Дышать полной грудью…

Торакальная хирургия: инновации, достижения и проблемы

В ГБУЗ «НИИ - Краснодарская краевая клиническая больница №1 им. профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края все подчинено слаженному ритму – лечение больных проходит максимально быстро и эффективно. Об этом свидетельствует и официальный рейтинг количества и успешности операций, который дается в книге «Торакальная хирургия – 2014. Справочные материалы к докладу главного внештатного специалиста по торакальной хирургии Минздрава России». Эти материалы подготовлены Ассоциацией торакальных хирургов России, профильной комиссией по этой специальности Экспертного совета, Научно-исследовательским институтом фтизиопульмонологии Минздрава РФ. При таком огромном количестве операций трудно обеспечить высочайшее качество лечения каждого больного. Но организационные технологии, контроль качества лечения в соответствии с клиническими протоколами и порядками, все-таки позволяют это сделать.

    «Медицинская газета» уже сообщала, что центр грудной хирургии в Краснодаре почти пятнадцать лет назад был объединен с  главной краевой больницей. Первая клиника, сохранившая свою структуру и после реорганизации, уникальна. Кардиохирургия и торакальная хирургия работают там под одной «крышей» - это сейчас функциональное подразделение которое называется “Центр Грудной Хирургии”. В России лечебных учреждений, оказывающих одновременно медицинскую помощь по этим двум направлениям, всего четыре. Это Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова, Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского, Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова, Научно - исследовательский институт – «Краснодарская краевая клиническая больница № 1». О настоящем и будущем торакальной хирургии наш разговор сегодня в ККБ №1.

                  Когда прогноз неблагоприятный    

   Рак легкого специалисты называют коварным заболеванием. До определенной стадии опухоль не вызывает боли, не проявляет себя какими-то симптомами, которые характеры именно для этой онкологической патологии. Единственный путь к ее своевременной диагностике – прохождение ежегодного рентгеновского исследования легких или компьютерной томографии. Именно диспансеризация может не допустить выявление рака легкого на поздней стадии. Это заболевание также невозможно почувствовать самому больному человеку, а врачам в дальнейшем, даже если и выявили, крайне трудно добиться стабилизации процесса, так как это зачастую уже очень распространенный процесс.

    По словам главного внештатного онколога Минздрава РФ, директора «Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина», академика РАН  Михаила Давыдова, каждый год в нашей стране раком легкого заболевают около 70 тыс. чел. И пока говорить о том, что заболеваемость в ближайшее время уменьшится,  не приходится. О том, что популярность сигарет превратят Россию и Китай в мировых драйверов распространения рака легких, учеными предсказывалось еще 15 лет назад на Всемирном конгрессе по онкологическим заболеваниям в Мельбурне. В Китае при населении в 9 - 10 раз большим, чем в России, в аналогичной пропорции растет и заболеваемость раком легких. И тем не менее, для нашей страны с ее демографическими проблемами рак легкого – серьезный вызов здоровью населения. И пока не будет принята программа профилактики на государственном уровне, ситуация не изменится. Ведь расставшись с вредной привычкой, курильщики только через 15 лет имеют риск развития рака легкого не меньше, чем никогда не курившие люди. Есть и такой печальный фактор. В одном из своих выступлений главный внештатный кардиохирург Минздрава Российской Федерации, директор Научного центра сердечно- сосудистых заболеваний им. А.Н. Бакулева, академик Лео Бокерия подчеркивал, что вдыхающие табачный дым, так называемые пассивные курильщики, согласно рандомизированным исследованиям  болеют раком легкого также часто, как и люди, которые курят сами.

Правильное управление лечебным процессом (LEAN-технология)

«Бережливое здравоохранение» - создание условия для улучшения качества оказания медицинской помощи и сокращения стоимости оказанной услуги при более быстром восстановлении пациента: предполагает создание плана ведения больного согласно его патологии, детально расписываются все действия персонала от момента поступления пациента до выписки (когда питаться, заниматься, ходить, принимать лекарства, проходить реабилитацию) – создаются листы-стандарты проводимого лечения.

