выглядим достойно, находясь на пятом месте в мире. В классическом ЭКО успехи внушительнее, в других видах ВРТ – скромнее. Но в целом результативность – около 35%. Словом, мы движемся вперёд. Правда правила движения до конца не установлены и количество вопросов не уменьшается. Связаны они в основном с качеством производимого потомства, с влиянием ЭКО на здоровье женщин, с упорядочением деятельности на этом поле.

Несмотря на то, что экстракорпоральное оплодотворение практикуется в России 30 лет, сколько детей родилось в стране с помощью ВРТ, точно сказать никто не сможет. Нет таких данных, есть лишь приблизительные подсчёты. С одной стороны, женщины нередко скрывают факт экстракорпорального оплодотворения. Получив беременность в клинике одного региона, переезжают в соседний, где не ставят в известность врача о нетрадиционном зачатии. С другой, клиники не отслеживают судьбу пациентки.

Считается, не важно как случилось зачатие. Значение имеют здоровье и возраст женщины. Именно они прежде всего определяют наступление и течение беременности. Установлено, у женщин старше 40 лет беременность наступает реже, чем у молодых. И даже если она наступила, шансы на завершение родами ниже: почти половина беременностей теряется.

– Конечно, само зачатие в первом триместре будет влиять на тактику врачей, связанную с тем, что эту беременность надо сохранить, поскольку существует риск её потери, – говорит В.Корсак. – Здесь очень важная роль принадлежит врачам, которые ведут этих женщин в регионе. Должна быть особая настороженность.

– Нельзя беременность после ВРТ вести тривиально. Она требует очень серьёзного подхода, это связано с возрастом матери, её заболеваниями. Все возможные отклонения должны корригироваться на хорошем клиническом уровне, – считает президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН Владимир Серов.

По мнению ряда специалистов, надо вводить ограничения по возрасту на участие в программах ЭКО, ведь общество заинтересовано не в проведении бесконечного числа попыток, а в том, чтобы дети рождались.

– Возраст – как раз то, что проверяется по паспорту, – говорит В.Корсак. – Всё остальное проверить сложно. Сколько было попыток, как они закончились – остаётся неизвестным.

Кроме медицинской составляющей, есть здесь и экономическая. Чтобы женщине старше 40 лет дойти до родов, нужно в среднем 10 попыток. При условной стоимости одного цикла – 120 тыс. руб., затраты на получение ребёнка составят 1 млн 200 тыс. руб. Совсем другая картина в молодом возрасте: требуется в среднем 4 попытки. И это уже не те расходы, которые несёт общество, сами пациенты и ОМС.

– Для бюджетных программ, – считает профессор Ксения Краснопольская, – необходимы чёткие медицинские показания, где должны быть ограничения по возрасту, количеству попыток, состоянию овариального резерва. А так мы обманываем и себя, и государство, и самое страшное пациентов, которых хотим якобы вылечить.

Как известно, при бедном овариальном резерве трудно добиться успеха (знаю пациентку, у которой было 19 (!) попыток и она продолжает «экспериментировать», просьбы остановиться на неё не действуют). Конечно, никакой бюджет не выдержит такой нагрузки. В подобных случаях, если женщина несмотря ни на что всё равно хочет получить беременность, вероятно, оплачивать попытки она должна уже сама.

– Считаете ли вы, что нужно ограничить возраст участия в программах ЭКО 40 годами как в некоторых странах? – за комментарием с таким вопросом мы обратились к профессору А.Никитину.

– У меня здесь двоякое отношение, – сказал он. – С одной стороны, наверное, правы те, кто говорит, что не нужно беременеть этим женщинам. Это риск для женщины, для плода. Да и успеет ли мать вырастить, поставить на ноги своё дитя? С другой стороны, есть гражданские права, в том числе право женщины иметь ребёнка в любом возрасте. Если она того хочет, можно ли ей запретить?

Тогда, видимо, стоит ужесточить отбор пациенток по состоянию здоровья для участия в программах ЭКО, ведь есть случаи гибели уже забеременевших женщин, в частности, от экстрагенитальной патологии.

– Важны и отбор пациентов, и оснащённость клиник, – полагает Г.Сухих. – Если бы мне понадобилось прибегнуть к программе ВРТ, я бы постарался выбрать крупное, многопрофильное учреждение, где люди готовы ко всему, к любой нестандартной ситуации. В нашем НЦАГиП есть современная реанимация, мощная служба крови, прекрасная хирургия.

Такого же мнения и В.Серов. По его убеждению, проводиться ЭКО должно не просто в центрах ВРТ, коих в России сейчас свыше сотни, а в специализированных отделениях многопрофильных клиник. Потому что никакой центр не может оказать помощь в полном объёме, особенно если возникли серьёзные осложнения, имеются экстрагенитальные заболевания.

