Гематологи и реаниматологи на пути к сближению

В Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН в соответствии с программой мероприятий Российской академии медицинских наук впервые в истории отечественной медицины был проведен междисциплинарный «круглый стол» на тему «Интенсивная сопроводительная терапия в гематологии». Речь шла о поиске путей для более тесного сотрудничества гематологов и реаниматологов в борьбе за спасение жизни тяжелобольных. Не удивительно, что во встрече участвовали врачи каждой из этих специальностей, представляющие ведущие клиники Москвы и С.-Петербурга, областных больниц Волгограда, Нижнего Новгорода, Ярославля и других городов.

Почему в ходе «круглого стола» было важно услышать порой противоречивые мнения представителей каждого дуэта, нам рассказали организаторы мероприятия, работающие в отделении трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина, – заведующая отделением, врач-гематолог высшей категории, кандидат медицинских наук Капитолина МЕЛКОВА и врач-реаниматолог отделения, доцент Института повышения квалификации ФМБА России Сергей АБДУСАЛАМОВ. Собственная консолидированная позиция и данные предварительного опроса участников «круглого стола» явились отправной точкой для обмена мнениями и выработки решений, столь важных для профессионального сообщества гематологов и реаниматологов.

К.Мелкова. Темой обсуждения была проблема взаимодействия реаниматологов и гематологов в оказании своевременной и качественной помощи больным, находящимся в гематологических отделениях стационаров и нуждающихся в проведении интенсивной терапии или реанимации. Известно, что в настоящее время в гематологии появляется всё больше и больше агрессивных программ лечения, в том числе включающих в себя применение высокодо-зной химиотерапии. А поскольку окончательный результат, успех многомесячного лечения зависит от полноценности выполнения программы – это и определяет число пациентов, излечиваемых от гематологического заболевания. Только в этом случае от лейкоза удается вылечить порядка 40% заболевших – гораздо больше, чем спасенных от других онкозаболеваний.

Интенсификация программ специфической терапии часто требует проведения монито-рирования состояния больного и обеспечения высококачественного сопроводительного лечения из-за высоких рисков возникновения жизнеугрожаю-щих эффектов и осложнений. При этом закономерно возникает потребность в совместной и экстерриториальной работе гематологов и реаниматологов. На некоторых этапах лечения адекватная интенсификация сопроводительной терапии не может быть выполнена только силами гематолога. В этом случае необходимо либо привлечение специалиста по неотложной медицине для усиления лечения в этом же отделении, либо перевод в отделение реанимации.

Исторически так сложилось в отечественной, да и в мировой практике, что роль, участие реаниматологов в лечении гематологических больных недооценивается. И очень важно определить момент, когда к процессу лечения должен подключиться реаниматолог.

С.Абдусаламов. За последние годы благодаря современным технологиям возросла роль реаниматологов в обеспечении выполнения профилактики осложнений и уменьшении степени их тяжести, предотвращения гибели больного от причин, которые можно устранить.
В прежние годы гематологи лечили больных, очень редко привлекая реаниматологов – только тогда, когда нужно было спасать жизненно важные функции организма при помощи аппаратной поддержки. Такие тяжелые больные погибали уже в реанимационном отделении. Это и стало причиной появления устойчивого мнения – реаниматологи не любят работать с гематологическими больными. Исторически сложилось так, что эти медицинские дисциплины не пересекаются, хотя и та и другая стремительно развиваются и достигли значительных успехов. Но, как оказалось, о достижениях в другой специальности узнавали только те их коллеги, которые этого добивались самостоятельно. Ведь совместной образовательной программы нет.

К.Мелкова. Если в 90-е годы гематологический больной, находящийся в состоянии иммуносупрессии или перенесший пересадку костного мозга, переводился в отделение реанимации и интенсивной терапии, где ему проводилась искусственная вентиляция легких, то, по мировой статистике, как правило, он там погибал. А за последние 10 лет ситуация в мире значительно улучшилась. Появились новое современное оборудование, возможность проводить неинвазивную вентиляцию легких и др. До 40% пациентов, находившихся на искусственной вентиляции легких, затем возвращаются к гематологам и продолжают лечение. Опыт РОНЦ им. Н.Н.Блохина подтверждает эту тенденцию.

– Какую же основную цель ставили перед собой организаторы «круглого стола»?

К.Мелкова. Прежде всего – выяснить какова ситуация с решением этих проблем в целом по России, насколько мы продвинулись вперед по сравнению с уровнем 90-х годов XX века. А если прогресс незначителен, то определить, почему? В чем причина и что необходимо сделать для приведения наших результатов в соответствие с достижениями ведущих зарубежных клиник. А поскольку в нашей стране тоже есть свои лидеры, то к участию в обсуждении пригласили как представителей ведущих центров, где у реаниматологов уже имелся опыт работы с гематологическими больными, так и специалистов областных больниц, куда поступают наиболее тяжелые пациенты с впервые выявленным острым лейкозом. Ведь проведение даже стандартной химиотерапии сопряжено с появлением значительного числа жизнеугрожающих осложнений. Развитие этих осложнений неизбежно, но именно таких больных можно и нужно вылечить.

Спасение больных всеми доступными современными способами стало основной темой обсуждения участников «круглого стола».

– Насколько сильно различались их взгляды на решение данной проблемы, методику действий?