    - В лечении рака легкого происходят изменения, - говорит главный врач ГБУЗ НИИ-ККБ №1 им. профессора С.В. Очаповского, заведующий кафедрой онкологии с курсом торакальной хирургии факультета повышения квалификации Краснодарского государственного медицинского университета, главный торакальный хирург Краснодарского края, член-корреспондент РАН Владимир Порханов. -    Еще десятилетие назад в России у 100 человек, у которых был выявлен рак легкого, пятилетняя выживаемость не превышала 5 %. Главная причина - 50-70 % больных обращались в лечебные учреждения с уже запущенными формами. Это не значит, что им нельзя было  помочь. Прийти на помощь можно,  но вылечить – выше сил любого хирурга или онколога. Прежде всего, существующая рентгеновская диагностики рака легкого не может гарантировать раннего выявления опухоли – средний выявляемый размер опухоли при этом виде диагностики 4 см. - это далеко не ранняя стадия! Для примера можно сказать, - что даже обнаруженное маленькое плотное пятнышко размером в 1 см. в легком еще не является гарантией того, что опухоль не сумела поразить соседние органы. Отсюда очевидно, что крайне важно выявлять опухоль как можно раньше. Лучше всего - с помощью компьютерной томографии, позволяющим увидеть в легком или просвете бронха образования размером в несколько миллиметров.

     По словам Владимира Порханова, сказать, что обнаруженное затемнение и есть предтеча страшного недуга, не всегда можно. Когда у больного появляется микро-очаг, его надо взять под наблюдение. Через несколько недель или месяцев вновь провести исследование, сопоставив данные с предыдущими, оценить, увеличилось ли новообразование в размерах. Если «да», то обследованного надо срочно госпитализировать и готовить к тонкоигольной биопсии и если диагноз подтверждается гистологически, то с помощью видеотораскопического вмешательства или при помощи робототехники удалить часть легкого, пораженного опухолью.

Изменение качественных показателей рака легкого в Краснодарском крае в 1997-2015 гг.
Количество первичных больных - 1800-2200 чел. ежегодно;
Одногодичная выживаемость при IV стадии - увеличение в 2,7 раза;
Количество пациентов оперируемых с ранними стадиями увеличилось в 2 раза;
Количество пациентов состоящих на учете 5 и более лет увеличивается прогрессивно:
1996 г. – 3120 человек, 2010 - 4050 (+26 %), 2015 - 4502 (+44%).

    Статистика показывает, что 95 % больных раком легкого, выявленного на ранних стадиях, переживет 5 - летний рубеж. Об этом немало публикаций в научных журналах, подготовленных специалистами ведущих медицинских центров США. Поэтому задача хирурга и онколога, всех, кто причастен к лечению рака легких и в нашей стране - выявлять опухоль, когда в организм не «проросли» убийственные метастазы.

    - Есть и другая сторона проблемы, которая может быть решена при раннем выявлении опухоли - продолжает Владимир Порханов.  При диагностике запущенной формы рака легкого, хирургу приходится удалять все или значительную часть легкого, лимфоузлы, сосуды, в которые проросла опухоль. То есть идти на огромные операции, калечащие больных, приводящие к инвалидности, но спасающие им жизнь. А в первом случае, достаточно удалить маленький сегмент легкого, в результате саму операцию пациент порою и не заметит. Послеоперационная летальность будет низкой,  а осложнения – незначительными, то есть польза для больного и всего общества - колоссальная.

   Профессор Владимир Порханов – один из ведущих торакальных хирургов нашей страны. Под его умелым и строгим руководством ККБ № 1 достигла результатов, которые кажутся фантастическими в региональной практике. Но они, действительно, такие. В ККБ № 1, например, за прошлый год сделано более 200 операции на легких  с помощью трансстернального доступа, осуществлено более 300 повторных вмешательств, выполнено 6 трансплантаций легких, более 600 симультантных вмешательств.    

