Вечное движение вперед

Во всяком случае, на уровне областных, краевых и республиканских больниц именно хирургической службе, по его мнению, должен быть отдан приоритет. С позиций экономки здравоохранения, на которую опирается Павел Иванович, лечить основную терапевтическую патологию (если речь не идет о декомпенсированных стадиях болезни) рациональнее в общелечебной сети. Компетенция же крупных многопрофильных стационаров - оказание специализированной и высокотехнологичной помощи, преимущественно хирургической, требующей значительных финансовых затрат и высокой квалификации специалистов. Именно такого принципа придерживаются в Иркутской областной клинической больнице, где 13 отделений хирургического профиля.

От высоких технологий...

- Два года назад были проведены реконструкция и полное техническое переоснащение операционного блока, усилена реанимационная служба, что дал о больнице возможность оказывать на современном уровне весь спектр хирургической помощи, в том числе с использованием высоких медицинских технологий. Администрацией Иркутской области введена система приоритетного финансирования дорогостоящих видов медицинской помощи из средств бюджета. Это позволило существенно расширить список медицинских услуг, которые раньше иркутяне могли получить только в столичных клиниках, а теперь получают в областной больнице, - говорит кандидат медицинских наук Павел Сандаков.

Одно из направлений использования высоких технологий - кардиохирургия. При всей их высокой стоимости рентгенохирургические методы диагностики и лечения ишемической болезни сердца используются здесь как основные. Ежегодно проводится до 1000 коронарографий, и при необходимости больному сразу ставят стент либо выполняют операцию аортокоронарного шунтирования. В 2007 г. в Иркутской областной клинической больнице появится еще одно отделение - кардиохирургии новорожденных. Единичные операции детям с врожденными пороками сердца в раннем послеродовом периоде выполнялись и прежде, однако поставить этот вид помощи на поток мешало отсутствие профильной детской палаты реанимации. Теперь кардиохирурги рассчитывают выполнять при ВПС у новорожденных порядка 30 операций в год.

Второй значимый раздел - нейрохирургия. На сегодняшний день в Иркутской ОКБ самостоятельно и эффективно оказывают помощь больным при опухолях центральной и периферической нервной системы. Внедрена методика транспедикулярной фиксации позвоночного столба при посттравматических и дегенеративных процессах. Данная технология предполагает использование дорогостоящих расходных материалов, тем не менее, учитывая, что эта операция чаще бывает необходима людям молодого возраста, больница идет на эти траты. Частично расходы по приобретению металлоконструкций берут на себя предприятия, работники которых нуждаются в такой операции, либо страховые компании и бюджет. По словам нейрохирургов Иркутской ОКБ, все затраты полностью окупаются: если не восстановить каркасность позвоночника, пациент с повреждением позвоночника и спинного мозга может остаться инвалидом, а если выполнить операцию, он полностью реабилитируется и возвращается к труду. Возможно применение данного метода также в лечении онкологических больных при одиночных метастазах в спинной мозг.

Гордость учреждения - нейронавигационный модуль. Во время операции изображение головного мозга больного передается из архива мультиспирального компьютерного томографа на дисплей, установленный в операционной, а все манипуляции врача в раневом поле транслируются на большой плазменный монитор. Навигатор определяет и место разреза, и глубину расположения опухоли, по сути, этот комплекс управляет действиями нейрохирурга, позволяя избежать ошибок, каждая из которых может оказаться фатальной. По словам нейрохирурга Эдуарда Середы, проблема всегда заключалась в том, что недоступными для хирургии были как очень крупные опухоли, так и опухоли размером до 1 см. Вслепую ориентироваться в головном мозгу на глубине более 5 см практически невозможно.

- Теперь мы можем найти и удалить новообразование любого размера и на любой глубине, выбрав наиболее оптимальную траекторию для доступа и не повредив жизненно значимые зоны в мозгу, - объясняет специалист. - У пациентки, которая сейчас на операционном столе, была диагностирована опухоль гигантских размеров правой половины заднечерепной ямки. Прежде таких больных не брались оперировать в принципе. Благодаря нейронавигатору мы, совершенно спокойно ориентируясь в ране, не боясь повредить основную артерию и черепно-мозговые нервы, смогли достаточно быстро, всего за 4 часа, удалить опухоль. Если бы работал и традиционно, «на ощупь», операция длилась бы часов 8-10. Значительно расширился спектр болезней, при которых мы теперь можем оказывать нейрохирургическую помощь, а показатели послеоперационных осложнений и летальности снизились.

По словам заместителя главного врача, при дополнительном финансировании больница может увеличить объем высокотехнологичных видов хирургической помощи еще на 30%.

...к «драматической» медицине

Развивая как перспективное направление высокотехнологичную хирургию, в Иркутской ОКБ не оставляют без внимания и традиционные подходы к лечению хирургических заболеваний. В 1994 г. на ее базе был организован гнойно-септический центр, в состав которого вошли клиника Научно-исследовательского института хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН и отделение гнойной хирургии областной больницы. Такое объединение науки и практики, свежей научной мысли и огромной квалификации хирургов, по мнению Павла Сандакова, обеспечивает высокие качественные результаты лечения больных. Эффективности оказания помощи способствует и организация работы, когда на одного врача приходится всего 4-5 больных.

