У истоков вечной реки

 От репродуктивных потерь - к репродуктивному здоровью

К сожалению, сегодня демографическая карта страны не столь обширна и оптимистична, как географическая. Сокращается численность населения, снижается его качество. В такой ситуации забота о репродуктивном потенциале подрастающего поколения приобретает особое значение. Об этом шла речь на состоявшейся недавно в Москве 2-й научно-практической конференции «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья детей и подростков», где впервые рассматривались вопросы репродуктивного здоровья не только девочек, но и мальчиков. Поэтому, кроме детских гинекологов, присутствовали детские урологи-андрологи, педиатры. Это очень важно, чтобы специалисты слышали друг друга и понимали общие задачи.


Откровенно и всесторонне


Акцент был сделан на организационных аспектах, но широко обсуждались и клинические вопросы. Например, новые методы диагностики и лечения невоспалительных и воспалительных заболеваний половых органов у девочек и мальчиков, профилактика и коррекция нарушений полового развития. Демонстрировались современные возможности реконструктивно-пластических операций при пороках и травмах половой сферы. Шёл разговор и о специфических проблемах: эндометриозе у подростков, сексуальности, контрацепции, инфекциях, передающихся половым путём. Как сказала корреспонденту «МГ» главный специалист - гинеколог детского и юношеского возраста Минздрава России профессор Елена Уварова, слишком много событий, характерных для взрослых, сегодня перешли в подростковый и детский возраст.


Данные удручают


- В современных условиях охрана репродуктивного здоровья выходит за пределы здравоохранения и напрямую влияет на состояние национальной безопасности, - отметил главный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью профессор Олег Аполихин, приветствуя участников высокого собрания. - Нам нужно подумать, как не только хорошо лечить, но и как не дать заболеть, как перестроить нашу систему на здоровьесбережение.


К сожалению, показатели репродуктивного здоровья подрастающего поколения низкие. Раннее начало половой жизни без достаточной осведомлённости о безопасном сексе приводит к развитию ЗППП, воспалительных заболеваний органов малого таза, возникновению незапланированной беременности, абортам и родам в юном возрасте. Не проходит бесследно употребление алкоголя, табака, наркотиков, которому подвержены многие старшеклассники. По словам заведующего отделением репродуктивного здоровья Научного центра здоровья детей профессора Сергея Яцыка, каждая восьмая-девятая девочка страдает тем или иным гинекологическим заболеванием. За последнее десятилетие доля абсолютно здоровых девочек снизилась до 6,5%.


Чаще всего встречаются воспалительные заболевания половых органов (около 50%), нарушения менструального цикла (более чем в 40% случаев у подростков).


За минувшие 5 лет распространённость гинекологических и андрологических болезней среди детей всех возрастов увеличилась в 1,5 раза. При этом свыше половины подростков имеют заболевания, которые могут ограничить их фертильность во взрослом возрасте. Более чем у 30% юношей и девушек выявляется задержка полового созревания.
Колоссальное количество заболеваний репродуктивной системы в мужской популяции родом из детства. Распространённость врождённой и приобретённой патологии у мальчиков подтверждается данными, приведёнными профессором С.Яцыком: крипторхизм встречается у 4% доношенных и у 30% недоношенных младенцев.


В России ежегодно рождается примерно 5 тыс. детей с гипоспадией.


Кстати, врождённые пороки мочеполовой системы по частоте находятся на третьем месте после аномалий сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Они представляют достаточно серьёзный пласт заболеваний, с которыми приходится сталкиваться педиатрам, детским хирургам, детским гинекологам, урологам-андрологам. За полтора десятилетия динамика выявления этой патологии в антенатальном периоде заметно изменилась в сторону увеличения благодаря развитию инструментальных методов исследования (в 2001г. - 26%, в 2015 г - 90%).


Как отметил С.Яцык, в целом до 40% мальчиков в нашей стране требуют андрологической помощи.


А дитя оставалось без глаза...


До 1999 г. службы оказания специализированной медицинской помощи мальчикам и юношам-подросткам в Российской Федерации не существовало. (Тогда как служба охраны репродуктивного здоровья девочек была создана ещё в 1956 г.) Благодаря усилиям профессоров Ирины Казанской, Дмитрия Тарусина и других специалистов дело сдвинулось с мёртвой точки. В 2003 г. была введена новая медицинская специальность «детский уролог-андролог», объединяющая большой объём междисциплинарных знаний, включая педиатрию, инфекции, детскую эндокринологию, хирургию, урологию, ультразвуковую диагностику, лабораторное дело, дерматовенерологию, подростковую медицину, сексологию. До этого, по словам руководителя Научно-практического центра детской андрологии Департамента здравоохранения Москвы Дмитрия Тарусина, у семи нянек, которые наблюдали за мальчиком: один - за головой, другой - за гениталиями, дитя оставалось без глаза.


С 2003 г. вступили в силу приказы Минздрава России о детском урологе-андрологе, об охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков, появились образовательные программы, курсы первичной специализации. О репродуктивном здоровье мальчиков начали заботиться.


Россия стала одной из первых стран в мире, где закрепилось официальное название «андро-логия» в отношении наиболее уязвимой части населения - детей и подростков. Это дало возможность рассматривать ребёнка как потенциального мужчину, призванного реализовывать свою репродуктивную функцию в будущем. Тогда же начала строиться сеть первичного звена, работа которого направлена на коррекцию репродуктивного здоровья. Всё это происходило с немалыми сложностями. Смежные специалисты (эндокринологи, детские хирурги, нефрологи) с большим трудом передавали андрологам пациентов для дальнейшего ведения, стараясь оставлять их за собой. Долгое время (до 2014 г) в Минздраве России не было главного специалиста по урологии-андрологии. Однако усилия всё же приносили результат, служба развивалась. Была установлена истинная распространённость заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей-подростков по некоторым нозологическим формам, например варикоза яичка до 18%.