     - Почему такие результаты достигнуты только в единичных регионах?

     - Я думаю, причин несколько, - отвечает Владимир Порханов, - но начинать надо с профилактики. У нас в крае активно используются такие формы, как «онкологический патруль». Бригады специалистов выезжают в отдаленные районы, проводят диспансеризацию населения. Но медицина будет эффективной только тогда, когда применяются современные технологии. Именно они позволяют провести диагностику рака легких на ранних стадиях, исключив при этом гипердиагностику. Например, в Краснодарском крае сегодня в лечебных учреждениях насчитывается 63 мощных компьютерных томографа. Конечно, обследовать на предмет выявления рака легкого все население – верх расточительности. На подобный всеобъемлющий скрининг не хватит ни сил, ни средств. Его лучше провести среди групп риска, к которым относятся курильщики и лица, достигшие 55 - летнего возраста. Вот их и надо направлять на КТ, позволяющую идентифицировать мельчайшие очаги в легких.   
 
 Что предпринято на Кубани (кафедра онкологии, ККБ № 1)
Разработка программы оценки узелковых очагов в легких по типу LungRADS
Выявление групп риска (выкуривающих больше одной пачки сигарет в день и лица старше 50 лет) – в основном это пациенты из пульмонологических отделений или обратившиеся к терапевту.
Специальная томография (с толщиной среза 1 мм) и передача снимков в референсный центр ККБ № 1: анализ, отбор пациентов под наблюдение, сейчас формируется база данных.

    Следующий этап – создание базы данных - регистра, который поможет классифицировать, проверить через какое-то время  каждый случай на вероятность перерождения опухоли. Чтобы интерпретация проходила объективно, полученные результаты КТ должны быть сопоставлены со старым снимком. Станет ясно, как изменяется очаг по размеру, объему, цвету. Специалисты получат ясный ответ о риске развития опухоли. И вот, когда подтвердится худшее, должна быть задействована передовая хирургия.

    К сожалению, даже высочайшее искусство хирурга не в силах спасти такого количества больных, как это может сделать направленный скрининг и раннее выявление заболеваний. Мне возразят, что о  мастерстве хирургов судят по их оперативной технике, умению сделать труднейшие операции. Например, убрать часть перикарда, ребра, позвонки, аорту при поражении их раком. Недавно прочитал интересную статью в научном журнале о том, как французские коллеги прооперировали больного с огромной опухолью на спине. Торакальный хирург, действительно, должен уметь сделать операцию любой сложности. Но все-таки государственный подход - проводить скрининг на рак легкого и оперировать в подавляющем большинстве случаев малые формы. И это надо четко понимать. Иначе хирургия превращается неблагодарную работу, когда радикальные вмешательства проводятся с малопрогнозируемыми, травматичными результатами, а сами операции длятся часами.

     Цель ранней диагностики рака легкого: не «унесение» легкого, пищевода, сердца и “головного мозга” одновременно!
До 2008 года на Кубани выявление “очень ранних” форм было достаточно редким явлением.
В 2015 г. выявлено уже 18 ранних (преинвазивных) форм рака легкого. Они все прооперированы видеоторакоскопически.

             Диагностика по запаху

    Сегодня медицинская техника делает потрясающие шаги в своем развитии. Специальный детектор в состоянии улавливать изменения газового состава воздуха, выдыхаемого из легких. Его работа построена на том, что метаболизм в опухоли отличается от обмена веществ в здоровой легочной ткани. То есть ученые научились определять сигнальные молекулы, позволяющие сделать  вывод о начале онкологического заболевания. Сотрудники больницы №1, Кубанский государственный медицинский университет и Кубанский государственный университет начали заниматься этой интересной проблемой – будущее это разработка алгоритма определения молекул на основе российской аппаратуры по исследованию состава выдыхаемого из легких воздуха. Все только начинается, но думается, все получится. Когда завершатся все положенные клинические исследования, отпадет потребность в проведении биопсии подозрительного очага через грудную стенку. Можно станет не назначать неприятную для больного и затратную для стационара бронхоскопию. Эти клинические испытания, кстати, ведутся и в ЕС и в США.

