Зрением рисковать нельзя

Среди медиков, да и общественности в целом сейчас проявляется характерная тенденция. Радуемся, что число выживших недоношенных детей постоянно растет. Огорчаемся, что увеличивается количество тех из них, кто впоследствии может ослепнуть от перенесенной ретинопатии.



О борьбе с этим страшным заболеванием мы попросили рассказать главного детского офтальмолога Минздравсоц-развития России, заместителя директора по научной работе НИИ глазных болезней им. Гельм гольца, руководителя отдела патологии глаз у детей, заслуженного врача РФ, профессора Людмилу КАТАРГИНУ.



– Современные возможности неонатологии позволяют сохранить жизнь глубоконедоношенным детям с массой тела от 500 до 1000 г. Это младенцы, пробывшие в утробе матери всего 25-27 недель вместо 38-40 положенных, а средний вес родившегося в срок ребенка составляет примерно 3 к г.



Всё это, безусловно, создает для медиков и родителей массу проблем, связанных с состоянием здоровья младенца, его бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, головного мозга и, конечно, глаз. Ведь глаз – это очень уязвимый, тонко организованный орган. И когда к моменту преждевременного рождения его формирование не завершено, световоспринимающая оболочка еще бедна сосудами, а богата клетками, их предшественниками и вазоактивными субстанциями, создается опасная ситуация. А именно, у целого ряда недоношенных прекращается процесс нормального развития сетчатки и происходит патологический рост сосудов и соединительной ткани, который и получил название ретинопатии недоношенных (РН).



– Но вначале, Людмила Анатольевна, расскажите, пожалуйста, вкратце о самом заболевании, его сути.



– Согласно международной классификации в развитии РН выделяют 5 стадий. Первая стадия – «линии», когда появляется четкая граница между сосудистой и бессосудистой сетчаткой. Тревожный симптом, свидетельствующий о начале развития этого заболевания.



Затем сосуды начинают «ветвиться» в области этой линии, которая приподнимается, развивается вторая стадия – «вала». В обеих стадиях процесс нередко подвергается самопроизвольному обратному развитию, не оставляя существенных изменений, влияющих на зрение. В этих стадиях лечения не требуется.



Грозные симптомы появляются на третьей стадии заболевания – экстраретинального роста. Растущие сосуды и вместе с ними соединительная ткань выходят за пределы сетчатки в полость стекловидного тела. Именно тогда возникает ситуация, когда должны вмешаться офтальмологи для сдерживания дальнейшего прогрессирования заболевания, ведущего сначала к частичной отслойке сетчатки (четвертая стадия), а затем и тотальной (пятая стадия). В этих стадиях зрение резко снижается, практически до слепоты.



– И это происходит при всех новейших достижениях медицины, и в частности офтальмологии?



– Да, несмотря на то, что мы многое понимаем в патогенезе данного заболевания, научились его лечить. Основных причин беды две. Первая – это поздняя диагностика РН, связанная с отсутствием налаженной системы выявления заболевания. Все недоношенные дети, у которых есть риск развития РН, должны осматриваться офтальмологом в 4-5-недельном возрасте, а затем – по мере необходимости, в зависимости от состояния глазного дна. Второе – тяжелое состояние ребенка и ненадлежащие условия выхаживания, не соответствующие современным протоколам. Чем хуже протекала беременность, чем тяжелее состояние ребенка на момент преждевременного рождения, тем выше риск про-грессирования заболевания до терминальных стадий, ведущих к слепоте.



– Парадоксально, когда глубоконедоношенных детей не спасали, не выхаживали, не было и проблемы ретинопатии?



– Безусловно. Эта проблема рождена нами же – врачами. Так, частота РН в группе риска, по данным разных источников, составляет 17-35%, а у детей с экстремально низкой массой при рождении (менее 1000 г) она достигает 60-90%. Повторюсь, что у менее зрелых и соматически более отягощенных недоношенных РН развивается не только чаще, но и тяжелее, трудно поддается лечению стандартными методами. В отсталых странах и регионах недоношенных практически не выхаживают и сейчас, и там заболевания нет.



– Как эта проблема сегодня решается у нас?



– Прежде всего, отмечу, что в нашей стране достигнуты большие успехи в организации помощи всем недоношенным детям. Благодаря научным разработкам, проведению организационных мероприятий, активным действиям Минздравсоцразвития России сейчас создаются перинатальные центры, оснащаются отделения новорожденных недоношенных детей – та инфраструктура, которая позволяет в массовом порядке обеспечивать не только их выживание, но и последующее благоприятное развитие. В большинстве регионов РФ налажены плановые осмотры недоношенных группы риска офтальмологом, осуществляется их динамическое наблюдение и своевременное лечение.