На сегодняшний день картина складывается отнюдь не радостная. Острый недостаток врачей-андрологов именно в поликлиническом звене приводит к тому, что зачастую осмотр репродуктивных органов осуществляется педиатром, детским хирургом, докторами, не имеющими специальной андрологической подготовки. А тут ещё изменились стандарты, в результате чего упразднены два профилактических осмотра, ранее проводимых. Образовался перерыв, когда детей не осматривают больше 4 лет.


- Изменения в законодательстве - основа надвигающегося провала первичной выявляемости, - счи-
тает Д.Тарусин. - Мы потеряли раннее выявление нарушений формирования пола, раннюю диагностику крипторхизма, обучение гигиеническому уходу за крайней плотью, формирование правильных навыков микции и др., в связи с тенденцией к глобализации.


Шаг вперёд, два назад

Снижение затрат в условиях экономического кризиса, тренд к укрупнению лечебно-профилактических учреждений, по словам профессора, приводит к возникновению сложностей в первичном звене здравоохранения, сокращению персонала, времени приёма. Например, в Москве в инфоматах поликлиник первичной записи к детскому урологу-андрологу сейчас нет, её просто изъяли (а специалиста перевели на второй уровень оказания медицинской помощи). Андролог включён в диспансерную группу, он проводит осмотр, но родители напрямую попасть к нему не могут.


-    На наш взгляд, в этом нет никакой логики, - утверждает Д.Тарусин. - Это можно расценивать как красивый ход по снижению нагрузки на специалиста, что приведёт в последующем к уменьшению числа должностей в штатном расписании и возврату пациентов в зону внимания детских хирургов и педиатров, назначению лечения без участия уролога-андролога. Такой театр абсурда профилактической работой называться не может.


Получается, врач, проводящий профилактический осмотр, не может направить пациента к себе на приём!


Новой тенденцией по обеспечению доступности медицинской помощи в Москве является запрет на выделение времени для приёма повторных пациентов в угоду обеспечения свободных мест для первичных больных. Директива документально никак не закреплена, но она существует. В регистратурах появились «серые» талоны для «экстренных» пациентов (это когда тебе надо, ты скандальный, в очередь записаться не можешь, тебе дают талон, и доктор тебя принимает сверх норматива). Таких пациентов не видно в системе ЕМИАС, что создаёт иллюзию благополучия с доступностью, но сокращает время приёма как минимум на 2 минуты для каждого пациента за смену.


-    Мы всё унифицируем, пытаемся работать по стандартам, в результате ничего, кроме схем, когда думать некогда или думать нечем, не получаем, - говорит Д.Тарусин.


По его мнению, тенденция к унификации «всего и вся» (штатного расписания, времени приёма специалиста и т.д.) влечёт за собой закрытие уникальных подразделений с богатой историей, наработками, научными и практическими школами. Д.Тарусин выразил надежду, что ошибочность этой стратегии докажет время.


Возможно, так и случится, но многое будет упущено, утрачено. Между тем, современные возможности амбулаторной службы по охране репродуктивного здоровья мальчиков широки.


-    Сегодня мы можем измерить почти 20 параметров кровообращения в яичках, сконструировать трёхмерное изображение яичка, придатка и их взаимоотношения без применения магнитно-резонансной томографии, провести все необходимые измерения. Сегодня мы на УЗИ видим ровно то, что видим при хирургическом вмешательстве. Есть прекрасные технологии, связанные с ультразвуковой томографией, которые позволяют лоцировать опухолевый рост и др. Сегодня мы можем точно и с хорошей прогностической вероятностью оценивать сперматогенез и говорить о будущем подростка. И всё это можно делать на уровне обычной линейной поликлиники, если создать там специальные службы, которые будут заниматься вопросами охраны репродуктивного здоровья, - считает Д.Тарусин.


К сожалению, на местах организаторы здравоохранения не всё правильно понимают, считают «А зачем?». Естественно, тогда мальчики попадают в руки непрофильных специалистов. Итог столь не дальновидного подхода показал представитель медицинских структур Министерства обороны РФ кандидат медицинских наук Александр Согияйнен, рассказав 06    исследовании репродуктивной способности потенциально здоровых молодых людей 18-30 лет во время прохождения военноврачебной комиссии. Оказалось, что фактически репродуктивная функция сохранена у 21% из них, у 79% имеются нарушения.


И ещё одна цифра. По данным ряда учёных, 42-67% патологических состояний, формирующих репродуктивную несостоятельность мужчин, имеют свои корни в детстве и юности. Это ли не подтверждение необходимости дальнейшего совершенствования и развития детской андрологиче-ской службы в стране?


Впрочем, у гинекологов тоже немало проблем, требующих решения: и организационных, и специфических. Многие из них предметно обсуждались на пленарных и секционных заседаниях. Так, существенное место в программе конференции занимали вопросы диагностики и терапии доброкачественных и злокачественных новообразований половых органов и молочных желёз у девочек. К сожалению, онкопатология у детей встречается, причём с ранними летальными исходами. Значит, надо быстро диагностировать, чтобы можно было начать современную терапию, которая даст возможность выживания.


- У детей даже когда кажется, что всё более или менее благополучно после проведённого лечения, в промежутке от 5 до 7    лет может возникнуть всплеск развития заболевания. Их нельзя оставлять без дальнейшего наблюдения после 5-летнего рубежа выживания, - отметила Е.Уварова.


На конференции был представлен опыт работы с детьми и подростками по охране репродуктивного здоровья. Им делились доктора из разных регионов нашей страны и зарубежные коллеги из Испании, Украины, Белоруссии, Казахстана.


Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».