    Свой вклад в повышение качества лечения рака легких вносит компьютерная навигация. Для этого рентгеновское исследование в разных проекциях или компьютерная томография «накладывается» на особую магнитную доску. В результате создается виртуальная картина бронхиальных путей конкретного человека. А дальше бронхоскоп со специальным проводником, используя GPS-навигацию, прокладывает путь к опухоли. Чтобы оценить качество вмешательства, не нужен рентгеновский контроль. Операция идет точно по пути, который был проложен при планировании вмешательства. Для торакального хирурга - это очень удобное изобретение. Поскольку на ранних стадиях найти точно опухоль в легких является делом довольно сложным. Но эта методика только появляется в России, а врачи из клиники уже прошли обучение.
 
      - Мы стали способны применять экономную резекцию, -рассказывает еще об инновациях в торакальной хирургии Владимир Порханов. - Хирургу надо быть уверенным, что в пораженном сегменте легкого частицы опухоли удалены полностью, ничего не оставлено. Для этого можно ввести перед операцией в интересующую зону легкого специальный краситель, облучая потом плевральную полость особым источником света, можно увидеть свечение зоны, пораженной опухолью, вот это участок и удаляют. Другое направление работы - замещение больших дефектов грудной клетки трупным каркасом грудной клетки. Это позволило избежать использования синтетических материалов, которые не всегда приживаются, да и весьма дорогостоящие. А специальная методика по обработке каркаса позволяет избежать приема иммунносупрессантов, предотвращающих отторжение органа.

     Понадобилось около 15 лет, чтобы проучить около 500 врачей различных специальностей. В итоге отделение торакальной хирургии в ККБ № 1 перестало “заполнятся» только больными лишь с эмпиемой плевры!

Результатом огромной работы в ККБ № 1 можно назвать тот факт, что 10-15 лет назад в торакальных отделениях краевой больницы оперировалось только 5 % больных на ранних стадиях рака легких, теперь же этот процент приближается к 25-30 %. И это говорит о достижениях Краснодарского края в области проведения профилактических мероприятий и внедрения новых технологий. Благодаря усилиям всей медицинской службы удается ежегодно своевременно выявить 2 тыс. новых случаев рака легкого, под наблюдением находится уже 4,5 тыс. больных, перешагнувших 5 летний рубеж, это на 44% больше чем в 1997 году.

Централизация диагностики и лечения

     - С 1993 г. В Крае работает и ведет амбулаторный прием пульмонологическая комиссия. Практически это: 3 торакальных хирурга, 3 пульмонолога, онколог, 2 бронхолога, фтизиатр, - продолжает Владимир Порханов. - О том, что диагностика подозрительной патологии легкого должна осуществляться в одном месте – настаивали еще наши учителя - академики Лев Богуш и Михаил Перельман. Но чтобы осуществить на практике подобную модель, надо целенаправленно решать целый ряд проблем.

    В краевой больнице 85 % всех диагностических исследований, начиная с компьютерной томографии и бронхоскопии (в том числе и с биопсией), лабораторные исследования проводятся в течение одного дня. А окончательный результат обследования биопсированного материала поступает в течение 3 ближайших дней. Фактически, специалисты краевой больницы всего за один день принимают решение, требуется или нет госпитализация. Для консультации торакального хирурга специально не вводят никакие талончики, ограничения, а прием ведут до последнего больного. За 3 месяца здесь обследовалось население целого сельского района. Если же устраивать врачебную «карусель»: писать направления к различным специалистам, ждать пока больной вернется после консультации и исследования, то лучше оказывается «живая» очередь. Тем более, что многие приезжают в краевую больницу из сельских районов. Они, как правило, планируют утром приехать в Краснодар, а вечером вернуться домой.