Традиционно в центре гнойной хирургии разрабатывались пять основных направлений, актуальных для данной области медицины: бактериальные деструкции легких, а именно гангрена и эмпиема легкого; перитониты; несформированные кишечные свищи; панкреонекрозы. Новое направление в работе центра - лечение диабетической стопы. Некоторые проблемы со временем стали менее актуальны, например несформированные свищи, осложненные перитонитами.
 
Как пояснил руководитель хирургической службы, «в больнице отработана и привита идеология правильного оперирования», ведь не секрет, что причиной кишечного свища в большинстве случаев являются погрешности в оперативной технике.

Сейчас на первый план выходят легочная патология и панкреонекрозы. Причем в диагностике и лечении панкреонекрозов здесь также используются высокотехнологичные методы: мультиспиральная компьютерная томография - изучение распространенности процесса, и ангиография - введение в чревный ствол катетера и селективное подведение лекарств к поджелудочной железе. Результаты, по словам самих врачей, неплохие, учитывая изначальную тяжесть данного заболевания. Что касается собственно хирургического вмешательства при некрозе поджелудочной железы, в Иркутской ОКБ практикуют радикальный подход - чревосечение и удаление пораженной железы с парапанкреальной клетчаткой в сочетании с адекватным дренированием и лаважом гнойных полостей. Применение данного подхода позволило снизить летальность при центральном типе панкреонекроза до 17%, это является большим достижением, учитывая, что среднероссийский показатель летальности достигает 70-80%.

Павел Сандаков называет гнойно-септическую хирургию «драматической медициной» в связи с особыми трудностями выхаживания больных и непредсказуемостью исхода болезни. По его мнению, чтобы стать профессионалом, каждому хирургу и реаниматологу полезно пройти через это отделение.

Когда риск оправдан

Не бежать от трудностей, не бояться рисковать - эти слова можно считать девизом иркутских хирургов. Ежегодно в Иркутской области выявляется порядка 8600 пациентов со злокачественными новообразованиями, более половины из них - в далеко зашедших стадиях, с уже развившимися опасными для жизни осложнениями. Это как раз тот случай, когда второго шанса у пациента может просто не быть, и качественная хирургия полностью предопределяет дальнейшее течение заболевания и прогноз жизни пациента.

Тем не менее онкология - это не только хирургия, но еще и химио- и лучевая терапия. Понимая это, в регионе пришли к такому решению: если больной с онкопатологией изначально поступает в областную больницу или опухолевый процесс случайно обнаруживается у пациента, находящегося на лечении в ОКБ, его полностью обследуют на этой базе, затем проводится совместный консилиум с врачами Иркутского областного онкодиспансера, определяется тактика лечения. В результате больница сохранила у себя столь значимый раздел хирургии. В штат были введены ставки онкологов, хирурги прошли дополнительную специализацию по онкохирургии. В итоге, как считают здесь, выигрывает и больница, и пациент. Онкологических больных так много, что им стоит большого труда пройти весь необходимый комплекс диагностики - а это 25-30 исследований - в общелечебной сети. В условиях ОКБ быстро провести такое обследование не составляет труда.

- Еще одно преимущество для больного, когда он проходит лечение в условиях многопрофильного учреждения, в том, что бывают неожиданные ситуации, где силами одной бригады хирургов не справиться, - рассказывает заместитель главного врача по хирургии. -Кпримеру, наднях мы оперировали пациента, у которого рак легкого и солитарный метастаз в головной мозг. По понятиям традиционной онкологии это инкурабельный больной. Но кто может взять на себя право отказать ему в последнем шансе? Мы работали в операционной одновременно с коллегами-нейрохирургами на грудной клетке и головном мозгу. Как правило, онкологические пациенты погибают не от самого рака, а от осложнения болезни, как то: кровотечения, нагноения, распад опухоли. Устранение этих осложнений и предполагала данная операция. Мы попытались, и у нас получилось. Шансов на жизнь у этого человека теперь больше, чем без операции.

О науке - с уважением

Толчком к дальнейшему развитию хирургической службы в Иркутской областной клинической больнице, где всегда работали профессора-хирурги с мировыми именами, послужило то, что в 1972 г. клинику госпитальной хирургии возглавил Всеволод Иванович Астафьев. За время руководства профессора Астафьева были открыты отделения торакальной хирургии, кардиохирургии, гнойно-септической хирургии, колопроктологии, пластической и микрохирургии. На базе областной больницы создан академический Институт хирургии. По-прежнему во многом определяет развитие этой службы госпитальная хирургическая клиника Иркутского государственного медицинского университета.

Вообще, сегодня в Иркутской ОКБ расположено 16 кафедр Иркутского медуниверситета и Института усовершенствования врачей. По мнению руководства больницы, это дает лечебному учреждению большие преимущества. Сотрудничество кафедралов и клиницистов формирует исследовательские группы, появляются темы для научных разработок, а результатом их становятся новые подходы в диагностике и лечении, которые затем внедряются в практику. Ученую степень кандидатов и докторов наук имеют 15% врачей ОКБ. Для больницы это не самоцель, а возможность повысить качество медицинской помощи.

Материалы подготовила Елена БУШ,
спец. корр. «МГ».