Старость – не значит немощь

Что тормозит становление гериатрической специальности?

 

В настоящее время во всём мире наблюдается процесс постарения населения за счёт увеличения средней продолжительности жизни, что приводит к увеличению численности людей пожилого и старческого возраста. Этот процесс свидетельствует о необходимости развития специализированного вида медицинской помощи - гериатрического. К сожалению, до настоящего времени в нашей стране он в современном понимании фактически отсутствует, имеются лишь отдельные попытки на современном уровне оказывать помощь пожилым. Например, если говорить о концепции профилактики старческой астении как об основной идее гериатрической службы, то понятие «старческая астения» появилось впервые в российских нормативных документах только в 2016 г., в частности в «Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 г.», утверждённой Распоряжением Правительства РФ № 164-р от 05.02.2016, и в Приказе Минздрава России «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Гериатрия» № 38 н от 29.01.2016.

Дискриминация по возрасту?

Имеется несколько моментов, которые сдерживают этот процесс с точки зрения современных мировых подходов. Во-первых, позиция общества в отношении людей старших возрастных групп, которая всё же далека от идеальной. Ещё с советских времён здравоохранение находилось под влиянием так называемого эйджизма - дискриминации по возрастному принципу, когда приоритет лечебно-профилактической помощи отдавался людям трудоспособного возраста, которые призваны были улучшать потенциал страны (прошу не путать с моей положительной оценкой высокой степени гуманизма врачей и медицинских сестёр). Это очевидно, если вспомнить советские отчётные формы в здравоохранении - показатель первичной инвалидности рассчитывался на трудоспособное население, ряд прогрессивных форм оказания первичной медико-санитарной помощи, например, дневные стационары, санаторная реабилитация после инфаркта миокарда были ориентированы в первую очередь на работающее трудоспособное население, которое было младше 60 лет.

Уже в новейшей истории России гериатрия развивалась по пути создания госпиталей для ветеранов войн, но это не позволяет широко охватить людей пожилого и старческого возраста квалифицированной специализированной гериатрической помощью, особенно имеющих ограничения при передвижении, и просто тех, кто не может добраться до этих госпиталей. По функциям госпитали для ветеранов войн сейчас нередко являются санаториями, реабилитационными центрами или обычными стационарными отделениями для относительно активных пожилых. Опять же, моё замечание ни в коей мере не является претензией к качеству работы и высокой мере преданности профессии сотрудников этих госпиталей, но всё же следует признать, что характер помощи в них не отвечает современным нуждам и задачам гериатрической помощи.

Но проблема также заключается и в том, что в обществе старость ассоциируется скорее с немощью, снижением активности, а уход из социальной жизни стариков воспринимается, как норма жизни, в связи с чем отсутствует стремление комплексными медицинскими и социальными мерами «подтянуть» их социальный статус, добиться активной интеграции в обществе. Всё это говорит о важности проведения образовательной работы в обществе со стороны специализированных гериатрических научных учреждений, которых на настоящее время в стране только три - Российский научноклинический центр геронтологии при РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология» в Москве и Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии.
 
«Лоскутное одеяло»

Как у врачей, так и у медицинских сестёр имеются значительные пробелы в знаниях о современной гериатрии. Из всех медицинских вузов страны только в Самарском медицинском университете функционирует самостоятельная додипломная кафедра гериатрии, осуществляющая подготовку врачей в этой области. В итоге из-за дефицита современных знаний у специалистов сложилось неправильное впечатление о гериатрии как о «лоскутном одеяле», которое включает в себя неврологию, кардиологию, гастроэнтерологию и прочие специальности с точки зрения особенностей течения патологии соответствующего профиля у пациентов, а по большей части ещё более редуцированное представление как о разделе внутренних болезней. Это совершенно не соответствует современным представлениям о гериатрии, которая сделала огромный рывок за последние 5 лет, когда сложился особый терминологический аппарат этой специальности, её пропедевтика, выделилась специфика лечебно-реабилитационной помощи именно пациентам пожилого и старческого возраста. Отдельным важным направлением является подготовка медицинских сестёр по гериатрии, так как нередко именно сестринский уход за пожилыми людьми вносит значимый вклад в их социализацию и повышение качества жизни. Таким образом, для подготовки современного специалиста – врача или медицинской сестры – необходимо рассмотреть вопрос обязательного включения в систему додипломной подготовки предмета «Гериатрия» в качестве отдельного, самостоятельного и обязательного.

Чрезвычайно актуально привлечение интереса молодых врачей к ординатуре по специальности «Гериатрия». Надо отметить, что привлекательность этой специальности остаётся низкой, многие врачи не хотят в силу наличия у них предубеждённости эйджистских представлений работать со стариками, что создаёт затруднения в её дальнейшем развитии. Правда, это не только российская проблема, она существует и во многих других странах бывшего СССР, но не характерна для стран Западной Европы, в которых на протяжении многих лет ведётся большая информационная работа с населением по повышению престижа гериатрии и помощи пожилым людям, что связано с высокой продолжительностью жизни и значительным расширением сегмента пожилых людей в обществе. У нас эта большая работа ещё впереди.