    Вероника Скворцова, министр здравоохранения Российской Федерации, побывавшая недавно в Краснодаре:
   Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им. С.В. Очаповского сегодня – это фактически федеральный медицинский центр с 18 кафедрами по всем основным направлениям, принимающая более 100 тыс. человек в год в стационарных отделениях. Мы гордимся больницей, где лечатся люди со всей страны. Я вижу здесь дух настоящего отечественного клиницизма.
    Результаты централизации «диагностического этапа» таковы: количество пациентов, обращающихся с пульмонологическими проблемами в ККБ№1, увеличилось во много раз: с 3 тыс. в 1997 г. до 34 тыс. в 2015 г. Последовательно выросло и количество выявленной патологии - в 2 раза. Результатом этого стало и количество операций на бронхо-легочной системе выросших с 700 до 3000 в год!

           Все познается в сравнении

     Профессор Владимир Порханов любит четкость в формулировках. Поэтому сразу расставляет акценты: «Давайте посмотрим на опыт США. Если в этой развитой стране делается порядка миллиона операций на сердце и  такое же количество стентирований, то России до подобного масштаба еще далеко. Но учитывая, как мало таких вмешательств осуществлялось совсем недавно, то можно сказать, что кардиохирургия развивается семимильными темпами. И это позитивная тенденция, особенно учитывая, что сердечно-сосудистая патология остается основной причиной смертности россиян. Поэтому идет рост количества специализированных центров, уменьшается число открытых операций за счет применения рентгенэндоваскулярных, все больше молодых, активных кардиохирургов можно встретить на научных симпозиумах. Другое дело, что число торакальных хирургов в РФ меньше, чем кардиохирургов в 10 раз!

   В настоящее время торакальная служба нуждается в дальнейшем развитии – создании центров по принципам органности. Необходимы структурные изменения, улучшение системы образования, мультидисциплинарная интеграция с созданием локальных референтных центров, в основе которых будут лежать технологии ранней диагностики заболеваний легких и современные хирургические технологии.

По признанию Владимира Порханова, в торакальных центрах и отделениях выполняется не слишком много легочных операций (например их количество только при туберкулезе должно быть увеличено в 2-3 раза раза). Наблюдается возрастание доли пожилых хирургов, ощущается и дефицит специалистов в ряде лечебных учреждений. И главное, нет эффекта миграции кардиохирургов в торакальную  хирургию (как это наблюдается  странах Запада), сказываются особенности подготовки врачей в нашей стране. Коечная мощность торакальной хирургии составляет 3945 коек (+370 детских), в них ежегодно выполняется порядка 55 тыс. операций. Наиболее частая патология, которой занимаются в них: рак, туберкулез, неспецифические заболевания легких, травма, врожденные аномалии. Самое сложное положение дел сложилась в противотуберкулезной службе. В диспансерах и больницах неплохо оперируют малые формы туберкулеза. Но когда дело касается больших вмешательств, требующих огромных усилий со стороны хирургов, то их проводится явно недостаточно. В результате больные с огромными поражениями легких безуспешно лечатся годами, заражают окружающих микобактериями, когда находятся вне стационара. Да, собираются профильные конференции, школы, мастер-классы, но положение дел в торакальной хирургии меняется медленно.

          Аккредитация не оставит в беде

   Положение может изменить аккредитация специалистов. В большинстве стран мира сертификационная и лицензионная работа находится под контролем врачебных обществ или ассоциаций, зачастую выведена из под влияния государства. Однако в этом случае общество врачей несет прямую ответственность за выданный сертификат. В то же время в нашей стране неясный статус «ассоциаций» и «обществ врачей» не позволяет выполнить им эту функцию.