– Что нужно делать для прекращения стремительно развивающейся ретинопатии у недоношенных?



– Классическим общепризнанным методом лечения активной прогрессирующей РН является коагуляция аваскулярной сетчатки с помощью различных типов лазеров, что позволяет блокировать источник ангиогенных стимулов. Показания к этому виду лечения хорошо отработаны, коагуляцию нельзя делать слишком рано, но и нельзя опоздать. Поэтому очень важно, чтобы ребенка наблюдал знающий, подготовленный офтальмолог, который правильно определит нужный для лечения момент. Эффективность правильно проведенной лазеркоагуляции достигает 98%. Следует, однако, отметить, что у недоношенных с экстремально низкой массой тела эффективность лечения существенно ниже, варьируя от 50 до 75%, что ставит нас перед необходимостью поиска новых способов лечения.



– Какие новые способы вы имеете в виду?



– Мы знаем, что использование новых антиангиогенных препаратов, ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов, позволяет добиться успеха при лечении различных глазных заболеваний, сопровождающихся ростом сосудов внутри глаза. И хотя в РФ эти препараты пока не разрешено применять при лечении детей, стоит обратить внимание на зарубежный опыт. Так, например, на международном конгрессе США в 2011 г. были представлены результаты американских многоцентровых исследований по применению этих препаратов при наиболее тяжелых формах РН, у детей с экстремально низкой массой тела. Установлено, что успешность их применения превышает эффективность лазеркоагуляции, что весьма обнадеживает. Безусловно, эти результаты носят предварительный характер, необходимо исключение возможных побочных действий на развивающийся организм ребенка.



– А как обстоят дела в России?



– Для нас сейчас наиболее важна организация работы как неонатологов, так и офтальмологов с недоношенными детьми. Для своевременного выявления заболевания и его пролечивания нужно осматривать младенцев, выделяя группы риска, критерии которых общеизвестны. В любом случае, работающие в отделениях недоношенных и перинатальных центрах неонатологии анестезиологии (специалисты не офтальмологического профиля) должны заранее выделять эту группу риска и сразу же информировать родителей.



– Существуют ли какие-нибудь нормативные документы по проведению контроля за выявлением, лечением ретинопатии у недоношенных детей?



– Да, благодаря совместным усилиям неонатологов, офтальмологов, сотрудников Минздрав-соцразвития России подготовлен и утвержден приказ № 409н от 01.06.2010, издан Порядок оказания неонатологической помощи недоношенным детям, где есть рекомендуемые офтальмологические нормативы. Предлагается в каждом неонатологическом учреждении иметь в штате офтальмологов (из расчета полставки на 30 коек).



Кроме того, приказом Мин-здравсоцразвития № 791н от 22.07.2011 утвержден и Порядок оказания офтальмологической помощи детям с заболеваниями глаз.



– Что для этого делается?



– В прошлом году из Президентского фонда выделены большие средства на обеспечение офтальмологической помощи недоношенным с экстремально низкой массой тела. Были закуплены современные ретинальные педиатрические камеры – оборудование для своевременного выявления и мониторинга ретинопатии у недоношенных. Они применяются сейчас во всех развитых странах. Регионы России централизованно и в рамках региональных программ модернизации оснащаются диагностическим и лечебным оборудованием, предназначенным для детей с РН.



Очень важна работа Минздрав-соцразвития России по организации обучения офтальмологов, проведению тематического усовершенствования по проблеме РН. Традиционно это обучение ведется в целом ряде учреждений Москвы, С.-Петербурга, Екатеринбурга и др. Так что есть законодательная и активно создается материальная база, готовятся кадры. Всё это позволяет надеяться на существенное улучшение помощи детям с РН.



Надо понимать, что диагноз РН не приговор, а ситуация, требующая адекватного квалифицированного подхода, нередко срочного вмешательства для сохранения зрения пациента.



Решение проблемы лечения ретинопатии недоношенных – государственная задача, ее успех зависит от совместных действий не только медиков, организаторов здравоохранения, но и местных органов власти, родителей, понимающих важность своевременного визита к офтальмологу.



Только так можно устранить проявляющуюся сейчас нестыковку – хорошо, что всё большее число недоношенных удается спасти, и плохо, что увеличивается количество тех из них, кто впоследствии слепнет.



Беседу вел
Леонид ПЕРЕПЛЁТЧИКОВ,
обозреватель «МГ».