Развитие гериатрии в нашей стране сдерживают недостатки в дополнительном профессиональном образовании по этой специальности. Хотя в стране существует большое количество кафедр, которые имеют лицензию на дополнительное профессиональное образование по специальности «Гериатрия», но использующиеся учебно-методические материалы следует признать устаревшими, не отвечающими современным аспектам специальности. Слушателей по-прежнему обучают с точки зрения устаревшего подхода к гериатрии, как совокупности знаний из различных клинических специальностей. Это приводит к тому, что у них не складывается впечатление об отдельной целостной медицинской специальности, а в отношении пациента утрачивается холистический подход. В этом отношении целесообразно использовать опыт, например, кафедры терапии, гериатрии и антивозрастной медицины Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, где преподавание гериатрии в рамках и профессиональной переподготовки, и краткосрочного повышения квалификации проводится в соответствие с современными нормами и подходами, и с привлечением разнообразия методик. Кроме того, крайне затрудняет подготовку врачей-гериатров тот факт, что на первичную переподготовку по гериатрии могут направляться только специалисты, имеющие сертификат врача-терапевта или врача общей практики.
 

В поисках выхода

Сегодня назрела необходимость организационно оформить гериатрическую службу. В последний год много сделано в этом направлении, так как появился главный специалист по гериатрии Минздрава России - профессор О.Ткачёва. Под её руководством на новом уровне возобновил свою работу Российский научно-клинический центр геронтологии, который, безусловно, призван стать организационно-методическим центром, формирующим идеологию и направленность развития данного вида помощи. Предстоит ещё много работы по совершенствованию службы на местах - от крупных городов до районных административных центров, выделение реально функционирующих должностей врачей-гериатров, формирование грамотной отчётности службы и пр. Необходимо помнить, что для успешного развития службы следует выявить потребность в ней, изучив эпидемиологические аспекты старческой астении, воз- раст-ассоциированной заболеваемости и других параметров, что позволит сформулировать перед службой конкретные цели и успешно её развивать.

Нельзя не сказать о важности развития гериатрической науки. В настоящее время ситуация в этой области является сложной, поскольку в стране функционирует только 2 диссертационных совета по специальности 14.01.30 -    геронтология и гериатрия, что является крайне недостаточным. Такие ограниченные возможности тормозят дальнейшее её развитие.

С особыми знаниями и навыками

Но самое главное, что несмотря на проблемность многих моментов, подавляющее большинство экспертов сходятся в одном -    необходим врач-специалист (гериатр), который должен владеть теоретическими представлениями о функционировании организма в возрасте старше 65 лет, а также рядом специфических, присущих именно гериатрической службе, практических навыков. Вне зависимости от этапа организации помощи (амбулаторно-поликлинический или стационарный) врач-гериатр должен владеть следующими специфическими знаниями по таким напралениям:

-    синдром старческой астении (frailty) как базовое понятие современной гериатрии;

-    специализированный гериатрический осмотр, методика его проведения, как основа пропедевтики гериатрии;

-    оказание помощи при гериатрических синдромах - падения, пролежни, недержание мочи, обстипационный синдром, саркопения и т.д.;

-    участие в бригадном оказании помощи пациентам пожилого и старческого возраста, совместно со службами социальной защиты, владея основами юридических знаний и методами помощи и т.д.;

-    овладение основами ортогериатрии - комплексной нехирургической помощи пациентам с травмами, главным образом с переломом шейки бедра; организация и оказание помощи пациентам с синдромом острого функционального дефицита; герофармакологии для исключения синдрома полипрагмазии (рассматривается как отдельный гериатрический синдром); геро- профилактики, заключающейся в выявлении управляемых факторов риска развития основных гериатрических синдромов и методов работы с ними.

В настоящее время очевидно, что гериатрия сформировалась как отдельная медицинская специальность. В этой связи целесообразна реальная организация на современном уровне деятельности гериатрических кабинетов поликлиник или крупных медицинских объединений,что в общем регламентируется новым приказом Минздрава России «Об утверждении порядка медицинской помощи по профилю «Гериатрия» (№ 38 н от 29.02.2016).

Показанием к направлению к врачу-гериатру должен быть соответствующий возраст (около 70 лет) и наличие гериатрических синдромов. Для этого важно обучить специалистов первичной медико-санитарной помощи и территориальных органов социальной защиты и социального обеспечения данным основам, а также вопросам скрининга гериатрических синдромов.

Вместе с тем, уже сейчас важно формировать гериатрический подход врачей лечебных специальностей, используя для этого краткосрочное повышение квалификации с разъяснением вышеизложенных моментов о сути гериатрии как медицинской специальности. С учётом большого количества случаев гиподиагностики или неправильной диагностики острых заболеваний в пожилом и старческом возрасте, низким уровнем знаний врачами «масок» синдрома острого функционального дефицита важно также обучение врачей стационарной помощи аспектам гериатрии. В сложных диагностических случаях, при необходимости применения сложного диагностического или лечебно-реабилитационного оборудования, пациенты могут быть направлены в специализированные учреждения, которые также должны владеть вопросами.

На современном этапе гериатрическая служба в России находится на этапе своего становления, и всем специалистам в области клинической медицины, исследователям, организаторам здравоохранения необходимо объединиться для решения насущной задачи её развития во благо нашего пожилого населения.

Кирилл ПРОЩАЕВ,
директор АНО «Научно-исследовательского медицинского центра «Геронтология».