Риски: как их минимизировать?

Как и любая медицинская технология, метод ЭКО имеет ряд осложнений и побочных эффектов, связанных с отдельными этапами проведения ВРТ. Среди наиболее распространённых – синдром гиперстимуляции яичников. Если он развивается, остановить его сложно, бывают даже случаи летальных исходов, поэтому так важна первичная профилактика: прежде всего выбор мягких протоколов стимуляции или, например, проведение ЭКО в естественном цикле без стимуляции. Чрезвычайно эффективной мерой является криоконсервация (или витрификация – сверхбыстрое замораживание) эмбрионов с последующим переносом в полость матки вне стимулирования. Кстати, у криоконсервации есть и другой, экономический, аспект. Если исходить из задачи рождения ребёнка за меньшие затраты, то, криокон-сервация эмбрионов – как раз такой путь. Сегодня она по линии ОМС не оплачивается, и пациенты, пришедшие на бесплатный цикл ЭКО, отказываются замораживать эмбрионы, говорят, что им проще получить новую квоту, чем платить за заморозку и хранение. Хотя, по словам В.Корсака, это сущие копейки по сравнению с тем, сколько стоит цикл.

Известно, что для увеличения вероятности наступления беременности нередко в полость матки переносят несколько эмбрионов, поэтому до 25% беременностей – многоплодные. Часто они завершаются преждевременными родами, рождением недоношенных детей, выхаживание которых требует значительных финансовых и моральных затрат.

Законодательно в России разрешён перенос не более 2 эмбрионов. Но на деле переносят и два, и три. Хотя во всём мире переходят на селективный перенос одного эмбриона, генетически здорового, что определяется в ходе преимплантационного скрининга.

Серьёзным осложнением программы ВРТ является эктопическая, то есть внематочная беременность (например, брюшная). Её риск при проведении ВРТ выше (3-5%) , чем в общей популяции (1-2%). Причинами служат проблемы имплантации, воспалительные заболевания маточных труб, спаечный процесс в органах малого таза, перенос нескольких эмбрионов. Поэтому необходима активная позиция по наблюдению за пациентами после переноса эмбрионов.

Существует риск травм органов и сосудов во время трансвагинальных пункций.

К сожалению, мониторинг здоровья женщин, подвергшихся ЭКО и осложнений в родах после ЭКО не ведётся. То же самое можно сказать и об их потомстве.

– Жизнь показывает, что никаких существенно значимых отклонений у детей нет. На их здоровье способ зачатия не влияет, – утверждает В.Серов, ссылаясь на результаты исследований.

На деле же мониторинг качества здоровья детей, рождённых с помощью ЭКО, в России не осуществляется. Между тем, как уже упоминалось, значительный процент беременностей – многоплодные. Кроме того, зачастую женщины имеют тяжёлую экстрагенитальную патологию, ведь средний возраст пациенток, обратившихся в программы ЭКО, выше, чем возраст обычных рожениц. Всё это не может не сказываться.

Что касается риска рождения детей с аномалиями развития, то он после ЭКО составляет 2-2,5%, практически такой же как в общей популяции (2%).

Контроль качества

Сегодня в стране полторы сотни клиник занимаются лечением бесплодия с помощью ВРТ, но контроля качества, результатов их деятельности нет. Имеющийся регистр Российской ассоциации репродукции человека носит добровольный, заявительный характер и полную картину, естественно, не даёт.

Женщины мечутся от учреждения к учреждению в бесконечных попытках забеременеть, сбиваемые с толку агрессивной рекламой.

– Как бы вы прокомментировали тот факт, что некоторые клиники обещают пациентам 60%-ную эффективность ЭКО? Как такое может быть, если при естественном зачатии вероятность наступления беременности не более 30%? – обратились мы за консультацией к Елене Андреевне Калининой, стоявшей у истоков зарождения первой жизни в «пробирке» в нашей стране.

– Считаю, что это не совсем честные клиники. В каких-то случаях, например, когда женщина молодая и у неё нет особых проблем (а есть состояние, в результате которого она потеряла трубы), можно иметь 50-55% эффективность. Но это – в рафинированных группах, при условии молодости. А в среднем получается около 40. Поэтому 60% – это лукавство.

Нужны правила регулирования движения.

– Важно создать проспективный регистр, который бы охватывал эти 148 имеющихся лабораторий, – считает Г.Сухих. – Нужно создать регистр детей, родившихся с использованием ВРТ и перестать говорить о том, что государство напрасно на это тратит деньги.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».
Фото автора.

На снимке: Елена Донцова – первый ребёнок «из пробирки» своё 30-летие отмечает в стенах НЦАГиП, её приветствует Г.Сухих