    Кроме того, крайне важно, какие изменения претерпит медицинское образование. Сегодня выпускник медицинского вуза может проучиться 2 года в ординатуре по хирургии, пройти не менее 500 часов профессиональной переподготовки и получить сертификат специалиста по профилю «торакальная хирургия». Но этого может быть недостаточно.

    Давайте обратимся к опыту других стран. В США – длительность подготовки специалиста такого уровня составляет 9 лет, ре-сертификация проводится через 10 лет. В Швейцарии подготовка длится 7 лет, столько же она продолжается во Франции. То есть на практике, в развитых странах врачу надо пройти многоэтапную подготовку по различным разделам хирургии, которая продолжается 4-5 лет. А она предусматривает изучение всех видов хирургии, образно говоря, изучения особенностей проведения от обычной аппендэктомии до резекции желудка, удаления доли легкого. После этого сдается экзамен, в зависимости от набранных баллов, будущих хирургов распределяют по специализациям. К сожалению, в нашей стране не много врачей хотят стать торакальным хирургом (непрестижная специальность?, нет, наверное – очень тяжелый и зачастую  “неблагодарный” труд).

По словам Владимира Порханова, не случайно на Западе хирурги так долго учатся, приобретая огромное количество навыков, прослушав сотни лекций, прочитав огромную массу профессиональной литературы, в операционную их допускают после долгих лет учебы. В России торакальные хирурги становятся квалифицированными специалистами, зачастую обучаясь на рабочем месте. Хорошо, если они делают это под руководством опытных наставников, в клиниках, проводящих огромное количество операций. Но ведь бывает грустно, когда хирург, оперирующий на легких, не может подключиться к искусственному кровообращению, просит помощи, чтобы ушить рану сердца. Нельзя сказать, что положение дел совсем не меняется. Сегодня торакальный хирург учится по новым правилам в ординатуре 3 года. Но мне кажется, надо пойти дальше. Чтобы стать кардиохирургом или торакальным хирургом необходимо учиться принципиально больше.

     Профессор Порханов вспоминает, как он присутствовал во время сдачи экзаменов в Американском торакальном обществе, когда на вопросы отвечали состоявшиеся хирурги. Никаких поблажек,  вопросы в билетах задавались самые разноплановые: об истории торакальной хирургии, анатомической структуре пищевода, алгоритме выполнения вмешательства при травме. Коллеги отвечали обстоятельно, так как подход к экзамену был абсолютно принципиальный. Да, специалисты в США могут не знать автора "Над пропастью во ржи" - Джерома Сэлинджера или всемирно известного композитора Петра Чайковского…. Но все, что касается их профессии, они не просто знают, а знают блестяще….

    К таким знаниям, обретению подобного колоссального опыта и нам надо стремиться. Иначе не будет движения вперед.    

   … Автор этих строк знакомился с принципами работы пульмонологической комиссии в ККБ № 1, когда в кабинет зашел профессор Владимир Порханов. В это время торакальный хирург объяснял пациентке Р. – медицинской сестре из Новороссийска, что КТ выявило на ее снимке маленькую опухоль. Девушка была явно испугана, узнав о том, что ей предстоит биопсия и видеоторакоскопическая операция.

    - Наши хирурги проведут ее на следующий день так, что и заметного шрама не останется, - вступил в разговор, посмотрев результаты КТ, профессор Владимир Порханов. И она, до этого настаивающая на проведение повторного исследования, узнав главного врача, поверила ему и пообещала, что приедет на госпитализацию с оптимистическим настроем.

  - Крайне важно – профессионально выполнять свою работу, верить в лучшее, четко определять цели и задачи, к которым стремишься и будешь реализовать в ближайшее время, - убежден Владимир Алексеевич. В умении добиваться задуманного Порханову явно не откажешь.

Алексей Папырин, спец. корр. «МГ»
Москва – Краснодар.