К.Мелкова. Они были очень разнообразные. Меньшая часть выступавших придерживалась исторически сложившейся точки зрения – гематологи проводят максимальный объем лечения, в том числе интенсивную терапию «на своих койках» во всех группах больных, стараясь сами овладеть навыками реаниматологов. В отделение реанимации их либо не направляют вообще, либо переводят туда фактически в терминальном состоянии. Эти участники высказывали и крайнюю точку зрения: целесообразно обучить гематологов второй специальности – реаниматолога. Такой способ решения проблемы они объясняют неверием реаниматологов в излечение гематологического больного и считают, что их активное привлечение не принесет пользы. Однако проведенный еще до «круглого стола»
опрос специалистов показал, что 87% реаниматологов выступают за более своевременное участие в ведении этих пациентов. А вот 64% опрошенных гематологов не готовы к совместному раннему сотрудничеству.

В ходе же обсуждения на «круглом столе» большая часть участников сошлась во мнении: гематологи и реаниматологи должны совместно наблюдать больных, начиная уже с ранних этапов лечения. Была признана целесообразной тактика привлечения к участию в лечебном процессе реаниматологов в качестве консультантов при возникновении осложнений, входящих в перечень обязанностей реаниматолога (коррекция водно-электролитных расстройств и кислотно-основного состояния организма, массивная кровопо-теря, нестабильность гемодинамики, дыхательная недостаточность и др.). Также привлечение реаниматолога оправдано в случае прогнозируемо высоких рисков возникновения этих осложнений для совместной корректировки сопроводительной терапии. В области неотложной медицины будут наиболее полезны именно профессиональные знания реаниматолога, а не отрывочные представления и навыки гематолога, полученные даже в процессе многолетней работы.

С.Абдусаламов. В медицине сегодня идет узкая профессиональная специализация, даже в терапии невозможно быть одновременно, например, хорошим пульмонологом и эндокринологом. Это реалии. И когда говорят, что гематолога можно научить всем навыкам реаниматолога и наоборот – не верьте. Каждый должен быть специалистом именно в своей области, и современный опыт показывает, что когда высококвалифицированный врач решает постичь глубины знаний в другом направлении, он неизбежно потеряет навыки своей специальности.

К.Мелкова. Именно поэтому участниками было решено разделить всю интенсивную терапию на три составляющие: обычную, или базовую (которую может проводить гематолог при соответствующей подготовке), неотложных состояний (обязательно привлекая реаниматолога в качестве консультанта) и терапию критических состояний (осуществляет реаниматолог, но с обязательным участием гематолога). Границу же между неотложным и критическим состояниями должен определять реаниматолог, ведь для этого он был специально обучен. Именно он решает, когда нужно брать ответственность на себя и переводить больного в отделение реанимации для оказания более серьезной помощи.

– Как я понял на заседании «круглого стола», такое совместное ведение больного было признано наиболее продуктивным?

К.Мелкова. Да, причем при любом типе организации. Специализированные гематологические реанимационные отделения работают в основном в крупных центрах, но в России их буквально единицы. У большинства центров таких возможностей нет. Организация специализированных реанимаций при каждом стандартном отделении гематологии на 40-60 коек административно сложна, а их содержание дорого и не всегда оправдано.

– Каково же в этом случае возможно решение этой проблемы в регионах?

К.Мелкова. Выделение реаниматолога-консультанта, закрепленного за отделением гематологии. Он будет знаком с особенностями находящихся там больных. В реанимационном же отделении нужно выделить койки для возможного перевода туда гематологического больного. Дефицит коек для гематологических больных в реанимационном отделении является распространенной проблемой.

Руководство клиник, где есть гематологическое отделение, должно знать, что такому больному в любое время суток может потребоваться помощь реаниматолога-консультанта и место в отделении реанимации. Задача администрации больницы – обеспечить пациента этим минимумом.

– Что необходимо сделать, чтобы решение участников «круглого стола» воплотить в практику здравоохранения?

К.Мелкова. Решения, касающиеся выделения реанимационных коек и ставок, полномочны принять руководители администрации самих больниц. Не требуется глобальных распоряжений из Минздрава, пересмотра всей структуры ЛПУ. Прошедшее обсуждение – хороший пример, что взаимодействие может быть достигнуто быстро. Важно взаимопонимание сторон – гематологов и реаниматологов. Например, специалисты из Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена, Нижегородской ОКБ им. Н.А.Семашко договорились об этом между собой прямо в зале совещания. Другие заявили, что сделают это в ближайшее время, так как им теперь известно, что необходимо делать. А ведь до обсуждения, как заявили многие выступавшие реаниматологи, они даже не задумывались о важности затронутой проблемы. Ведь в реанимационных отделениях гематологических больных меньше 10%. И реаниматологи просто не придавали значения роли интенсивной сопроводительной терапии в дальнейшей судьбе этих больных. А раз все присутствовавшие на «круглом столе» это поняли, делают шаги в нужном направлении, есть надежда, что подобное произойдет в масштабах всего российского здравоохранения.

Готовность вести диалог, поиск для каждого ЛПУ своих форм сотрудничества – таков итог встречи в Москве. Как нам сообщают участники, они надеются, что столь полезное обсуждение, первое в истории отечественного здравоохранения, будет продолжено.

Беседу вел Леонид ПЕРЕПЛЁТЧИКОВ