Всегда ли оправдан риск?

Необходимость коррекции анемического синдрома нередко заставляет клинициста прибегать к использованию эритроцитарных компонентов донорской крови. В настоящее время получила широкое развитие концепция индивидуального подхода к определению показаний для трансфузии эритроцитарных сред, учитывающая комплекс клинических данных. Трансфузия должна выполняться как часть общего процесса лечения больного. В настоящее время специалисты трансфузионной медицины имеют все необходимое для того, чтобы «правильная кровь была перелита правильному пациенту в правильном месте и нужное время».

По нашему мнению, наиболее неблагоприятным и опасным моментом для трансфузии донорских эритроцитов является непосредственно период выполнения хирургической операции.

Во-первых, в этот момент больной находится в состоянии общей анестезии, что делает невозможным проведение стандартной биологической пробы и маскирует клинические проявления возможной несовместимости донора и реципиента. Вот что требует приказ Минздрава России № 363 от 25.11.02 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови»: «При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза». Появление у больного такой симптоматики, как гипотония, тахикардия, изменение цвета мочи, может свидетельствовать о развившемся гемотрансфузионном шоке, то есть об уже наступившем серьезном осложнении гемотрансфузионной терапии. С другой стороны, гипотония и такихардия во время хирургической операции могут быть никак не связаны с трансфузией эритроцитарной среды, что делает актуальной проблему дифференциального диагноза и, согласно требованиям данного приказа, «в таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений». Проведение исследования на внутрисосудистый гемолиз связано с техническими сложностями (необходим доступ для забора крови больного), требует дополнительного оборудования (центрифуга) и занимает достаточно длительный период времени.

Таким образом, обеспечение должной безопасности гемотрансфузионной терапии у больного в состоянии наркоза сопряжено с целым рядом объективных трудностей, а пренебрежение каким-либо требованием регламента чревато неблагоприятными последствиями.

Во-вторых, перелитые донорские эритроциты способны эффективно осуществлять газотранспортную функцию обычно не ранее 24 часов от момента поступления в организм реципиента. Следует учитывать, что в целом ряде исследований выявлена зависимость между предоперационным уровнем гемоглобина, выраженностью кровопотери и летальностью. У больных с предоперационным уровнем гемоглобина 60-80 г/л при кровопотере менее 500 мл летальность отсутствует. При кровопотере более 500 мл   и уровне   гемоглобина ниже 60 г/л летальность составила 61,5%, при его уровне от 61 до 80 г/л - 33%, от 81 до 100 г/л -летальность отсутствовала.

Данное обстоятельство особенно важно учитывать при подготовке к оперативному лечению больных с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями. Эти пациенты имеют повышенный риск смерти, если подвергаются хирургическому стрессу при гемоглобине менее 100-130 г/л.

Исходя из сказанного, представляется целесообразным выполнять трансфузии эритроцитарных сред нуждающимся в них больным по возможности за 24 часа до начала хирургического вмешательства, а не сдвигать начало данной процедуры на этап хирургической операции.

В-третьих, переливаемые донорские эритроциты ухудшают состояние микроциркуляции у больного и создают предпосылки для развития ДВС-синдрома, особенно в случаях острой кровопотери.

В-четвертых, при острой кровопотере (даже массивной) непосредственную угрозу жизни больного представляют потеря объема жидкости в циркуляции, гипотония и развитие ДВС-синдрома, а не нехватка носителей кислорода.

Влияние анемии следует отличать от гиповолемии, хотя оба этих эффекта могут влиять на транспорт кислорода. Клиническая манифестация гиповолемии хорошо известна. Потеря до 15% ОЦК (кровопотеря 1-й степени) обычно сопровождается минимальными эффектами вазоконстрикции и умеренной тахикардией. Потеря 15-30% ОЦК (кровопотеря 2-й степени) приводит к тахикардии и уменьшению пульсового давления; больные без наркоза могут проявлять беспокойство и тревожность. Потеря 30-40% ОЦК (кровопотеря 3-й степени) сопровождается нарастанием симптомов гиповолемии - тахикардия, одышка, систолическая гипотензия, могут быть нарушения сознания. Кровопотеря более 40% (кровопотеря 4-й степени) представляет угрозу для жизни и сопровождается тахикардией и гипотензией, значительным уменьшением пульсового давления; сознание угнетено.

Нижний предел толерантности к острой нормоволемической анемии не определен. В ответ на анемию здоровый, взрослый человек без дефицита объема циркулирующей жидкости может увеличивать сердечный выброс очень значительно. Предполагают, что доставка кислорода является адекватной у большинства здоровых, нормоволемичных индивидуумов, если концентрация гемоглобина составляет 70 г/л и при уровне гематокрита 18-25%. Показано, что при данном уровне гематокрита и до снижения уровня гемоглобина ниже 60 г/л в сердечной мышце не накапливается молочная кислота. Сердечная недостаточность не развивается обычно до уровня гематокрита ниже 10%. Статистический анализ случаев лечения больных, отказавшихся от гемотрансфузий, указывает на то, что гемоглобин не является самостоятельным маркером осложнений до уровня 30 г/л.

Поэтому первоочередные мероприятия у больных с острой кровопотерей должны быть направлены на поддержание объема циркулирующей жидкости и артериального давления, обеспечивающих адекватную микро-циркуляцию и перфузию тканей.

В-пятых, трансфузия больному эритроцитарных сред до момента полной остановки кровотечения является абсолютно нецелесообразной, до этого момента также нецелесообразно добиваться «нормализации» уровня артериального давления, поскольку умеренная гипотония в этих условиях является защитной реакцией, уменьшающей объем кровопотери.

Современные представления о показаниях для переливания компонентов донорской крови и принципы обеспечения безопасности трансфузионной терапии позволяют, по нашему мнению, предложить следующий подход к определению срока гемотрансфузионной терапии у хирургических больных: обеспечить адекватную трансфузиологическую подготовку исходно анемизированных больных до выполнения хирургической операции; избегать трансфузии эритроцитарных компонентов донорской крови до обеспечения полного хирургического гемостаза; избегать трансфузии эритроцитарных сред до выхода больного из состояния наркоза.

Андрей КОЛОСКОВ, кандидат медицинских наук.
Городская больница № 26 C.-Петербурга.
Евгений СЕЛИВАНОВ,
директор Российского
НИИ гематологии
и трансфузиологии Росздрава,
член-корреспондент РАМН.